曾媛媛， 葉 琨， 廖 鑫， 鄧梅秋， 羅曉娟

膜性腎病(membranous nephropathy,MN)是原發(fā)性腎小球疾病的常見原因，在青少年中的構(gòu)成比增長(zhǎng)尤為顯著[1]，其發(fā)生的原因多樣，根據(jù)病因可分為特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)和繼發(fā)性膜性腎病(secondary membranous nephropathy,SMN)。大部分MN患者為IMN，約20%為SMN。IMN具有病程反復(fù)、慢性遷延的特點(diǎn)。有研究[2]顯示，在發(fā)展中國(guó)家，IMN是疾病進(jìn)展至終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)的主要原因之一，給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，IMN患者血清25-羥基維生素D[25-hydroxy vitamin D,25(OH)D]水平較健康人群低，其可能與IMN患者的臨床表現(xiàn)及腎臟病理改變的嚴(yán)重程度有關(guān)，并參與了IMN的發(fā)病過程[3]。筆者在臨床中亦發(fā)現(xiàn)，IMN患者25(OH)D水平普遍偏低，使用維生素D受體激動(dòng)劑(vitamin D receptor activator,VDRA)治療后并不能有效升高患者25(OH)D水平；當(dāng)25(OH)D不足時(shí)，IMN患者的尿蛋白水平升高，而白蛋白(albumin,ALB)升高不明顯，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，腎病治療效果欠佳。目前關(guān)于維生素D在腎病中的治療主要集中在VDRA制劑方面，較少使用營(yíng)養(yǎng)性維生素D(nutritional vitamin D,NVD)進(jìn)行治療的研究報(bào)道。鑒此，本文旨在通過比較單純VDRA和VDRA聯(lián)合NVD兩種治療方案在IMN患者中的有效性和安全性，以期為臨床診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2017年9月至2019年9月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的初發(fā)IMN且伴25(OH)D<75 nmol/L患者60例。根據(jù)患者接受治療方案的意愿將其分為VDRA組(34例)和VDRA聯(lián)合NVD組(26例)。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)腎臟穿刺活檢診斷為IMN患者，年齡≥14歲；(2)腎穿前檢測(cè)血清25(OH)D水平<75 nmol/L；(3)24小時(shí)尿蛋白定量(24-hour urinary protein quantity,24h up)<4 g，估算腎小球過濾率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)≥60 ml/(min·1.73 m2)；(4)未接受激素、環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)、他克莫司(tacrolimus)、霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,MMF)或環(huán)孢素A(cyclosporin A,CsA)等免疫抑制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前1個(gè)月內(nèi)使用過維生素D或維生素D類似物等相關(guān)藥物；(2)合并自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、抗心磷脂抗體綜合征、硬皮病、多發(fā)性硬化、特發(fā)性血小板減少癥、自身免疫性腦脊髓膜炎等；(3)合并急性或慢性感染性疾病，如乙肝、丙肝、艾滋病、結(jié)核、肺炎、炎癥性腸炎(潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)、泌尿系統(tǒng)感染、寄生蟲(鉤蟲、絳蟲、肝吸蟲)感染等；(4)有惡性腫瘤病史；(5)妊娠。所有研究對(duì)象知情同意參與本研究。

1.3治療方法 (1)VDRA組口服骨化三醇膠丸(上海羅氏制藥有限公司)，0.25 μg/次，1次/d。(2)VDRA聯(lián)合NVD組在VDRA組方案基礎(chǔ)上加服維生素D2軟膠囊(大連水產(chǎn)藥業(yè)有限公司)，5 000 IU/次，1次/d。兩組均采用非特異性治療，服用纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司)，80 mg/次，1次/d。同時(shí)給予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)行戶外活動(dòng)與日照。按隨訪期間定期監(jiān)測(cè)25(OH)D水平，如監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，即25(OH)D≥75 nmol/L，則予維生素D2軟膠囊5 000 IU/次，隔天1次維持，并停用骨化三醇膠丸。

1.4隨訪 每個(gè)月門診規(guī)律復(fù)查，記錄其在服用維生素D藥物期間的不良事件，包括高鈣血癥、維生素D中毒(如煩渴、多尿、嘔吐、食欲下降、腎結(jié)石等)、感染、再次住院(因身體不適等原因，不包括常規(guī)返院復(fù)查)、跌倒、乏力等。隨訪6個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 抽取患者空腹肘靜脈血進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括血常規(guī)、尿常規(guī)、24h up、ALB、肌酐(creatinine,Cr)、eGFR、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、血鈣(calcium,Ca)及血清25(OH)D,檢驗(yàn)均由廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。其中血常規(guī)采用貝克曼庫爾特AU5800全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)；尿常規(guī)采用貝克曼庫爾特iRICELL尿液分析儀檢測(cè)；24h up采用貝克曼庫爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)；生化指標(biāo)采用貝克曼庫爾特AU680(AU5800)全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定；血清25(OH)D采用電化學(xué)發(fā)光免疫法Elecsys(Roche)儀器檢測(cè)。

1.6臨床療效判定[4](1)完全緩解：24h up<0.3 g，或尿蛋白/Cr<300 mg/g，腎功能正常，ALB>35 g/L，尿蛋白定性陰性。(2)部分緩解：24h up為0.3～3.5 g，或尿蛋白/Cr<3 500 mg/g；24h up較基線至少降低50%，且腎功能穩(wěn)定。(3)未緩解：24h up>3.5 g，且下降幅度小于基線水平的50%。(4)復(fù)發(fā)：經(jīng)治療后完全緩解的患者重新出現(xiàn)24h up>3.5 g，或尿蛋白/Cr>3 500 mg/g?？偩徑饴?(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清25(OH)D水平比較 在接受治療干預(yù)后，兩組25(OH)D水平均呈上升趨勢(shì)，且VDRA聯(lián)合NVD組較VDRA組更顯著(P<0.05)。在治療3個(gè)月、治療6個(gè)月，VDRA聯(lián)合NVD組25(OH)D水平高于VDRA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清25(OH)D水平比較

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 在治療后，VDRA聯(lián)合NVD組和VDRA組的24h up均呈下降趨勢(shì)，且VDRA聯(lián)合NVD組變化更顯著(P<0.05)。VDRA聯(lián)合NVD組ALB呈上升趨勢(shì)，TC呈下降趨勢(shì)，但VDRA組變化不大，兩組變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，VDRA聯(lián)合NVD組和VDRA組Cr、Ca呈上升趨勢(shì)，eGFR呈下降趨勢(shì)，但兩組變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組TG水平在各時(shí)間點(diǎn)變化不大(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3兩組臨床療效比較 兩組治療期間均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。在治療3個(gè)月和治療6個(gè)月，VDRA聯(lián)合NVD組的總緩解率均高于VDRA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(治療3個(gè)月：34.62% vs 5.88%；χ2=6.318，P=0.012。治療6個(gè)月：42.31% vs 14.71%；χ2=5.740，P=0.017)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較(n)

2.4兩組不良事件發(fā)生情況比較 VDRA組在治療期間出現(xiàn)乏力21例，VDRA聯(lián)合NVD組有7例，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組發(fā)生高鈣血癥、維生素D中毒、再次住院、感染和跌倒情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1IMN是腎病綜合征的常見病因，是器官特異性的自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。IMN約占廣西原發(fā)性腎小球腎炎的14.6%[2]。本研究為非隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，旨在觀察不同維生素D治療方案對(duì)IMN的有效性和安全性，結(jié)果顯示，VDRA聯(lián)合NVD組和VDRA組的24h up均呈下降趨勢(shì)，且VDRA聯(lián)合NVD組變化更顯著(P<0.05)；VDRA聯(lián)合NVD組ALB呈上升趨勢(shì)，TC呈下降趨勢(shì)，但VDRA組變化不大，兩組變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，VDRA聯(lián)合NVD組在治療3個(gè)月和6個(gè)月的總緩解率均高于同期對(duì)照組(P<0.05)。

3.2既往研究報(bào)道與本研究結(jié)果有類似之處，腎病患者合理應(yīng)用維生素D治療具有重要的臨床意義。2015年，Garsen等[5]發(fā)現(xiàn)腎病小鼠出現(xiàn)蛋白尿時(shí)足細(xì)胞中的乙酰肝素酶升高，通過1,25(OH)2D3處理后蛋白尿消失，且呈劑量依賴性，證實(shí)了補(bǔ)充維生素D具有降低尿蛋白的作用。一項(xiàng)納入了20項(xiàng)觀察研究的Meta分析提示，VDRA制劑的補(bǔ)充可以降低慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者的全因死亡率和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，ESRD患者的生存時(shí)間與VDRA制劑的類型相關(guān)[6]。Pilz等[7]的研究結(jié)果提示，CKD患者的25(OH)D水平每升高25 nmol/L，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降14%。綜合上述研究結(jié)果，筆者建議首診IMN患者應(yīng)予25(OH)D水平檢測(cè)，并綜合患者的一般情況，合理應(yīng)用NVD及VDRA制劑，改善患者的生存質(zhì)量，預(yù)防感染、血栓以及心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生，給IMN患者帶來更多的益處。

3.3本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VDRA組患者服用骨化三醇治療3個(gè)月后其25(OH)D水平并未有顯著改變，甚至有所下降。在一項(xiàng)關(guān)于透析患者的回顧性研究中亦發(fā)現(xiàn)了相似的現(xiàn)象。該研究納入了131例患者，有107例患者既往曾接受帕立骨化醇或骨化三醇治療，其25(OH)D基線水平較從未接受過VDRA治療的患者低6 ng/ml[8]。筆者推測(cè)其中的原因主要與1,25(OH)2D的自身調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)，當(dāng)服用VDRA治療后，血清中1,25(OH)2D的濃度升高，激活靶細(xì)胞內(nèi)的羥化酶，使25(OH)D及1,25(OH)2D轉(zhuǎn)變?yōu)闊o活性的代謝產(chǎn)物，從而導(dǎo)致25(OH)D水平降低[9]。

3.4既往許多臨床和基礎(chǔ)研究證實(shí)，VDRA可在多個(gè)方面延緩腎臟疾病進(jìn)展。自20世紀(jì)70年代以來，VDRA成為治療CKD并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism,SHPT)的一線用藥，可顯著提高CKD患者的生存率[10]。Hirata等[11]進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，骨化三醇類似物可以顯著抑制小鼠蛋白尿排泄，并延緩腎小球硬化的進(jìn)展，提示VDRA具有延緩腎病進(jìn)展的作用。Branisteanu等[12]發(fā)現(xiàn)1,25(OH)2D可顯著降低尿蛋白，治療效果與環(huán)孢素相當(dāng)。Gregori等[13]亦發(fā)現(xiàn)1,25(OH)2D3與霉酚酸酯聯(lián)合應(yīng)用，可以產(chǎn)生正協(xié)同作用，并減少臨床免疫抑制劑的用量，避免其發(fā)生毒副反應(yīng)。一項(xiàng)大樣本的歷史隊(duì)列研究顯示，接受VDRA治療的患者體現(xiàn)出了明顯的生存優(yōu)勢(shì)[14]。在本研究中，VDRA組24h up在治療3個(gè)月后并未明顯降低，在治療6個(gè)月后才觀察到較顯著的下降，考慮這可能與患者的25(OH)D基線水平較低有關(guān)，6個(gè)月的治療周期才體現(xiàn)出療效作用。

3.5關(guān)于VDRA與NVD的聯(lián)合使用，在非膜性腎病的其他腎臟病中已有相關(guān)報(bào)道。研究發(fā)現(xiàn)，25(OH)D的半衰期長(zhǎng)達(dá)21～30 d[15-16]，其合成需要依賴NVD的濃度，具有1-α羥化酶的組織通過自分泌和旁分泌的作用生成1,25(OH)2D，而自分泌和旁分泌主要依賴于循環(huán)中的25(OH)D濃度。此外，當(dāng)25(OH)D減少約10 nmol/L時(shí)，1,25(OH)2D將會(huì)明顯降低[17]。研究[18]發(fā)現(xiàn)，在腎臟切除的病例中補(bǔ)充NVD，可以提高血清1,25(OH)2D的水平，在血液透析患者中亦觀察到相同的現(xiàn)象，推測(cè)可能的原因是通過非腎臟組織羥基化形成的。張慧玲和謝忠建[19]亦提出NVD的補(bǔ)充不僅可以為腎臟1α羥化酶提供充足的底物，還可以促進(jìn)腎外組織在局部合成1,25(OH)2D，從而調(diào)節(jié)局部組織細(xì)胞的功能，降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Matias等[20]研究發(fā)現(xiàn)血透患者服用維生素D3治療1年后，其血清磷酸鹽水平下降，25(OH)D和1,25(OH)2D水平上升，并可減少司維拉姆和帕立骨化醇的補(bǔ)充劑量。此研究亦說明了NVD與VDRA合用的可行性，且NVD的補(bǔ)充可降低VDRA的使用劑量。

綜上所述，VDRA與NVD的聯(lián)合應(yīng)用具有臨床價(jià)值，可發(fā)揮維生素D不同形式對(duì)腎臟的保護(hù)作用，對(duì)延緩腎病的進(jìn)展具有重要的臨床意義。但本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，且未能針對(duì)IMN患者的其他終點(diǎn)事件進(jìn)行觀察，因此，研究結(jié)論仍有待更高水平的臨床研究加以驗(yàn)證。