謝凱, 錢俊, 陸云梅

(常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科, 江蘇 常州 213000)

高齡患者由于自身特殊性對麻醉、手術(shù)耐受性較低, 大部分患者合并循環(huán)或呼吸系統(tǒng)疾病, 為手術(shù)麻醉增加一定難度, 選擇合適的麻醉方式有重要意義[1]。 在下肢、下腹等手術(shù)中椎管內(nèi)麻醉仍為首選方法, 其中硬膜外麻醉對血流動力學(xué)影響較小, 利于維持高齡患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定, 通常為其手術(shù)麻醉首選[2]。 傳統(tǒng)腰椎硬膜外麻醉多應(yīng)用盲穿法進(jìn)行穿刺, 即根據(jù)解剖定位確定穿刺間隙, 然而由于高齡患者解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變異或退化, 加上主觀感覺不準(zhǔn)確性, 容易出現(xiàn)阻滯不全、阻滯失敗等情況[3]。 近年來超聲定位引導(dǎo)技術(shù)逐漸應(yīng)用于神經(jīng)阻滯、血管穿刺等領(lǐng)域中, 通過超聲成像評估穿刺難度、選擇穿刺點(diǎn)等利于制定更加精準(zhǔn)的穿刺路徑, 從而提高麻醉一次穿刺成功率[4]。 本研究擬探討超聲下定位與評估在高齡患者腰椎硬膜外穿刺中的應(yīng)用價值, 以期為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn), 選取2019-08/2020-09期間我院收治的60例擬行腰椎硬膜外穿刺高齡患者, 以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=30)及觀察組(n=30)。 對照組： 男17例、女13例, 年齡76～82歲, 平均年齡(79.05±1.37)歲, ASA分級: Ⅱ級18例, Ⅲ級12例。 觀察組：男16例、女14例, 年齡75～83歲, 平均年齡(79.09±1.42)歲, ASA分級: Ⅱ級19例, Ⅲ級11例。 納入標(biāo)準(zhǔn): 平均年齡≥75歲; ASA分級Ⅱ～Ⅲ級; 均無凝血功能障礙; 均意識清晰、溝通能力良好; 簽訂患者知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn): 有明顯骨質(zhì)增生者; 脊柱畸形者; 既往有腰椎創(chuàng)傷史或手術(shù)史者; 對局麻藥過敏者; 穿刺部位潰爛、感染者; 有硬膜外麻醉禁忌證者; 合并嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷或疾病者; 精神疾病者。

1.2 麻醉方法

兩組入室后均常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)動脈血壓等, 快速開放靜脈通路, 面罩吸氧, 協(xié)助患者取側(cè)臥位。

對照組行傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位法, 常規(guī)消毒鋪巾, 旁正中入路, 于L3-4間隙正中垂直脊柱縱軸向下1.0～1.5 cm穿刺, 應(yīng)用1%利多卡因(上海禾豐制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20023777) 5 mL行局部浸潤麻醉, 穿刺針與脊柱縱軸垂線呈10°～15°刺入組織, 針尖碰到骨質(zhì)后適當(dāng)調(diào)整角度, 通過阻力消失法評估針尖是否成功進(jìn)入硬膜外隙, 隨后置入硬膜外導(dǎo)管。

觀察組行超聲定位法定位, 應(yīng)用便攜式超聲儀器(柯尼卡美能達(dá)), 選擇凸陣探頭, 頻率2～5 MHz。 探頭定位于脊柱短軸平面, 棘突尖端位于屏幕頂部, 通過棘突、橫突確定中線位置。 將探頭置于脊柱中線上, 垂直探頭并沿棘突做好標(biāo)記。 隨后沿脊柱旁正中線縱軸向頭端移動檢查, 可見L5椎板, 繼續(xù)移動探頭尋找L4、L3椎板, 探頭置于脊柱旁開1.0～1.5 cm處, 行縱切掃查, 最終定位于L3-4椎間隙, 并標(biāo)記位置。 最后對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃查, 評估硬膜外穿刺難度, 精準(zhǔn)定位穿刺點(diǎn), 預(yù)測穿刺深度, 對穿刺方向、路徑等進(jìn)行規(guī)劃, 完成硬膜外穿刺。 根據(jù)前期定位的脊柱中線、L3-4椎間隙、穿刺點(diǎn)等規(guī)劃大致穿刺路徑, 應(yīng)用17G硬膜外穿刺針于L3-4椎間隙穿刺, 固定穿刺針后于無阻力注射器連接, 應(yīng)用阻力消失法判斷針尖是否進(jìn)入硬膜外隙, 并置入硬膜外導(dǎo)管(圖1)。

A: 腰椎椎板長軸矢狀傾斜位掃查; B: 測量皮膚至后復(fù)合體(老年患者一般難以清晰地識別后部硬脊膜)的距離(虛線); C: 實(shí)時引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺，箭頭所指為穿刺針.

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄2組定位時間(超聲或操作者置于患者背部至定位結(jié)束)、穿刺時間(局麻開始至穿刺完成時間)、總操作時間(消毒至改為仰臥位時間); (2)記錄2組穿刺次數(shù)、進(jìn)針深度、調(diào)整穿刺針方向次數(shù); (3)記錄2組一次性穿刺成功率(一次性穿刺到硬膜外腔的比例); (4)記錄2組穿刺后72 h頭痛、腰痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、ASA分級比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者穿刺時間比較

觀察組定位時間、穿刺時間、總操作時間均較對照組短, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表2)。

表2 兩組患者穿刺時間比較

2.3 兩組患者穿刺情況比較

觀察組穿刺次數(shù)、進(jìn)針深度、調(diào)整穿刺針方向次數(shù)與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表3)。

表3 兩組患者穿刺情況比較

2.4 兩組患者一次性穿刺成功率比較

觀察組一次性穿刺成功率為96.67%(29/30), 較對照組明顯增高80.00%(24/30)(P<0.05)。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率比較

觀察組穿刺后72 h頭痛、腰痛、神經(jīng)損傷或感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%, 明顯低于對照組20.00%(P<0.05, 表4)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率比較 [n=30, n(%)]

3 討論

腰椎硬膜外麻醉為臨床常用的一種麻醉技術(shù), 具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛理想、肌肉松弛效果完善等優(yōu)勢, 麻醉平面、阻滯時間等容易調(diào)控, 廣泛用于下肢、下腹等手術(shù)中。 臨床上腰椎硬膜外麻醉多在盲探操作下行硬膜外穿刺置管, 有時無法精準(zhǔn)將導(dǎo)管置入硬膜外腔內(nèi), 影響麻醉效果[5]。 本研究所選患者均為高齡患者, 其由于棘突增生、椎間盤壓縮等因素使得椎板間隙變狹窄, 故在行觸摸定位時可能將棘突定位成棘突間隙, 從而增加穿刺難度, 增加穿刺次數(shù), 甚至導(dǎo)致穿刺失敗[6]。

近年來醫(yī)療水平不斷發(fā)展, 出現(xiàn)了較多高分辨率的超聲設(shè)備, 超聲定位引導(dǎo)技術(shù)逐漸廣泛用于微創(chuàng)外科麻醉、區(qū)域阻滯等領(lǐng)域, 為硬膜外穿刺置管提供新的思路[7]。 超聲引導(dǎo)定位用于硬膜外穿刺中具有以下優(yōu)勢: (1)在穿刺前行超聲定位引導(dǎo)技術(shù)可使麻醉醫(yī)生明確穿刺間隙, 制定最佳進(jìn)針深度及角度, 預(yù)測穿刺路徑[8]; (2)該技術(shù)可引導(dǎo)穿刺針及硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外間隙內(nèi), 并引導(dǎo)穿刺方向、角度、深度等, 避免對周邊組織造成刺傷, 還可對局麻藥擴(kuò)散情況進(jìn)行動態(tài)觀察, 確保術(shù)中麻醉效果[9]; (3)明確穿刺針角度后, 通過超聲現(xiàn)象可提供影像學(xué)證據(jù)精準(zhǔn)顯示周邊解剖機(jī)構(gòu)及穿刺針達(dá)到位置, 利于更加安全引導(dǎo)進(jìn)針, 提高穿刺成功率及安全性[10-11]。

本研究結(jié)果顯示, 觀察組定位時間、穿刺時間、總操作時間均較對照組短, 提示超聲引導(dǎo)下定位可有效縮短定位、穿刺及操作時間, 分析原因可能為超聲引導(dǎo)定位使穿刺方向、進(jìn)針深度、進(jìn)針角度等始終在中心聲束平面內(nèi), 可實(shí)現(xiàn)可視化、精準(zhǔn)化操作, 使得穿刺過程更加直觀, 從而減少定位及穿刺時間, 提高穿刺效率[12]。 觀察組穿刺次數(shù)、進(jìn)針深度、調(diào)整穿刺針方向次數(shù)、一次性穿刺成功率均與對照組有顯著差異, 分析原因可能為超聲引導(dǎo)下可清晰顯示機(jī)體肌層及筋膜層回聲影像, 還可于超聲監(jiān)視下直觀觀察到進(jìn)針情況, 便于及時調(diào)整進(jìn)針深度及角度, 從而減少穿刺次數(shù)、調(diào)整次數(shù), 調(diào)整進(jìn)針角度, 提高一次性穿刺成功率[13]。 觀察組穿刺后腰痛、頭痛等并發(fā)癥率均較對照組低, 提示超聲引導(dǎo)下定位技術(shù)可有效減少穿刺后并發(fā)癥, 提高穿刺安全性。 分析原因可能為超聲引導(dǎo)下穿刺可避開對血管神經(jīng)硬脊膜及周邊骨質(zhì)的損傷, 減少出血、神經(jīng)損傷、頭痛等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險, 從而提高麻醉安全性[14]。 此外超聲引導(dǎo)可動態(tài)顯示局部麻醉藥彌散情況, 利于精準(zhǔn)控制麻醉藥用良好, 獲取穩(wěn)定麻醉效果, 減少不良反應(yīng)[15]。

綜上所述, 超聲下定位與評估在高齡患者腰椎硬膜外穿刺中應(yīng)用價值較高, 可縮短定位及穿刺時間, 減少穿刺次數(shù), 還可減少穿刺后并發(fā)癥發(fā)生, 值得應(yīng)用。

本研究并未觀察局麻藥彌散情況, 后續(xù)可以在臨床研究中加以驗(yàn)證。