王 威， 李照文， 左昌俊， 李培金， 王洪濤

在所有踝關(guān)節(jié)損傷中，踝關(guān)節(jié)扭傷最常見，約占80%[1-2]，其中77%為外側(cè)扭傷，73%的踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷是由于距腓前韌帶(anterior talofibular ligament,ATFL)斷裂或撕裂所致[3]。踝關(guān)節(jié)扭傷經(jīng)過及時、恰當?shù)闹委熆傻玫綕M意的效果，但仍有20%左右的患者會出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability,CAI)的現(xiàn)象[4]，導(dǎo)致患者行走時出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)，容易反復(fù)扭傷等，影響運動及生活質(zhì)量。目前，開放性Brostr?m-Gould技術(shù)仍然是治療CAI、修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的金標準[5]，且不犧牲肌腱，是CAI初次手術(shù)的首選術(shù)式[6-8]。由于CAI患者中有部分合并距后三角骨損傷、后踝游離體、距骨軟骨損傷、滑膜炎等問題[9]，因此，也應(yīng)重視關(guān)節(jié)內(nèi)病變。本次研究采用回顧性研究，分析2018年7月至2019年7月本院收治的30例CAI患者，探討關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合Brostr?m-Gould術(shù)治療CAI的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年7月湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院收治的30例CAI患者作為研究對象?；颊吣挲g18～55(32.7±9.6)歲，其中男23例，女7例。納入標準：(1)外傷致CAI；(2)行走或跑步時踝關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛伴關(guān)節(jié)腫脹；(3)踝部不穩(wěn)感或踝關(guān)節(jié)活動反復(fù)扭傷；(4)ATFL處壓痛，踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗和內(nèi)翻應(yīng)力試驗陽性；(5)非手術(shù)治療6個月以上癥狀無緩解(非手術(shù)治療方法主要有患側(cè)踝部制動、支具外固定、理療以及適當?shù)目祻?fù)功能鍛煉等)；(6)術(shù)前MRI顯示ATFL信號異常和連續(xù)性中斷，合并踝關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、滑膜增生。排除標準：(1)既往基礎(chǔ)疾病較多，且病情控制不佳，手術(shù)風(fēng)險較大；(2)合并踝關(guān)節(jié)畸形、距骨壞死以及關(guān)節(jié)感染性疾病，皮膚軟組織條件較差者；(3)既往有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史或外側(cè)韌帶修復(fù)手術(shù)史。本研究已獲得患者知情及同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2手術(shù)方法 采用神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，止血帶下手術(shù)。(1)關(guān)節(jié)鏡下清理：踝關(guān)節(jié)背伸，關(guān)節(jié)線水平，建立前內(nèi)入路、前外入路,貼踝關(guān)節(jié)前緣置入關(guān)節(jié)鏡(Arthrex公司，30°鏡)，術(shù)中探查關(guān)節(jié)情況，術(shù)中酌情用刨削刀、射頻消融刀頭及髓核鉗清理炎性滑膜、瘢痕粘連、骨贅，摘除游離體。探鉤探觸距骨軟骨，如軟骨破裂分離、軟骨下骨外露，用刮匙刮除不穩(wěn)定軟骨，刨削器清理，微骨折錐垂直于軟骨下骨，由損傷邊緣向中央打孔，孔間距3～5 mm，孔深5 mm。(2)改良Brostr?m-Gould術(shù)：于踝關(guān)節(jié)前外側(cè)作一長約5 cm弧形切口，由踝外前方向前下延伸至距骨頸，逐層分離皮下及關(guān)節(jié)囊，注意保護足背外側(cè)腓淺神經(jīng)、腓腸皮神經(jīng)分支，顯露并切斷ATFL，將外踝前下方皮質(zhì)清理新鮮化，置入一枚直徑2.9 mm的可吸收帶線錨釘(強生公司)，外翻足5°～8°，尾線將關(guān)節(jié)囊，伸肌下支持帶，ATFL縫合。探查張力無異常、伸肌張力未受損后，逐層縫合手術(shù)切口。U型石膏輕度外翻位固定踝關(guān)節(jié)2周，2周后改支具固定2周，拆除支具后進行物理復(fù)健、步態(tài)練習(xí)。

1.3療效評價 所有患者術(shù)前攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、內(nèi)翻應(yīng)力位片、前抽屜位片及踝關(guān)節(jié)MRI片評估踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后復(fù)查踝關(guān)節(jié)MRI了解修補的韌帶情況。評價患者術(shù)前、術(shù)后6周及術(shù)后12個月時進行前抽屜試驗、內(nèi)翻應(yīng)力試驗情況。采用距骨傾斜角、正常行走時疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分、Karlsson-Peterson踝關(guān)節(jié)功能評分、美國足踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足總評分進行療效評價。

2 結(jié)果

2.130例患者術(shù)后療效及并發(fā)癥 30例患者獲隨訪12～22(16.0±3.1)個月。手術(shù)時間60～115(79.4±13.5)min。術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)滑膜炎性增生28例，韌帶周圍瘢痕組織形成27例，均行清理。距骨軟骨損傷8例，其中單純行清理5例，清理加微骨折治療3例。骨贅22例，予切除。游離體5例，予摘除。術(shù)后線結(jié)刺激1例，術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合，無關(guān)節(jié)感染、腓淺和腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后患肢踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、不穩(wěn)等癥狀均較術(shù)前緩解。術(shù)后6周、術(shù)后12個月前抽屜試驗及內(nèi)翻應(yīng)力試驗均為陰性。2例患者術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻受限，經(jīng)積極功能康復(fù)和物理治療后好轉(zhuǎn)。末次隨訪無需翻修手術(shù)的患者。

2.230例患者手術(shù)前后距骨傾斜角、VAS評分、Karlsson-Peterson評分、AOFAS總評分比較 30例患者術(shù)后距骨傾斜角較術(shù)前減小，術(shù)后VAS疼痛評分逐漸降低，術(shù)后Karlsson-Peterson踝關(guān)節(jié)功能及AOFAS踝-后足總評分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 30例患者手術(shù)前后距骨傾斜角、VAS評分、Karlsson-Peterson評分、AOFAS總評分比較

2.3典型病例 患者，男，41歲，因“反復(fù)扭傷致右踝關(guān)節(jié)疼痛1年半”入院。術(shù)前內(nèi)翻應(yīng)力位片可見外側(cè)踝穴間隙明顯增寬(圖1?)；術(shù)前MRI軸位片可見距腓前韌帶局部高信號，連續(xù)性中斷(圖1?)，術(shù)后MRI可見距腓前韌帶連續(xù)性良好(圖1??)。

?內(nèi)翻應(yīng)力位片；?術(shù)前MRI軸位片；?術(shù)后MRI軸位片；?術(shù)后MRI冠狀位片

3 討論

3.1踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為機械性不穩(wěn)和功能性不穩(wěn),功能不穩(wěn)定取決于患者的主訴，可能伴隨臨床松弛，而機械不穩(wěn)定可以通過檢查識別[10]。目前認為，機械不穩(wěn)定可能是由于創(chuàng)傷造成的松弛，而功能不穩(wěn)定的原因包括神經(jīng)肌肉功能不全、肌無力和本體感覺損傷[11]。踝關(guān)節(jié)損傷除韌帶損傷外，容易導(dǎo)致一些患者出現(xiàn)繼發(fā)性病變，包括骨軟骨損傷、骨贅、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體和關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎，最終發(fā)展為踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[12]。

3.2目前，關(guān)于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)方式多樣，但開放性Brostr?m-Gould技術(shù)仍然是治療CAI、修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的金標準[13]。有研究對開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進行了比較，在評價的505例患者中有40例(7.92%)接受開放性手術(shù)的患者報告了感染或淺表傷口潰瘍、淺表腓神經(jīng)缺損等并發(fā)癥；相比之下，206例接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的患者中有33例(15.27%)發(fā)生并發(fā)癥[14]。從該研究結(jié)果來看，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率要高于開放性手術(shù)。另外，在開放性手術(shù)修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶時，是否需要重建腓骨韌帶也存在爭論。Heilman等[15]和Lee等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，在分離重建ATFL和聯(lián)合重建ATFL和跟腓韌帶(calcaneofibular ligament,CFL)后，患者距骨傾斜角、Karlsson-Peterson踝關(guān)節(jié)評分、AOFAS踝-后足總評分等無顯著差異。本次研究所有病例均只修復(fù)ATFL，術(shù)后患者距骨傾斜角、Karlsson-Peterson踝關(guān)節(jié)功能評分、AOFAS踝-后足總評分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。

3.3關(guān)節(jié)內(nèi)的問題及手術(shù)并發(fā)癥都不容忽視，Hua等[17]也指出關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷是預(yù)測手術(shù)效果的重要因素，存在軟骨損傷的患者術(shù)后AOFAS踝-后足評分及其改善度均明顯低于無軟骨損傷患者。本研究中，合并軟骨損傷8例，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡處理后，術(shù)后均獲得了滿意效果。術(shù)后6周及術(shù)后12個月VAS評分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)。因此，術(shù)前先進行關(guān)節(jié)鏡探查，根據(jù)探查結(jié)果針對性處理，有利于術(shù)后康復(fù)。另外，盡管既往報告表明，使用Brostr?m-Gould手術(shù)直接修復(fù)ATFL治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)獲得了令人滿意的臨床結(jié)果，但仍有6%～25%的并發(fā)癥發(fā)生率，包括踝關(guān)節(jié)疼痛、踝關(guān)節(jié)腫脹和踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定復(fù)發(fā)[18-20]。這些手術(shù)的并發(fā)癥也是需要臨床醫(yī)師在術(shù)后康復(fù)鍛煉中關(guān)注的問題。

綜上所述，本研究采用可吸收帶線錨釘修補ATFL聯(lián)合踝關(guān)節(jié)鏡治療CAI。修補韌帶的同時可以處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變。此手術(shù)方式快捷、有效，對手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求相對于全關(guān)節(jié)鏡下ATFL修補更低，能有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，獲得滿意的臨床療效。但本研究也存在一定局限性，包括樣本量偏小、隨訪時間偏短、沒有與其他手術(shù)方法進行前瞻性對比研究等，其遠期療效還有待進一步驗證。