王玲玲,林雪冬,全碧泉,雷葉靜,翁丹茜

(溫州市中醫(yī)院,溫州 325000)

原發(fā)性肝癌(primary hepitia cancer, PHC)是我國常見的惡性腫瘤之一,每年發(fā)病人數(shù)約40余萬,5年生存率僅在 14%左右,具有發(fā)病隱匿,病情發(fā)展快、死亡率高等特點(diǎn)[1]。多數(shù) PHC患者確診時(shí)病情已發(fā)展至中晚期,失去了最佳治療時(shí)機(jī)。疼痛作為中晚期 PHC最常見癥狀之一,給患者造成較大的痛苦,嚴(yán)重影響疾病的治療和患者生活質(zhì)量。因此,及時(shí)給予有效的止痛支持治療成為臨床治療進(jìn)展期肝癌患者的重要方法。長(zhǎng)期以來,阿片類藥物作為治療癌痛的常用藥物,但該類藥物存在多種不良反應(yīng)和疼痛緩解率不足等問題,單純使用效果欠佳。許多研究[2-3]證實(shí),腕踝針對(duì)臨床急慢性疼痛效果可靠,前期臨床觀察提示腕踝針對(duì)阿片類藥物療效不佳的腫瘤患者有一定的療效。鑒于此,本研究進(jìn)一步觀察腕踝針聯(lián)合阿片類藥物對(duì)肝癌癌痛的臨床療效,旨在為臨床有效緩解肝癌疼痛提供新思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入原發(fā)性肝癌患者共80例,均為溫州市中醫(yī)院肝病科及腫瘤科住院部2019年4月—2020年9月所收治的病例。按簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為聯(lián)合組與藥物組,每組40例。兩組性別、年齡、腫瘤分期及疼痛程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[4]中“原發(fā)性肝癌”的診斷標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、肝穿刺細(xì)胞學(xué)病理以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果確診。疼痛程度參考《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)》[5]對(duì)中重度疼痛者的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),NRS＞3分。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中“肝積”的診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證,主癥為右脅肋下痞塊,脹悶痛,攻痛,刺痛,痛處定而不移,拒按,夜間痛甚,面色晦暗,易怒,情志抑郁;次癥為神疲乏力,脘悶喛氣,時(shí)有嘔吐、腹瀉,形體消瘦,肌膚甲錯(cuò);舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);②男女不限,年齡＜70歲;③患者意識(shí)清晰,對(duì)自身疼痛有判斷能力,且能合作評(píng)價(jià)疼痛;④針刺組患者在試驗(yàn)前 48 h未用過其他鎮(zhèn)痛藥;⑤心、腎功能正常;⑥無藥物濫用史和過敏史,無暈針史;⑦以持續(xù)性疼痛為主,即疼痛主要由腫瘤本身引起且需要阿片類藥物止痛;⑧預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月;⑨對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情,自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①突發(fā)性劇烈腹部疼痛考慮肝癌結(jié)節(jié)破裂者;②對(duì)阿片類物質(zhì)過敏或呼吸功能衰竭患者;③有出血傾向者;④合并嚴(yán)重感染者;⑤患者在治療期間進(jìn)行其他中醫(yī)外治法治療者;⑥妊娠期及哺乳期患者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及被誤入的病例;②在試驗(yàn)過程中不合作或不能有效完成本試驗(yàn)者;③未按規(guī)定完成治療或資料不全等影響療效或安全性判定者;④自行退出者及研究過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)進(jìn)行臨床觀察者。

2 治療方法

2.1 藥物組

按照“三階梯”止痛法給予阿片類藥物治療,中度疼痛患者采用第二階梯用藥方案,即給予鹽酸布桂嗪(天津力生制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H12020159,規(guī)格為30 mg)口服,初始劑量為每次30 mg,每8 h服用1次,若患者疼痛無緩解,可按30%～50%增加藥物劑量,但每日劑量不可超過 180 mg;給予布洛芬(內(nèi)蒙古億利制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H15020941,規(guī)格為0.1 g)口服,初始劑量每次0.2 g,每8 h 1次,疼痛未緩解者劑量加至0.4～0.6 g,每3～6 h 1次。重度疼痛患者采用第三階梯用藥方案,即給予嗎啡(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H200113351,規(guī)格為1 mL:10 mg)皮下注射,每次10 mg,每3～6 h 1次,疼痛未明顯緩解者可將藥物劑量加至每次15 mg,每日總劑量不可＞90 mg;同時(shí)給予布洛芬口服,藥物服用方法和劑量與上述相同。

2.2 聯(lián)合組

給予腕踝針聯(lián)合阿片類藥物治療,腕踝針療法參照《實(shí)用腕踝針療法》[7]操作,根據(jù)患者原發(fā)灶部位及疼痛部位腕踝針選區(qū)原則進(jìn)行定位,兩側(cè)腕部局部皮膚采用 75%乙醇消毒后,穴點(diǎn)上部以左手固定,用三指持針柄,將0.25 mm×25 mm毫針以30°快速斜刺入皮下淺層組織,隨后輕捻針柄,使針體與腕部邊緣平行,毫針刺入深度為整針長(zhǎng)度的 2/3,無需進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)和出現(xiàn)酸麻脹痛感,針柄使用膠面敷貼固定,以無菌敷貼固定外露部分。針刺結(jié)束后以膠布固定4 h,每日1次,連續(xù)治療10 d。同時(shí)阿片類藥物治療,藥物使用方法、劑量與藥物組相同。

兩組均以10 d為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程后評(píng)估臨床效果。兩組在治療期間均進(jìn)行保肝、支持等對(duì)癥治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛強(qiáng)度

采用數(shù)字疼痛分級(jí)法(numerical rating scale,NRS)和主訴疼痛分級(jí)法(verbal rating scale, VRS)協(xié)同評(píng)定疼痛強(qiáng)度。VRS法,由醫(yī)生根據(jù)患者的主訴等情況按WHO的4級(jí)疼痛分級(jí)法。NRS法,以0～10數(shù)字疼痛分級(jí)法指導(dǎo)患者自行判斷,0表示無痛,1～3表示輕度疼痛,4～6表示中度疼痛,7～10表示重度疼痛。于治療前后進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估當(dāng)日早、中、晚評(píng)分3次,取均值。

3.1.2 血清SP物質(zhì)含量

取患者治療前后空腹肘靜脈血 4 mL,置于含肝素鈉 30 μL及抑酞酶 40 μL的試管中混勻,4 ℃靜置30 min,3000 r/min低溫(4 ℃)離心10 min,取上清置于-80 ℃的冰箱中保存待測(cè);治療1個(gè)療程后也采用上述方法收集血樣。用試劑盒通過酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中SP濃度。

3.1.3 安全性評(píng)價(jià)

記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)嗜睡、嘔吐、惡心、便秘及尿潴留等不良反應(yīng)情況。治療前后對(duì)患者行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查及血壓、心率、體質(zhì)量等一般軀體檢查,以評(píng)估治療安全性。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)兩組治療前后疼痛強(qiáng)度評(píng)分情況、組間疼痛評(píng)分下降幅度進(jìn)行比較以確定疼痛緩解療效。

完全緩解(CR):治療后完全無痛。

部分緩解(PR):疼痛較治療前明顯緩解,睡眠基本不受干擾,能正常生活。

輕度緩解(MR):疼痛較治療前減輕,但仍感疼痛明顯,睡眠受干擾。

無緩解(NR):與治療前比較無減輕。

疼痛緩解率＝[(CR＋PR)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]描述,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后疼痛強(qiáng)度評(píng)分比較

兩組治療前疼痛強(qiáng)度評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后疼痛強(qiáng)度評(píng)分明顯降低(P＜0.05),聯(lián)合組明顯低于藥物組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后疼痛強(qiáng)度評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后疼痛強(qiáng)度評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合組 40 7.32±1.26 1.45±0.391)藥物組 40 7.21±1.15 2.98±0.411)t - 0.408 17.101 P - 0.734 ＜0.001

3.4.2 兩組治療前后血清SP含量比較

兩組治療前血清SP含量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后血清 SP含量明顯降低(P＜0.05),聯(lián)合組低于藥物組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組血清SP含量比較 (±s, ng/L)

表3 兩組血清SP含量比較 (±s, ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后聯(lián)合組 40 83.60±10.25 42.28±7.161)藥物組 40 81.92±9.86 67.46±8.221)t - 0.747 14.609 P - 0.385 ＜0.001

3.4.3 兩組臨床療效比較

聯(lián)合組治療后疼痛緩解率顯著優(yōu)于藥物組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.053,P＝0.044)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.5 兩組不良反應(yīng)比較

聯(lián)合組發(fā)生嗜睡、嘔吐、惡心、便秘及尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率低于藥物組(χ2＝4.013,P＝0.045)。詳見表5。兩組治療前后經(jīng)血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、血壓、心率、體質(zhì)量等檢查,無明顯異常情況。

表5 兩組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

4 討論

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,癌性疼痛在中晚期癌癥患者中發(fā)生率約占60%～80%,其中重度疼痛者占1/3,嚴(yán)重影響患者后續(xù)治療和生活質(zhì)量[8]。因此,止痛療法在中晚期肝癌臨床治療中至關(guān)重要。目前,1986年 WHO提出了以“三階梯止痛法”控制癌癥疼痛,可有效緩解患者疼痛癥狀?！叭A梯止痛法”是阿片類藥物為主要藥物,其中針對(duì)中度疼痛患者以弱阿片藥物為主,如鹽酸布桂嗪等,重度疼痛患者以強(qiáng)阿片類藥物為主,如嗎啡等[9]。同時(shí)配合將阿片類藥物與非甾體類抗炎藥物配合治療可提升止痛效果[10]。但長(zhǎng)期應(yīng)用易發(fā)生藥物不良反應(yīng),且因肝癌患者肝功能代償功能有限,而影響到藥物的藥效。筆者近年來臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療PHC癌痛效果顯著。

中醫(yī)學(xué)中,PHC屬“肝積”“積聚”等范疇,中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,本病因病機(jī)為外邪入侵,正虛邪戀,臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢致氣滯血瘀而發(fā)病。肝主疏泄,疏泄功能失調(diào)而致氣機(jī)郁滯;肝主藏血,藏血功能障礙而致血運(yùn)行不暢,血液淤積成瘀血;氣行則血行,氣滯血瘀則經(jīng)脈臟腑瘀塞不通,不通則痛;加之腫瘤日久,正氣受損,氣血虛弱,臟腑經(jīng)絡(luò)不榮,不榮則痛。故中醫(yī)治療PHC及癌痛癥狀應(yīng)以行氣活血為主要原則[10]。腕踝針是一種重要的止痛針刺療法,通過針刺腕部和踝部穴位緩解疼痛,針刺區(qū)為十二皮部所在,腕踝針通過刺激皮部及疏通經(jīng)絡(luò),可促進(jìn)氣血運(yùn)行暢通,達(dá)到止痛效果,對(duì)各類疼痛具有良好的控制效果[11]。欒燕芬等[12]研究表明,將腕踝針聯(lián)合阿片類藥物治療肝癌癌痛能有效提升止痛效果。鑒于此,本院近年來針對(duì)PHC癌痛患者在阿片類藥物的基礎(chǔ)上采用腕踝針治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組疼痛強(qiáng)度評(píng)分明顯低于藥物組,且疼痛緩解有效率優(yōu)于藥物組。結(jié)果提示,與單純使用阿片類藥物比較,給予腕踝針聯(lián)合藥物更有利于緩解疼痛,提高臨床效果。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,血清 P物質(zhì)(SP)是傷害性初級(jí)傳入末梢釋放的一種興奮性遞質(zhì),在痛覺調(diào)制過程中,SP主要起著傳遞痛覺信息的作用,可作為疼痛的特異性指標(biāo)[13]。有研究[14]表明,腕踝針的鎮(zhèn)痛效果可促進(jìn)血漿中β-內(nèi)啡肽的釋放并抑制 SP的產(chǎn)生。本研究觀察發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組治療后血清SP含量顯著低于藥物組。結(jié)果提示給予腕踝針治療能有效降低SP含量。分析原因在于,給予腕踝針治療可啟動(dòng)內(nèi)源性痛覺調(diào)節(jié)系統(tǒng),增加腦組織內(nèi) 5-羥色胺含量,提高痛閾,可抑制體內(nèi)血漿β-內(nèi)啡肽(β-EP)的釋放與 P物質(zhì)(SP)產(chǎn)生,從而有效降低了SP含量,進(jìn)一步提高了腕踝針的鎮(zhèn)痛效果。

此外,腕踝針以皮下淺刺法,不會(huì)產(chǎn)生毒副作用,且操作簡(jiǎn)單、易行[15-16],留針期間不影響日常生活,且可以在一定程度上可減少因使用止痛藥造成的不良反應(yīng)[17-18]。本研究觀察發(fā)現(xiàn),兩組治療期間,聯(lián)合組出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率低于藥物組,而治療前后經(jīng)血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、血壓、心率、體質(zhì)量等檢查,無明顯異常情況。結(jié)果提示,腕踝針與阿片類藥物治療肝癌癌痛均不會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng),僅因服用阿片類藥物出現(xiàn)并發(fā)癥高于藥物組,可見腕踝針能減少止痛藥物造成的不良反應(yīng)。

綜上所述,采用腕踝針聯(lián)合阿片類藥物治療肝癌癌痛臨床效果顯著,可有效緩解患者疼痛,降低 SP含量,減少因藥物引起不良反應(yīng),安全性高,值得臨床應(yīng)用。