廖春麗，王 峻，崔鵬宇，馬祥萍

云南省腫瘤醫(yī)院，云南650118；云南省第二人民醫(yī)院

身體約束是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)常用的保護(hù)性護(hù)理措施，主要用來預(yù)防病人意外拔管(unplanned extubation，UE)和自我傷害，保證醫(yī)療和護(hù)理工作不受干擾順利進(jìn)行。國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所在2016年編寫的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊》中對身體約束進(jìn)行了如下定義[1]：病人在住院期間所處的各類醫(yī)療場所中，各類利用物理設(shè)備、機械設(shè)備或徒手，或采用病人難以移動的設(shè)施，來實現(xiàn)對病人自由運用身體或位移進(jìn)行限制的過程。ICU的身體約束使用率在全球范圍內(nèi)都處于一個較高的水平，據(jù)研究報道：國外ICU病人的身體約束率為23%～39%，我國的身體約束使用率為39.4%～77.2%[2-9]。目前，國內(nèi)外已經(jīng)有許多學(xué)者認(rèn)識到：不適當(dāng)或過度的身體約束并不能有效預(yù)防意外拔管，還會給病人身體和心理造成雙重創(chuàng)傷，甚至導(dǎo)致病人死亡[10-15]，由于衛(wèi)生管理部門還未出臺相關(guān)的身體約束指南和規(guī)范，我國的身體約束率依然處于一個較高的水平，身體約束的不當(dāng)使用以及濫用普遍存在。腫瘤醫(yī)院ICU病人大多是癌癥終末期病人，病情危重、疼痛抑郁明顯、譫妄發(fā)生率較高[16-18]，目前，無針對腫瘤危重病人身體約束的評估工具，大多數(shù)護(hù)士都是經(jīng)驗性評估或僅結(jié)合病人意識狀態(tài)、攜帶管道的重要程度以及躁動程度進(jìn)行簡單評估，無科學(xué)規(guī)范的身體約束評估工具，身體約束的不當(dāng)和過度使用較為普遍，因此，急需編制適用于腫瘤危重病人身體約束的評估量表。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2020年1月—2020年2月入住某腫瘤醫(yī)院ICU病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①收集資料期間入住 ICU 的病人；②年齡≥18 歲；③皮膚末梢循環(huán)正常，無水腫和破損；④本人或其家屬簽署約束使用知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病或老年癡呆；②四肢或皮膚嚴(yán)重?fù)p傷無法約束者；③本人或其家屬不同意使用任何約束。最終納入研究對象112例，其中男 62 例，女50例，年齡18～85歲。

1.2 方法

1.2.1 量表條目池的形成

本研究結(jié)合文獻(xiàn)調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式深度訪談的結(jié)果，根據(jù)護(hù)理專家意見，構(gòu)建出包含病人意識狀態(tài)、譫妄、鎮(zhèn)靜躁動程度、攻擊行為、管道數(shù)量、管道危險程度、疼痛、用藥情況、肌力、護(hù)患比、自殺自殘風(fēng)險、合作程度、年齡、性別14個條目的條目池。

1.2.2 德爾菲專家咨詢

專家選擇標(biāo)準(zhǔn)：①在腫瘤危重癥領(lǐng)域已經(jīng)有超過10年的工作經(jīng)驗；②副主任護(hù)師及以上職稱；③具有本科及以上學(xué)歷；④愿意配合本次研究，可以為本次研究提供建設(shè)性意見。本研究最終選定的咨詢專家包括副院長、護(hù)理部主任、護(hù)理部副主任、科護(hù)士長、臨床一線護(hù)理專家共26名，年齡(45.69±7.06)歲，工作年限 (25.88±7.56)年。研究小組提前與專家取得聯(lián)系，征得專家同意后以電子郵件或現(xiàn)場發(fā)放的方式發(fā)放問卷，專家函詢表由3部分組成。①致專家信，向?qū)＜医榻B此次函詢的目的和意義；②《腫瘤醫(yī)院ICU病人身體約束評估量表》專家咨詢表，包括2部分，第1部分為咨詢表填寫說明及要求，第2部分為問卷主體，共14個條目，并用Likert 5級評分法對各條目重要性進(jìn)行賦值，其中分?jǐn)?shù)越高則重要性程度越高，同時設(shè)置補充、修改、刪除欄，對各專家對于上述條目及等級劃分的修改意見進(jìn)行歸納整理；③函詢專家信息表及熟悉程度和判斷依據(jù)評估表，包括職稱、職務(wù)、學(xué)歷、所從事領(lǐng)域及工作年限、年齡、對腫瘤ICU病人身體約束的熟悉程度等。本研究條目篩選標(biāo)準(zhǔn)如下：條目重要性賦值均值>4.0分，變異系數(shù)<0.2。2輪函詢后專家意見出現(xiàn)了集中趨勢，初步確定了腫瘤醫(yī)院ICU病人身體約束評估條目，第2輪函詢加入了優(yōu)序圖法確定條目權(quán)重。經(jīng)過兩次函詢，合并刪除了4個條目，修改了6個條目，最終形成了包含10個條目的腫瘤醫(yī)院ICU病人身體約束評估量表初表。2輪專家函詢的積極系數(shù)為100%，第1輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)是0.916，第2輪為0.910。2輪函詢結(jié)果的變異系數(shù)分別是0.04～0.31、0.06～0.17，2輪函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.309和0.349。

1.2.3 優(yōu)序圖法賦分，構(gòu)建初表

課題組結(jié)合臨床實際情況和優(yōu)序圖法賦權(quán)的結(jié)果對量表進(jìn)行賦分：譫妄、鎮(zhèn)靜躁動程度、自傷自殺風(fēng)險、疼痛、配合程度，風(fēng)險賦值給予最高分5分，意識狀態(tài)給予風(fēng)險賦值4分，管道高危程度、雙上肢肌力分級，監(jiān)護(hù)情況給予賦值3分，年齡給予賦值2分，基于賦權(quán)結(jié)果的評估表詳見表1。

表1 腫瘤醫(yī)院ICU病人身體約束評估量表(初表)

1.2.4 量表約束等級的劃分

使用初表對ICU病人進(jìn)行評估，根據(jù)評估量表得到的分值和護(hù)理專家意見劃定約束等級，依據(jù)分值從低到高將約束等級劃分為無約束、使用身體約束替代措施、約束3個等級：①得分<12分，不約束。②得分12～21分，應(yīng)用約束替代措施，約束替代措施有效，不約束；約束替代措施無效，約束。③得分≥22分，根據(jù)情況選擇合理的身體約束方式。

1.2.5 量表的預(yù)測試

采用便利抽樣法，選取2019年10月—2019年11月入住云南省腫瘤醫(yī)院ICU的病人進(jìn)行預(yù)測試，先由研究者對臨床護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，再由臨床護(hù)士逐一對病人進(jìn)行評估，主要目的是檢測量表設(shè)計中是否存在一些語言措辭或界定含糊不清的表達(dá)，需要修訂或者進(jìn)一步明確界定表達(dá)。發(fā)放問卷22份，回收有效問卷22份，回收率100%，完成時間均在1～5 min內(nèi)。預(yù)測試過程中，所有臨床護(hù)士均能理解量表各個條目的表述，無含糊不清和語言措辭不準(zhǔn)確的表達(dá)，不需要重新修訂量表，最終形成包含10個一級評估條目，總分為40分的終量表。

1.2.6 正式調(diào)查

由臨床護(hù)士使用正式測試量表對云南省腫瘤醫(yī)院ICU符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行評估，問卷發(fā)放者為研究者。評估前向臨床護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，說明本研究的目的、意義及評估方法，取得護(hù)士配合，評估完畢后當(dāng)場收回。

1.2.7 統(tǒng)計學(xué)方法

將回收資料雙人核對后錄入SPSS 22.0軟件，調(diào)查對象一般資料采用百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述；信度分析采用克朗巴赫α系數(shù)和評定者間信度來評價；效度分析采用內(nèi)容效度、表面效度和預(yù)測效度[靈敏度、特異度、受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC)]評價。

2 結(jié)果

2.1 信度檢驗

2.1.1 Cronbach′s α系數(shù)

正式測試總量表Cronbach′s α 系數(shù)為 0.835，說明量表10個條目之間具有良好的內(nèi)部一致性。

2.1.2 評定者間信度

本研究的評定者間信度由研究者與另外1名護(hù)士采用隨機數(shù)表法抽取 30 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人，采用腫瘤醫(yī)院ICU病人身體約束評估量表分別評估，得到一致結(jié)果的項目數(shù)與項目總數(shù)的比值，即為該研究的評定者間信度，為 0.949。

2.2 效度檢驗

2.2.1 內(nèi)容效度檢驗

邀請5名專家評估量表各個條目與ICU病人身體約束之間的相關(guān)性，評價等級分為4個等級，由高到低分別是顯著相關(guān)(賦值4)、相關(guān)(賦值3)、略微相關(guān)(賦值2)、不相關(guān)(賦值1)，結(jié)果得：各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)在0.81～1.00，總量表水平內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.938，說明量表的內(nèi)容效度較好。

2.2.2 表面效度檢驗

選取10名云南省腫瘤醫(yī)院ICU護(hù)士對本量表進(jìn)行閱讀，并了解其對本量表的理解程度，每位護(hù)士閱讀后都表示該量表簡捷易懂，自己能理解量表中的所有內(nèi)容。

2.2.3 預(yù)測效度

靈敏度與特異度的相互關(guān)系可以通過ROC曲線表示出來，橫坐標(biāo)上的曲線為1-特異度，縱坐標(biāo)表示靈敏度，ROC曲線下面積越大，表示靈敏度與特異度越高，診斷價值越大。將112例病人評估結(jié)果和約束分值劃分結(jié)果錄入Excel軟件，應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理，得到腫瘤醫(yī)院ICU病人身體約束評估量表得分的ROC曲線下面積(AUC)為0.967。

3 討論

3.1 量表的信度與效度

檢測量表信度時，若 Cronbach′s α系數(shù)超過0.7，說明量表的信度水平比較高，本評估量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.835，說明該量表擁有較理想的內(nèi)部一致性，每一個條目都能對病人應(yīng)用身體約束的必要性進(jìn)行準(zhǔn)確測量。本評估量表評定者間信度為0.949，說明腫瘤醫(yī)院ICU病人身體約束評估量表評定者間信度較高，擁有較高的臨床使用可靠性，通過對其預(yù)測效度ROC曲線下面積的考察，該量表AUC為0.967，說明在臨床評估是否需要對病人實施身體約束方面，ICU病人身體約束評估量表具有較高的精確度和準(zhǔn)確性。

3.2 量表在腫瘤醫(yī)院ICU的應(yīng)用

該量表可作為腫瘤醫(yī)院ICU科學(xué)的測評工具，針對腫瘤醫(yī)院ICU病人和綜合醫(yī)院入住ICU的腫瘤病人當(dāng)前所處的狀態(tài)進(jìn)行評估，判斷實施身體約束的必要性。本研究形成的量表共包含 10個條目，量表總分0～40 分。當(dāng)總分<12 分時，不約束?？偡衷?12～21分時，建議首先采取約束替代措施并提高警惕，加強觀察，約束替代措施為：活動與鍛煉、滿足生理需求、心理安慰、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、盡早將導(dǎo)管拔出或隱藏、看護(hù)時采取一對一的模式、進(jìn)行定向認(rèn)知訓(xùn)練或轉(zhuǎn)移注意力、家屬參與等。約束替代措施有效，不約束；約束替代措施無效，約束?？偡帧?2分時，使用身體約束，必要時請家屬陪護(hù)。本量表的評估時間為(1.5±1.0)min，ICU 是救治重癥病人的主場所，針對ICU繁忙的工作現(xiàn)狀有著較理想的適用性，而且評估條目均是ICU臨床工作中常規(guī)評估項目，內(nèi)容理解起來沒有難度，方便醫(yī)護(hù)人員掌握，具有較強的可操作性。

3.3 構(gòu)建腫瘤醫(yī)院ICU病人身體約束評估量表的意義

腫瘤醫(yī)院ICU病人的身體約束與多方面因素有關(guān)，目前，臨床缺乏針對腫瘤醫(yī)院ICU病人身體約束的客觀評估量化工具，一般情況下由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)臨床經(jīng)驗對病人實施身體約束的必要性進(jìn)行判斷，構(gòu)建符合腫瘤醫(yī)院使用的腫瘤醫(yī)院ICU病人身體約束評估量表，既可為腫瘤醫(yī)院ICU醫(yī)護(hù)人員提供量化的身體約束客觀評估工具，又可為綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員約束腫瘤危重病人提供幫助，有利于護(hù)理人員對非計劃性拔管的高危因素和高風(fēng)險病人擁有更加全面的認(rèn)識。避免不必要的約束，在保證病人安全的同時，降低身體約束率。

4 小結(jié)

本研究在量表的編制過程中，同時兼顧量表的實用性和科學(xué)性，并經(jīng)過查閱文獻(xiàn)資料、護(hù)士半結(jié)構(gòu)式深度訪談、兩輪德爾菲專家函詢、優(yōu)序圖法確定權(quán)重、預(yù)實驗、正式調(diào)查等環(huán)節(jié)，確保量表設(shè)計的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、合理性。本研究在編制量表期間嚴(yán)格把控各個環(huán)節(jié)，所構(gòu)建的腫瘤醫(yī)院ICU病人身體約束評估量表測量內(nèi)容全面，具有良好的信度和效度，可為腫瘤醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對ICU病人進(jìn)行身體約束決策提供有效的評估工具。

本研究只是構(gòu)建了一個信效度比較好的身體約束評估量表，但該研究納入的樣本量較小，規(guī)模也較小，所以該量表評估的準(zhǔn)確性和有效性還有待于進(jìn)一步研究，建議在今后的研究中，應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的研究，進(jìn)一步對身體約束評估量表和身體約束替代措施應(yīng)用的效果進(jìn)行研究，為我國腫瘤醫(yī)院ICU病人身體約束規(guī)范、正確使用提供科學(xué)依據(jù)。