閆愛民， 邱 旭， 彭 凱， 陳鳳華

糖尿病患者長期高血糖會引起以微血管病變?yōu)榛A的全身多系統(tǒng)損害，其中以眼部損害常見[1]。糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是眼部并發(fā)癥中嚴重且常見的并發(fā)癥，常常會導致患者不可逆的視力喪失，尤其是重度增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)往往需要手術治療。瞳孔隨著年齡增加逐漸變小，老年糖尿病患者瞳孔散大往往不理想，且對于過程復雜而且耗時較長的手術，手術刺激使術中瞳孔更小，增加醫(yī)源性視網膜裂孔等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。普拉洛芬(即0.1%普拉洛芬滴眼液)作為非甾體類抗炎藥，可以抑制術中、術后前列腺素的合成及釋放，降低炎癥反應，拮抗術中瞳孔縮小[3]。美多麗(即復方托吡卡胺眼液)可以促進瞳孔散大。本研究對需行玻璃體切割手術的PDR患者在術前聯(lián)合使用普拉洛芬及美多麗，使患者術中瞳孔維持更長時間的散大狀態(tài)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年4月至2021年5月因PDR在我院眼科行玻璃切割手術的糖尿病患者89例(126眼)，年齡31～75歲，其中男41例(59眼)，女48例(67眼)，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(63眼)和對照組(63眼)。納入標準：(1)Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者，且經藥物控制后空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L；(2)符合PDR的診斷標準[4]；(3)血壓控制在140/90 mmHg以下，糖尿病腎病患者經透析后肌酐降至400 μmol/L以下。排除標準：(1)存在影響瞳孔散大的其他原因，如葡萄膜炎虹膜粘連或萎縮，以及新生血管性青光眼等；(2)存在自主神經功能障礙的疾病，或服用相關藥品或食品；(3)嚴重心肝腎功能不全，不能耐受手術者。兩組年齡、性別、糖尿病病程及DR分期等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本臨床研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者同意并簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法

1.2.1 用藥方法 觀察組患者在玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)術后第1天開始使用0.1%普拉洛芬滴眼液(千壽制藥，國藥準字號：H20140682)，3次/d，1滴/次，連續(xù)用藥3 d，并在手術前30 min使用美多麗(復方托吡卡胺眼液：每毫升含托吡卡胺5 mg、鹽酸去氧腎上腺素5 mg；參天制藥，國藥準字號：M372851)滴眼，1滴/次，每次間隔5 min，共3次。對照組患者注射抗VEGF術后，僅在術前30 min使用美多麗散瞳，用法用量同觀察組。

1.2.2 瞳孔面積的測算方法 瞳孔散大后，分別在手術前、術中1 h、手術結束時(≥2 h)測量瞳孔正向(0°、90°)的軸線直徑A1、B1及斜向(45°、135°)的軸線直徑A2、B2(見圖1)，并計算瞳孔的面積。瞳孔軸線直徑測量使用專業(yè)眼用規(guī)(蘇州宿遷市正通醫(yī)療，型號G88402B)。將瞳孔假設為一近似橢圓形，由正向瞳孔軸線直徑A1、B1計算得面積S1=π(A1×B1)/4，由斜向瞳孔軸線直徑A2、B2計算得面積S2=π(A2×B2)/4，取兩個方向瞳孔軸線直徑計算面積的平均值為S=(S1+S2)/2=π(A1×B1+A2×B2)/8，即為瞳孔面積。

圖1 不同軸向瞳孔直徑測量示意圖

2 結果

觀察組各時點平均瞳孔面積均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術中1 h瞳孔面積與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組手術結束時(≥2 h)平均瞳孔面積均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但觀察組瞳孔面積縮小程度小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時間點平均瞳孔面積比較

3 討論

3.1我國DR的發(fā)病率呈快速增長趨勢，其中3.3%～7.4%的DR患者進展為PDR患者[5-7]。PDR患者越來越多，手術越來越復雜，如何提高手術的成功率，減少手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生變得尤為重要。鄭傳珍等[8]提出了采用27G+玻璃體切割頭聯(lián)合術前抗VEGF達到最小量化玻璃體切割手術治療嚴重PDR的理念，盡量減少術中創(chuàng)傷。莫雄鈞等[9]于PDR玻璃體切割手術前7 d予玻璃體腔注射抗VEGF，降低了手術并發(fā)癥發(fā)生率。韓蔚等[10]選擇在PDR玻璃體切割手術前3～5 d行玻璃體腔內注射抗VEGF，也獲得了比較好的效果。

3.2本研究觀察組在玻璃體切割手術前3 d眼內注射抗VEGF后開始使用0.1%普拉洛芬眼液點眼，連續(xù)使用3 d，發(fā)現(xiàn)瞳孔散瞳平均面積明顯比不使用普拉洛芬的對照組大(P<0.05)。手術中理想的散瞳效果有利于手術醫(yī)師獲得較好的操作視野，有助于手術順利完成，降低術中并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。普拉洛芬眼液為非甾體類抗炎藥。杜軍輝等[12]發(fā)現(xiàn)非甾體類抗炎藥可避免眼內手術后出現(xiàn)血房水屏障和血視網膜屏障的破壞，抑制前列腺素等炎癥介質的釋放，從而拮抗瞳孔縮小。國外也有研究證實局部使用非甾體類藥物可通過抑制環(huán)氧合酶活性來減少前列腺素釋放，有助于預防術中、術后眼痛和炎癥的發(fā)生，并維持術中瞳孔擴大[13-15]。Cankurtara等[16]和楊亞波等[17]研究認為瞳孔功能異常是自主神經病變的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為糖尿病患者瞳孔直徑較正常人小，而且對抗膽堿類藥物敏感性下降，瞳孔散大困難。兩組均在手術前30 min使用美多麗散瞳。美多麗即復方托吡卡胺滴眼液，其組成主要為每毫升含托吡卡胺5 mg、鹽酸去氧腎上腺素5 mg。托吡卡胺可阻斷瞳孔括約肌上的膽堿能受體，使去甲腎上腺素能神經支配的瞳孔開大肌作用占優(yōu)勢，達到散瞳及調節(jié)麻痹的作用；鹽酸去氧腎上腺素又可以興奮瞳孔開大肌使瞳孔擴大[18-19]。本研究結果顯示，觀察組無論是在玻璃體切割手術前，還是術中1 h及手術結束時(≥2 h)測量的平均瞳孔面積均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這充分體現(xiàn)了兩種聯(lián)合用藥在PDR玻璃體切割手術中的優(yōu)勢。本研究所使用的非甾體類抗炎藥為普拉洛芬眼液，有研究顯示雙氯芬酸鈉眼液對角膜上皮的毒性損害作用明顯高于普拉洛芬眼液，普拉洛芬眼液可促進細胞遷移，并修復傷口間隙[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，在術中1 h，觀察組和對照組的平均瞳孔面積與術前相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而到手術結束時(≥2 h以后)，隨著炎癥因子、機械刺激及藥效的減弱，兩組瞳孔均呈現(xiàn)不同程度縮小，但觀察組平均瞳孔面積縮小程度明顯小于對照組(P<0.05)，說明兩者聯(lián)合應用在PDR玻璃體切割手術中可以維持手術全程充分的瞳孔散大，保證手術順利進行。

3.3目前臨床研究多局限于非甾體抗炎藥對糖尿病患者瞳孔的影響或對糖尿病患者白內障手術中瞳孔影響，鮮有將非甾體類抗炎藥與復方托吡卡胺聯(lián)合應用于糖尿病玻璃體切割手術的研究。而本研究將兩者聯(lián)合應用于PDR玻璃體切割手術，發(fā)現(xiàn)該方案可以使糖尿病患者瞳孔在術中維持較長時間散大狀態(tài)，為臨床上復雜PDR玻璃體切割手術順利完成提供有效且安全的保障，值得在臨床上推廣。雖然本研究在術前3 d開始使用普拉洛芬眼液即獲得滿意效果，但是普拉洛芬眼液在手術前提前多長時間使用可以達到最佳抑制炎癥因子的作用還需要進一步研究。