李愛文(綜述)， 曾 婷(審校)

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorders，ASD)簡稱孤獨(dú)癥，是一組以社會(huì)交往障礙、狹隘興趣、重復(fù)刻板行為及感知覺異常為主要特征的神經(jīng)發(fā)育性障礙性疾病[1]。ASD在過去被認(rèn)為是一種罕見病，20世紀(jì)60年代末至70年代初，兒童孤獨(dú)癥患病率約為1/2 500[2]，但近幾十年以來，全球ASD的發(fā)病率呈顯著快速上升趨勢(shì)，2016年美國ASD的患病率約為1.85%[3]，中國ASD的患病率約為0.7%[4]，全球ASD患病率約為1%[5]。ASD曾被認(rèn)為是不能治愈的終身性疾病，預(yù)后差，成年后不具備獨(dú)立生活、學(xué)習(xí)和工作的能力，且合并有智力和行為殘疾，給家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，成為社會(huì)負(fù)累[6]。2006年，兒童孤獨(dú)癥已被我國納入精神殘疾的范疇。且至今ASD病因未明，無針對(duì)核心癥狀的特效藥物治療，但教育訓(xùn)練治療能促進(jìn)ASD患兒社會(huì)交往能力、言語和非言語交流能力的發(fā)展，減少刻板重復(fù)行為，提高生活自理能力，減少社會(huì)不適應(yīng)行為，使部分患兒經(jīng)過訓(xùn)練能在成年后具有獨(dú)立學(xué)習(xí)、工作和生活的能力，殘疾程度降低，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[7]。本文就目前國內(nèi)外ASD主要教育干預(yù)訓(xùn)練方法綜述如下。

1 應(yīng)用行為分析(applied behavior analysis，ABA)法

ABA是傳統(tǒng)的行為主義學(xué)習(xí)理論和操作相結(jié)合的一套完整的行為訓(xùn)練技術(shù)和操作系統(tǒng)，應(yīng)用于孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)訓(xùn)練已有40多年的歷史，迄今為止仍是國內(nèi)外運(yùn)用最廣泛的ASD教育干預(yù)訓(xùn)練方法之一[8]。ABA是運(yùn)用“刺激-反應(yīng)-強(qiáng)化”的行為學(xué)習(xí)理論對(duì)行為進(jìn)行干預(yù)的技術(shù)。單元教學(xué)法(discrete trial teaching，DTT)是傳統(tǒng)ABA法的代表，是由教學(xué)者主導(dǎo)的教學(xué)方法，它是給ASD兒童設(shè)置一個(gè)結(jié)構(gòu)化的學(xué)習(xí)情境，把學(xué)習(xí)內(nèi)容分割為數(shù)個(gè)小而相對(duì)獨(dú)立的教學(xué)單元，通過“刺激-反應(yīng)-強(qiáng)化”的原則，讓ASD兒童逐個(gè)掌握教學(xué)單元，最后將學(xué)習(xí)目標(biāo)全部掌握的方法。1987年Lovaas采用DTT干預(yù)訓(xùn)練19例孤獨(dú)癥兒童2年，以智商分?jǐn)?shù)的增長和順利進(jìn)入普通小學(xué)學(xué)習(xí)作為目標(biāo)，47%的患兒達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)。Howard等[9]在社區(qū)環(huán)境用ABA法對(duì)ASD患兒進(jìn)行4個(gè)月的干預(yù)訓(xùn)練，患兒的認(rèn)知水平、溝通能力和適應(yīng)性行為均有顯著改善，3年后隨訪上述能力仍能夠得到維持。彭純清和禹正楊[10]采用ABA法對(duì)89例14.4～108個(gè)月ASD患兒進(jìn)行24～96周干預(yù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示患兒的社會(huì)交往能力得到明顯改善。DTT能幫助ASD兒童掌握行為技能，但操作不夠靈活，需要消耗大量的人力、時(shí)間，DTT還要求教學(xué)環(huán)境結(jié)構(gòu)化，導(dǎo)致ASD兒童泛化困難。研究者們?cè)谟?xùn)練過程中不斷創(chuàng)新和總結(jié)，探索更為“自然主義的、應(yīng)景的”現(xiàn)代ABA法，如關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練(pivotal responsive training，PRT)。PRT是一種以DTT為基礎(chǔ)發(fā)展起來的情景化教育模式，是現(xiàn)代ABA法的代表，是自然主義的ABA法，它是針對(duì)行為發(fā)展的關(guān)鍵領(lǐng)域，而不是針對(duì)所有的潛在目標(biāo)技能。PRT的關(guān)鍵領(lǐng)域包括動(dòng)機(jī)、社會(huì)性交往的發(fā)起、自我管理、同理心和多重線索。通過針對(duì)發(fā)育行為關(guān)鍵領(lǐng)域的干預(yù)，其他沒有被具體針對(duì)的社交、溝通和行為領(lǐng)域都會(huì)被廣泛帶動(dòng)，最大程度地提高了干預(yù)效率。Hardan等[11]運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照方法研究父母實(shí)施PRT對(duì)患兒語言的影響，發(fā)現(xiàn)患兒的語言溝通能力顯著改善。Brock等[12]報(bào)道學(xué)校工作人員采用同伴介導(dǎo)的PRT干預(yù)，可顯著增進(jìn)患兒與同齡人之間的互動(dòng)溝通，增加課間時(shí)間ASD患兒與同學(xué)的社會(huì)交往。張嘉江和黃穎[13]研究發(fā)現(xiàn)PRT能夠顯著提高ASD兒童的主動(dòng)提問能力。宋春蘭等[14]也報(bào)道PRT治療可有效改善ASD兒童的社交、軀體運(yùn)動(dòng)、語言、生活能力等。

2 結(jié)構(gòu)化教學(xué)模式

1972年，Schopler和Lord創(chuàng)立結(jié)構(gòu)化教學(xué)模式，此后迅速推廣到全世界，經(jīng)過40余年的研究應(yīng)用，結(jié)構(gòu)化教學(xué)已成為一項(xiàng)在ASD兒童治療和教育方面非常有效的綜合性教育措施。結(jié)構(gòu)化教學(xué)也稱作系統(tǒng)教學(xué)法，它是充分利用ASD孩子視覺優(yōu)勢(shì)的特點(diǎn)，借用實(shí)物、圖片、像片、數(shù)字、文字這些可視性強(qiáng)的媒介來標(biāo)示學(xué)習(xí)的內(nèi)容和步驟，有組織、有系統(tǒng)地安排學(xué)習(xí)環(huán)境、學(xué)習(xí)材料、學(xué)習(xí)程序，讓兒童在設(shè)計(jì)好的結(jié)構(gòu)中學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法，充分體現(xiàn)了以兒童為本的思想和揚(yáng)長避短的原則，適用于學(xué)校、家庭、工作等不同的環(huán)境。結(jié)構(gòu)化教學(xué)由以下5個(gè)部分組成：(1)視覺安排；(2)常規(guī)；(3)環(huán)境安排；(4)時(shí)間程序表；(5)個(gè)人工作系統(tǒng)。結(jié)構(gòu)化教學(xué)是一種可以為ASD患者提供終身服務(wù)的干預(yù)模式，強(qiáng)調(diào)根據(jù)每個(gè)ASD患者獨(dú)特的技能和興趣設(shè)定個(gè)性化的發(fā)展目標(biāo)和干預(yù)計(jì)劃，發(fā)展兒童的交際能力，幫助其獨(dú)立生活與工作。結(jié)構(gòu)化教學(xué)引入我國后已在臨床廣泛應(yīng)用，效果良好。張勤良等[15]研究認(rèn)為結(jié)構(gòu)化教學(xué)干預(yù)在提升患兒的情感表達(dá)、非語言溝通、語言溝通、個(gè)人自理、適應(yīng)行為及總體行為等方面具有促進(jìn)作用，治療時(shí)間越長，在改善語言理解和認(rèn)知方面的效果越明顯。丁丹丹[16]也報(bào)道，對(duì)ASD兒童采用結(jié)構(gòu)化教學(xué)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，患兒的語言能力、交往能力、自理能力、運(yùn)動(dòng)能力等均得到提升。

3 早期介入丹佛模式(early start Denver model,ESDM)

ESDM建立在丹佛模式(Denver model，DM)、PRT和ABA的理論基礎(chǔ)上，融合了以發(fā)展人際關(guān)系為中心和ABA的教學(xué)手段。ESDM是通過促進(jìn)認(rèn)知、社會(huì)情感及語言等領(lǐng)域的發(fā)展，從而提高社會(huì)交往能力。與其他干預(yù)方法比較，ESDM具有以下特點(diǎn)：注重兒童與照料者之間的關(guān)系；干預(yù)場(chǎng)地和內(nèi)容不受背景限制；綜合性的康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括語言、游戲、社會(huì)交往、模仿、注意力、運(yùn)動(dòng)技能及生活自理等。Fulton等[17]運(yùn)用ESDM干預(yù)38例學(xué)齡前ASD兒童12周，結(jié)果顯示ESDM可改善ASD患兒的核心癥狀，減少適應(yīng)不良行為。ESDM不僅可以在訓(xùn)練中心實(shí)施，也能在社區(qū)和家庭環(huán)境中進(jìn)行。Ryberg[18]的研究顯示在家庭應(yīng)用ESDM干預(yù)策略也能提高ASD幼兒的認(rèn)知、語言和適應(yīng)行為。Vivanti等[19]在日間服務(wù)社區(qū)環(huán)境下分別采用ESDM干預(yù)和常規(guī)干預(yù)模式對(duì)ASD患兒進(jìn)行為期12個(gè)月、每周15～25 h的訓(xùn)練治療后，兩組患兒的認(rèn)知、適應(yīng)性行為和社交技能均得到了提高。王玥和楊長江[20]采用Meta分析ESDM對(duì)ASD兒童干預(yù)的效果，結(jié)論顯示ESDM能改善ASD兒童的認(rèn)知能力、適應(yīng)行為及核心癥狀。

4 地板時(shí)光

地板時(shí)光是由美國著名的兒童精神病學(xué)家斯坦利·格林斯潘創(chuàng)立，是一種系統(tǒng)的、以發(fā)展為目標(biāo)、在家庭環(huán)境中發(fā)展人際互動(dòng)的ASD干預(yù)和治療模式，因訓(xùn)練常在地板上玩游戲而得名。地板時(shí)光是在家庭自然環(huán)境中，利用ASD兒童特異的感知覺和興趣作為導(dǎo)向，父母和孩子一起玩孩子感興趣的游戲活動(dòng)，促進(jìn)孩子的情感體驗(yàn)，提高孩子象征性的游戲能力，從而促進(jìn)其人際互動(dòng)和認(rèn)知的發(fā)展。ASD兒童的父母、其他家庭成員經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)都可以成為地板時(shí)光干預(yù)訓(xùn)練的實(shí)施者，一般一天安排20次活動(dòng)，20～30 min/次，利用兒童的基本需求或興趣，設(shè)計(jì)具體情境和游戲，激發(fā)兒童的情感體驗(yàn)和表達(dá)，通過開心的互動(dòng)循環(huán)達(dá)到治療的目標(biāo)：(1)建立親密關(guān)系；(2)形成雙向溝通能力；(3)學(xué)會(huì)玩象征性的假扮游戲；(4)發(fā)展和建立情感與觀念相關(guān)聯(lián)的邏輯思維。Liao等[21]報(bào)道由母親對(duì)ASD患兒進(jìn)行為期10周的地板時(shí)光干預(yù)，平均時(shí)長109.7 h，患兒的情緒控制能力、溝通能力和生活自理方面的能力都得到了顯著提高。我國ASD地板時(shí)光的研究報(bào)道主要是個(gè)案報(bào)道，如熊瓊萍和黃江華[22]報(bào)道1例5歲2個(gè)月的ASD患兒接受8個(gè)月的地板時(shí)光訓(xùn)練以后，在社會(huì)互動(dòng)、語言溝通、親子關(guān)系等各方面均有明顯的進(jìn)步。

5 圖片交換交流系統(tǒng)(the picture exchange communication system,PECS)

1985年Bondy和Frost提出PECS，它是針對(duì)ASD兒童言語溝通不足而發(fā)展出來的一套專門為ASD幼兒設(shè)計(jì)的語言溝通法，依據(jù)ASD幼兒的程度分階段實(shí)施訓(xùn)練。PECS借助結(jié)構(gòu)化的環(huán)境、程序和教材促進(jìn)ASD兒童主動(dòng)進(jìn)行溝通：借助強(qiáng)化物、循序漸進(jìn)的階段、圖像，幫助ASD兒童學(xué)習(xí)實(shí)用的溝通技巧。PECS分為6個(gè)訓(xùn)練階段，每一個(gè)階段都有明確的目標(biāo)。周子琦和程茜[23]報(bào)道，PECS可能積極改善孤獨(dú)癥兒童的社交功能，尤其能提高需求的表達(dá)；在語言溝通方面也有促進(jìn)作用。顧竹筠等[24]研究認(rèn)為，PECS可以改善ASD患兒的心理發(fā)育狀況，減輕患兒的孤獨(dú)癥行為。

6 人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)(relationship development intervention，RDI)

RDI是近年來由美國臨床心理學(xué)家Steven Gutstein博士針對(duì)孤獨(dú)癥兒童的核心缺陷癥狀而研發(fā)的訓(xùn)練方法。該方法是立足促進(jìn)ASD兒童人際關(guān)系和適應(yīng)能力的發(fā)展，家長“引導(dǎo)式參與”，在評(píng)估孩子目前的社交發(fā)展水平后，系統(tǒng)地循序漸進(jìn)地引導(dǎo)ASD兒童產(chǎn)生應(yīng)用社交技能的動(dòng)機(jī)，并逐漸引導(dǎo)孩子在多種場(chǎng)景中運(yùn)用已學(xué)會(huì)的社交技能，最終達(dá)到能與他人分享經(jīng)驗(yàn)、享受社交樂趣和建立友誼關(guān)系的能力。訓(xùn)練需評(píng)估ASD兒童的人際關(guān)系發(fā)展水平，依據(jù)評(píng)估結(jié)果，參照正常兒童人際關(guān)系發(fā)展規(guī)律，進(jìn)行目光接觸-社會(huì)參照-互動(dòng)-情感調(diào)控-經(jīng)驗(yàn)分享-享受社交樂趣和建立親情友情等發(fā)展人際關(guān)系的訓(xùn)練。研究[25]認(rèn)為RDI訓(xùn)練法不僅能促進(jìn)兒童身體的成長，還有利于兒童的智力發(fā)展，通過游戲?qū)W會(huì)如何與他人交往、分享，并在家長的指導(dǎo)下掌握一些人際交往技巧。RDI已引入我國并在部分地區(qū)應(yīng)用，被認(rèn)為是治療ASD兒童的有效方法[26-27]。

7 社交故事法

社交故事法是一種以認(rèn)知取向?yàn)橹鞯母深A(yù)策略，是1991年由美國人Carol Gray提出的。它是由父母或教師根據(jù)ASD兒童的學(xué)習(xí)能力，將孩子覺得困難的社交情境編寫成故事，標(biāo)注特定情境中的社會(huì)線索和環(huán)境要求的適當(dāng)反應(yīng)、暗示，引導(dǎo)他們產(chǎn)生與社交情境相符的行為、技巧和語言，幫助他們?cè)谧匀磺榫持凶龀稣_反應(yīng)，然后適應(yīng)生活。社交故事法目前在國內(nèi)外已得到重視和廣泛運(yùn)用。龍艷林和連福鑫[28]報(bào)道，社交故事法能夠減少ASD兒童重復(fù)刻板行為的發(fā)生，提高社交能力和人際溝通能力。Chen等[29]通過一項(xiàng)社交故事法的系統(tǒng)回顧和Meta分析得出結(jié)論：社交故事法是一項(xiàng)有利于兒童和青少年ASD的適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

8 結(jié)語

上述是目前臨床上常用的ASD兒童教育干預(yù)訓(xùn)練方法，不少研究報(bào)道這些干預(yù)方法在改善ASD癥狀方面均有一定的療效，但尚無證據(jù)表明哪一種方法療效更顯著。未來ASD教育干預(yù)方法發(fā)展的趨勢(shì)：(1)越來越重視教學(xué)環(huán)境的自然化，課程設(shè)計(jì)的應(yīng)景化；(2)越來越重視提高社交技能的訓(xùn)練；(3)越來越強(qiáng)調(diào)父母及家庭成員參與訓(xùn)練；(4)教育干預(yù)方法之間互補(bǔ)有無和融合的趨勢(shì)。以上介紹的教育訓(xùn)練方法均由歐美國家創(chuàng)立，引入我國后，部分方法得到了廣泛應(yīng)用，取得了一些成果，但由于文化差異和知識(shí)產(chǎn)權(quán)等因素，有些課程在我國的推廣存在不少問題，所以我國學(xué)者也在積極探索適合我國國情的教育訓(xùn)練模式，如鄒小兵[30]提出以ABA作為訓(xùn)練的基本方法，以結(jié)構(gòu)化教育作為干預(yù)基本框架，以人際關(guān)系發(fā)展作為干預(yù)的基本內(nèi)容的行為-結(jié)構(gòu)化-關(guān)系干預(yù)模式。經(jīng)臨床驗(yàn)證，認(rèn)為能夠有效改善短期住院ASD兒童的預(yù)后，可推廣用于ASD兒童的康復(fù)訓(xùn)練[31]。而ASD病因未明，個(gè)體癥狀及家庭情況差異大，在選擇教育干預(yù)模式時(shí)，可根據(jù)患兒的發(fā)育評(píng)估水平和家庭狀況評(píng)估，制定個(gè)體化的教育訓(xùn)練方案，并遵循早期、科學(xué)、系統(tǒng)、長期、高強(qiáng)度的原則[32]，使每一個(gè)ASD患兒的預(yù)后能達(dá)到最好的效果。