張 文，張先庚，王紅艷，李 鑫，孫 坤，劉林峰，張夏夢

1.成都中醫(yī)藥大學，四川610075；2.四川養(yǎng)老與老年健康協(xié)同創(chuàng)新中心；3.四川護理職業(yè)學院

腦卒中是全世界致殘和致死的主要原因，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點[1]，而老年人則居高發(fā)人群前列[2]。有研究顯示，老年住院病人衰弱發(fā)生率遠高于社區(qū)老年人[3]。且衰弱在腦卒中等心腦血管疾病病人中的發(fā)生率是一般人群的3倍[4]。故應高度重視老年腦卒中住院病人的衰弱評估與干預。病恥感是病人因患疾病而受到社會歧視、自身改變、他人負性評價等所形成的一種自卑、羞愧、恥辱的負性情緒體驗[5]。長期的住院治療、身心衰弱等都會給病人帶來不同程度的病恥感體驗，而這種不良情緒又極大影響了病人的疾病康復和生存質量。目前，病恥感研究主要集中在精神疾病方面[5]，較少涉及神經系統(tǒng)疾病，且針對老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感的相關研究少有報道。故本研究選取成都市某三級甲等醫(yī)院老年腦卒中住院病人為研究對象，了解其衰弱與病恥感現狀，并探討二者相關性及其影響因素，以期為開展相關臨床干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取成都市某三級甲等醫(yī)院神經內科、康復科、老年病科和全科醫(yī)學科共228例老年腦卒中住院病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[6]，且有頭顱CT或磁共振(MRI)明確診斷；③病情穩(wěn)定無反復；④無合并其他實質性器官疾病和精神病史；⑤意識清楚，認知能力較好；⑥知情同意，愿意配合者。排除標準：①存在嚴重語言、視力、聽力障礙等無法完成本次調查者；②合并認知、精神障礙或其他嚴重器質性疾病者；③不愿參與本次研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 調查方法

采用便利抽樣法對2020年7月—2020年11月成都市某三級甲等醫(yī)院神經內科、康復科、老年病科和全科醫(yī)學科228例老年腦卒中住院病人進行調查。調查人員均為醫(yī)學相關專業(yè)的碩士研究生，經過統(tǒng)一培訓合格后采取一對一、面對面的方式開展問卷調查。采用統(tǒng)一指導語先向病人解釋調查目的、填寫方法和注意事項，取得知情同意后由病人自行填寫，無法自行填寫者，由調查人員逐條陳述后協(xié)助填寫。本次研究共收集問卷235份，有效問卷228份，有效率為97%。

1.2.2 調查工具

1.2.2.1 一般資料調查表

自行設計問卷，包括年齡、性別、學歷、婚姻狀況、合并慢性病數量、病程、自理能力等。

1.2.2.2 衰弱綜合評估工具(Comprehensive Frailty Assessment Instrument，CFAI)

該量表由De Witte等[7]于2013年研發(fā)，2016年由王坤等[8]漢化。共包含23個條目，分4個維度，即身體衰弱、心理衰弱、社會衰弱、環(huán)境衰弱。衰弱總分為20～97分，≤40分為輕度衰弱，41～50分為中度衰弱，>50分為重度衰弱，且20分表示無衰弱，97分表示非常衰弱，分數越高表示衰弱程度越嚴重。漢化后的CFAI的Cronbach′s α系數為0.837，信度較好[8]。

1.2.2.3 中文版社會影響量表(Social Impact Scale，SIS)

該量表由Fife等[9]于2000年編制，2007年由Pan等[10]漢化。共包含24個條目，分4個維度，即社會排斥、經濟歧視、內在羞恥感、社會隔離。前二者為感知到的恥辱和歧視，后二者為實際的恥辱和歧視。量表總分為各維度分數之和，得分越高表示恥辱感越強。該量表Cronbach′s α系數為0.85～0.90，相關系數(r)為0.28～0.66，信效度較好[10]。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 老年腦卒中住院病人一般資料

本次共納入228例老年腦卒中住院病人，年齡(76.5±7.9)歲；女137例(60.1%)，男91例(39.9%)；無配偶129例(56.6%)，有配偶99例(43.4%)；學歷初中/中專96例(42.11%)；家庭人均月收入以3 000～5 000元居多，占比62.3%；且大多數老年人都合并1種或2種慢性病(49.6%)；住院病程>2年132例(57.9%)；腦卒中后能部分自理90例(39.5%)，不能自理121例(53.1%)。

2.2 老年腦卒中住院病人衰弱現狀

老年腦卒中住院病人衰弱總分為(52.62±8.23)分。輕度衰弱21例(9.2%)，中度衰弱48例(21.1%)，重度衰弱159例(69.7%)。詳見表1。

2.3 老年腦卒中住院病人病恥感現狀(見表2)

2.4 老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感相關性分析(見表3)

2.5 老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感影響因素分析

2.5.1 老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感的單因素分析(見表4)

表4 老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感的單因素分析 單位：分

2.5.2 老年腦卒中住院病人病恥感影響因素的多因素分析

以病恥感為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量和衰弱總分作為自變量進行逐步多元線性回歸分析(α進入=0.05，α刪除=0.10)，自變量賦值見表5。結果顯示，年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入、衰弱為老年腦卒中住院病人病恥感的主要影響因素。詳見表6。

表6 老年腦卒中住院病人病恥感的多因素分析

3 討論

3.1 老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感現狀

本研究結果顯示，老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感水平相對較高，衰弱總分接近于陳長香等[11]研究結果，重度衰弱比例與Eyigor等[12]研究結果相近；病恥感總分(55.23±12.30)分，與童琪等[5，13]研究結果一致，提示老年住院腦卒中病人均存在不同程度的病恥感體驗。分析原因可能在于：老年住院病人高齡者較多，機體退行性改變相對更加嚴重，且老年人多伴有多種慢性疾病，加上疾病導致的肢體活動、語言溝通等障礙，使得社交活動隨之減少，故其身心、社會衰弱則較嚴重[14]。此外，有研究顯示，老年腦卒中衰弱病人認知障礙發(fā)生率較高，加之肢體功能障礙、缺乏社會支持等不良因素，則易使老年人產生羞愧、自卑、內疚等負性病恥感體驗[15]。故要高度重視對老年腦卒中住院病人的衰弱和病恥感評估，并及時干預，促進身心健康。

3.2 老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感呈正相關

本研究結果顯示，老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感呈正相關，且衰弱程度越高，與病恥感的相關性越強，這提示衰弱與病恥感互為危險因素。本次調查結果顯示，有92.5%的老年腦卒中住院病人存在不同程度的自理能力障礙，且49.6%的老年人合并有1種或2種慢性疾病，老年腦卒中住院病人均存在不同程度的肢體功能障礙或退化，進而直接導致其身體外形改變和社會角色退化等改變[16]，而這也是導致社會對腦卒中殘疾病人存在偏見或歧視的原因[17]，使老年人出現無用感、羞愧等負性情緒體驗，反之又加重其身心衰弱。有研究顯示，衰弱與老年心腦血管疾病密切相關，是其獨立的危險因素[18]，老年腦卒中病人本身易出現衰弱，故其出現抑郁、悲觀、死亡等負性體驗風險則較大。老年腦卒中病人衰弱程度越嚴重，其病恥感體驗則越深刻，而病恥感體驗又會導致其自我認知和心理社會適應不良，出現抑郁、低自我效能等消極情緒、低依從性等不良行為，進而加重其身心衰弱，形成惡性循環(huán)[19]。

3.3 老年腦卒中住院病人年齡越高，病恥感體驗越嚴重

本研究結果顯示，老年腦卒中住院病人年齡越高，病恥感體驗越嚴重，這與相關研究結果[20]一致。隨著年齡的增長，老年人機體功能、自我效能、社會角色等退化則越嚴重，故其身心衰弱程度也越嚴重。而腦卒中后老年人由于機體功能障礙，失去自理能力，加重其自身衰弱程度，生活質量嚴重下降，使步入人生末期的高齡老人，越加感知自己對家庭、社會的負擔，進而產生強烈的自卑、內疚、負罪感、無用感等病恥感體驗，甚至產生自殺想法[21]。

3.4 無配偶的老年腦卒中住院病人病恥感較高

婚姻狀況是老年腦卒中住院病人病恥感程度的重要影響因素，這與Korkmaz等[22]研究結果一致。原因可能在于：有無配偶屬于一種家庭支持來源，良好的家庭支持意味著病人能得到更多的關心和照護，也更能產生自我認同感和治療信心，從而當家庭支持下降時，則會使病人認為自己是家庭的累贅，從而產生自責、內疚[23]。此外，有研究顯示，大多數老年病人在遇到煩惱時更愿意向配偶傾訴，而配偶間的感情疏導、相互支持，則有助于促進其身心健康，降低身心衰弱[24]，從而減輕負面情緒體驗。

3.5 家庭收入影響老年腦卒中住院病人病恥感體驗

家庭收入相對較低的老年腦卒中住院病人，其病恥感體驗更加強烈。有研究顯示，消極悲觀的情感和對疾病的過分擔憂容易讓病人產生病恥感[25]。腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點[1]，故其治療費用、照護時間精力投入則相對較高，若家庭經濟條件較差，則容易造成老年人因疾病體驗、家庭負擔等原因產生自責、愧疚情緒，增加自身病恥感體驗，降低治療信心，進而又加重身心衰弱。

4 小結

老年腦卒中住院病人衰弱和病恥感水平相對較高；衰弱和病恥感及各維度之間呈正相關；年齡、婚姻狀況、家庭收入、衰弱為老年腦卒中住院病人病恥感的主要影響因素。因此，在開展臨床干預和護理時，要特別重視對高齡、低家庭支持、衰弱的老年腦卒中住院病人病恥感的評估和干預，給予其更多關心和照護，降低其病恥感體驗，改善心理健康，促進疾病和社會功能的恢復。但由于人力、物力等限制，本研究觀察對象僅限于某1所三級甲等醫(yī)院的老年腦卒中住院病人，未來可進一步開展大樣本、多中心調查，以期為相關研究和干預提供更多參考。