張麗麗,陳棟,徐道明,鮑超,黃煜,朱力立,劉靜,孫耀金

(1.南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院,南京 210008;2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,南京 210029)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是以人際交往障礙、溝通交流困難、行為活動怪異和興趣愛好片面為特點的兒童發(fā)育早期的精神類疾病[1]。流行病學研究顯示其發(fā)病率呈逐步上升趨勢,我國發(fā)病率接近1%[2]。其發(fā)病因素仍不明確,臨床上多采用綜合的干預措施,包括綜合康復干預、教育引導等[3]。近年來中醫(yī)療法越來越受到關注,其中針灸因獨特的療效得到一線醫(yī)生和家長的認可。本課題組采用吳旭教授“調(diào)腸治神”針法聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓練干預ASD,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院康復醫(yī)學科和南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸康復科門診就診的ASD患者60例,采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組,每組30例。治療組脫落 2例,最終 28例患者完成全部治療,對照組脫落 3例,最終27例患者完成全部治療。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表 1。本研究獲得南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批(批件號2018NL-100-02)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參考美國精神病學會《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5)的ASD診斷標準[4]。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②年齡5～15歲;③經(jīng)監(jiān)護人同意,簽署知情同意。

1.4 排除標準

①3個月內(nèi)接受抗精神藥物治療者;②伴發(fā)心、肝、腎等功能障礙者;③有嚴重腦部疾患者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用感覺統(tǒng)合訓練。①康復計劃,評估ASD患者綜合情況并制定針對性康復方案,內(nèi)容涵蓋觸覺、前庭覺和本體覺等,每周治療3次,隔日1次,每次治療總時長為 2 h;②觸覺訓練,對觸覺比較敏感的部位如腹部、足底等,給予按摩、撫觸等治療手技,可以借助絲稠或軟毛刷等治療工具給予患者輕擦刺激,每次治療40 min;③前庭覺訓練,根據(jù)患者評估結(jié)果,選擇踏板車、晃板等設備,進行前庭器官強化刺激。對依從性較好的患者可以結(jié)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)(virtual reality,VR),使患者主動感受和調(diào)節(jié)姿勢變化,每次治療40 min;④本體感覺訓練,先從基礎性的肌肉收縮-放松、關節(jié)屈曲-伸展動作開始,讓患者逐漸體會動作過程并學會自我控制,最終可自主調(diào)節(jié)肌肉關節(jié)活動。結(jié)合手工、手指靈活性游戲等作業(yè)活動訓練,增加本體感覺,每次治療40 min。

2.2 治療組

在對照組治療基礎上給予“調(diào)腸治神”針法,取足三里、曲池、天樞、上巨虛、百會、印堂、氣海、關元。針刺操作前以碘伏常規(guī)皮膚消毒,采用0.30 mm×25 mm毫針,針刺手法宜輕柔和緩,留針30 min。百會、印堂進針時,針與頭皮呈 20°～30°夾角,用單手進針法快速刺入帽狀腱膜下,進針后不提插,小幅度捻轉(zhuǎn)針身左右旋轉(zhuǎn)2 s;足三里、曲池、天樞、上巨虛、氣海、關元垂直進針,進針后小幅度捻轉(zhuǎn)。每周治療 3次,隔日1次。

兩組均治療3個月為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

于治療前和治療3個月后、6個月后采用兒童孤獨癥評定量表(childhood autism rating scale,CARS)[5]評估自閉障礙程度,采用孤獨癥行為量表(autism behavior checklist, ABC)[6]評估行為狀態(tài),采用孤獨癥治療評估表(autism treatment evaluation checklist, ATEC)[7]評估治療效果。均由本課題組工作 10年以上且經(jīng)過同質(zhì)化培訓的康復醫(yī)師實施。

3.2 療效標準[8]

參考CARS評分和ABC評分綜合評價。

顯效:CARS評分和ABC評分均較治療前減少超過10分以上。

有效:CARS評分和ABC評分均較治療前減少在5～10分范圍。

無效:未達到上述標準。

總有效率＝[(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;多組多時間點資料比較采用重復測量球形檢驗,如拒絕球形假設,采用Greenhouse-Geisser方法進行自由度校正。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后CARS、ABC和ATEC評分比較

兩組治療前CARS評分、ABC評分和ATEC評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。3個不同時間點CARS評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(F＝362.16,P＜0.05);ABC評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(F＝614.968,P＜0.05);ATEC評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(F＝741.709,P＜0.05)。3個不同時間點CARS評分、ABC評分和 ATEC評分兩兩比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。組別與時間存在交互作用(CARS評分F＝5.464,P＝0.013;ABC評分F＝5.496,P＝0.014;ATEC評分F＝23.91,P＜0.05)。兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(CARS評分F＝4.90,P＝0.031;ABC評分F＝4.34,P＝0.042;ATEC評分F＝7.33,P＝0.009)。詳見表2。

表2 兩組治療前后CARS、ABC和ATEC評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后CARS、ABC和ATEC評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與治療3個月后比較2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 CARS評分 ABC評分 ATEC評分治療前 44.18±5.13 82.29±6.14 107.71±10.38治療組 28治療3個月后 35.14±3.191)3) 71.54±5.331)3) 81.71±8.301)3)治療6個月后 30.96±3.251)2)3) 64.04±5.241)2)3) 68.48±6.941)2)3)治療前 44.81±4.47 83.52±6.81 106.22±10.35對照組 27治療3個月后 38.85±4.591) 75.11±5.511) 91.67±8.441)治療6個月后 33.19±4.061)2) 68.30±5.381)2) 76.81±6.181)2)

3.4.2 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 85.7%,對照組為 70.4%,治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

Leo Kanner于1946年首次提出并命名孤獨癥譜系障礙[9],近年來世界各國ASD的發(fā)病率呈上升趨勢,我國的形勢也不容樂觀[10-11]。國內(nèi)外學者的最新研究表明 ASD的發(fā)生發(fā)展與胃腸道功能密切相關,腸道菌群在腦和胃腸道之間的橋梁作用日益得到重視[12-14]。

“調(diào)腸治神”針法是由國家級名老中醫(yī)吳旭教授首先提出并被后學廣泛應用于臨床[15],經(jīng)過三代學術(shù)傳承及臨床實踐,形成了小兒腦病治法獨特、療效顯著的針刺方法。他認為,ASD屬先天稟賦不足,病位在心在腦,病機為心神失養(yǎng),元神欠明,也與中焦升降無序、后天生化乏源關系密切,故主張“氣機順暢、氣血通暢,通腑調(diào)氣,以安神補髓”,循多氣多血的陽明經(jīng)取穴?！鹅`樞·本輸》:“大腸小腸,皆屬于胃,是足陽明也?！弊汴柮魑附?jīng)“循發(fā)際,至額顱”,手陽明大腸經(jīng)“其支者上頰,結(jié)于頄……絡頭”。手足陽明經(jīng)皆循頭絡腦,在疾病主治上相輔相成,對神志病、胃腸病均有較好的治療作用。《素問·六節(jié)藏象論》:“五味入口,藏于胃腸,味有所藏,以養(yǎng)五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生。”指出“腸”的氣血充足是“神”產(chǎn)生的基礎,治療從陽明出發(fā),調(diào)先天以補后天,最終達到治神的功效。

感統(tǒng)訓練是 ASD患者常用的康復治療技術(shù)之一,借助各種康復手段,刺激視、聽、觸、嗅、前庭、本體等感覺通路,在感覺信息輸入的同時對其進行整合。該訓練適應了患者的神經(jīng)發(fā)育進程,通過各類感覺輸入刺激,誘導機體做出自發(fā)性的反饋,可以增加全身功能性活動的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。外周的感覺刺激連續(xù)不斷地向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞神經(jīng)沖動,有效地強化大腦的中樞統(tǒng)合功能,最終誘發(fā)、調(diào)節(jié)和修正患者的功能性活動[16-17]。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者CARS評分、ABC評分和ATEC評分時間變量的影響結(jié)果中,3個不同時間點對各指標影響不同;3個不同時間點的兩兩比較不同;組別與時間存在交互作用;兩組CARS評分、ABC評分和ATEC評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組總有效率為85.7%,對照組為70.4%,治療組的總有效率顯著高于對照組。上述結(jié)果表明“調(diào)腸治神”針法聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓練對ASD患者的自閉程度及行為狀態(tài)有較明確的改善作用,可以提高ASD的臨床療效。其獲得較好干預療效的原因是中西醫(yī)康復手段的綜合運用,在感覺統(tǒng)合訓練的基礎上,給予“調(diào)腸治神”針法,曲池、足三里為手足陽明經(jīng)合穴,可調(diào)和氣血,安神定志;天樞為大腸之募穴,上巨虛為大腸下合穴,均為足陽明經(jīng)穴,可通調(diào)腸腑,理氣消滯;百會為諸陽之會,印堂為任督二脈之樞,為督脈穴,可達提神醒腦、寧心安神之功;氣海為氣之海洋,關元為小腸之募穴,合用可調(diào)補氣血,溫養(yǎng)益氣;諸穴合用,可發(fā)揮氣血同補、腸神同治之顯著功效。中西醫(yī)康復理念的有機結(jié)合,為ASD的臨床治療提供了新的思路,本研究與其他學者一道[8,18-20],為針刺干預ASD的有效性提供了強有力的臨床證據(jù)。

由此可見,“調(diào)腸治神”針法可顯著改善ASD患者的自閉程度及行為狀態(tài),提高臨床療效,其作用機制是否與腸道菌群有關,還需進一步研究。