孫曉溪， 胡東旭

(1.南陽市第二人民醫(yī)院體檢中心；2.南陽市第二人民醫(yī)院心內科，河南 南陽 473000)

心肌梗死是因患者冠狀動脈出現(xiàn)閉塞，使血流阻斷，導致心肌因缺血、缺氧而發(fā)生壞死，病情發(fā)展迅速、預后差，病死率較高，嚴重威脅人類生命安全[1-2]。治療心肌梗死的主要方式為靜脈溶栓、介入治療等，一般治療效果理想[3]。本研究使用阿替普酶聯(lián)合氯吡格雷治療，有效改善了患者血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)水平，具有一定效果，報道如下。

1 對象與方法

1.2 方法 患者入院后立即吸氧，監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度等；根據(jù)患者病情使用阿司匹林抗血小板治療，常規(guī)應用尿激酶溶栓治療，β受體阻滯劑、鈣拮抗劑抗心肌缺血，硝酸酯類藥物控制高血壓或者緩解缺血性胸痛，減輕肺水腫等。

1.2.1 治療方法 對照組應用氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20120035，規(guī)格：75 mg)，首次劑量每日300 mg，頓服；而后以每日75 mg維持。連續(xù)使用14 d。觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合使用阿替普酶(德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準字S20110051，規(guī)格：50 mg)，先將總劑量的10%使用靜脈推注的方式給予用藥，在1 min內完成，剩余藥物需靜脈滴注，滴注時間超過1 h。連續(xù)使用14 d。

1.2.2 觀察指標 ①2組療效比較。參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]中的相關標準。無效：體征和癥狀均無任何變化，甚至病情加重，實施心臟常規(guī)檢查無變化。有效：在聯(lián)合用藥后，患者低血壓、心律失常、心絞痛、心悸等癥狀和體征有較大改善，使用常規(guī)心臟檢查后顯示在正常范圍。顯效：低血壓、心絞痛、心悸、心律失常等癥狀消失，常規(guī)心臟檢查在正常范圍。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②2組血脂水平比較?；颊呖崭範顟B(tài)下抽取靜脈血5 mL，檢驗三酰甘油(TG) 參考范圍：0.40～1.71 mmol·L-1、LDL-C參考范圍：<3.12 mmol·L-1、TC參考范圍：<5.2 mmol·L-1。③2組內皮功能指標比較。血管性血友病因子(vWF)檢驗范圍：60%～150%、一氧化氮(NO) 檢驗范圍：(39±11)μmol·L-1、血管內皮素-1(ET-1)檢驗范圍：1.0～3.4 ng·L-1。分別使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)(美國EN以GEN人vWF ELISA試劑盒，批號004525)、放射免疫分析法(北方生物技術研究所，批號S10950163)、酶法檢測(日本富士公司，批號VN01206)，均是空腹狀態(tài)下采集靜脈血,離心10 min后留取上清液存放在冰箱(-80 ℃)內待檢。④比較2組血清IL-6、TNF-α、CRP水平變化。患者空腹狀態(tài)下抽取靜脈血5 mL，離心分離血清后保存在冷凍箱中待檢，超敏C反應蛋白(hs-CRP)正常范圍：0.5～10.0 mg·L-1，TNF-α正常范圍：(4.3±2.8)μg·L-1，IL-6正常范圍：<7 ng·L-1，使用ELISA進行檢測，儀器為日本HITACHI，日立717全自動生化分析儀，試劑盒購自欣博盛生物科技有限公司，具體操作按照說明書進行。

2 結果

表1 2組療效比較[n=47，n(%)]

2.2 2組患者治療前后血脂水平比較 治療前2組TC、TG、LDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組TG、LDL-C均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血脂水平比較

2.3 2組患者治療前后內皮功能指標比較 治療前2組NO、vWF、ET-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組NO高于對照組，vWF、ET-1低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后內皮功能指標比較

2.4 2組患者治療前后血清IL-6、TNF-α、CRP水平比較 治療前2組IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組血清IL-6、TNF-α、CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后血清IL-6、TNF-α、CRP水平比較

3 討論

心肌梗死患者發(fā)病后，主要表現(xiàn)是胸痛，同時還伴有嘔吐、惡心、發(fā)熱等特征，較為嚴重的還會發(fā)生心力衰竭等，對患者的生命安全、生活質量均有較大的影響，所以改善預后，延長生存時間是臨床主要問題，且早期溶栓效果較好[5-6]。

臨床中雙聯(lián)抗血小板的常用方案是使用P2Y12受體抑制劑，并且效果明顯，可以有效地預防心肌梗死患者實施經(jīng)皮冠脈介入術(PCI)后出現(xiàn)的復發(fā)情況，所以成為常規(guī)使用藥物的一種[7-8]。氯吡格雷屬于二磷酸腺苷受體阻滯劑的一種，在臨床中具有抗血小板聚集的作用，被廣泛地使用在因為血小板高聚集導致的心腦動脈循環(huán)障礙性疾病的防治中[9]。主要作用機制是患者口服此藥后在胃腸道中被迅速吸收，之后在肝臟中代謝，經(jīng)細胞色素P450同工酶等相關酶系催化作用下形成硫醇衍生物等活性代謝物，這種物質可以選擇性地和血小板ADP受體以及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體進行結合，同時使GPⅡb/Ⅲa復合物的活化過程被抑制，發(fā)揮出抗血小板聚集的效果，目前氯吡格雷已經(jīng)是常用抗血小板聚集的藥物之一[10]。阿替普酶屬于基因重組溶栓性的一種藥物，主要成分是糖蛋白，主要作用是在進入靜脈后，賴氨酸殘基可以和纖維蛋白形成特異性結合，同時可以促進纖維蛋白原的降解，激活纖溶酶原[11-12]。以上兩種藥物不僅可以降低血脂，還可以減少心肌梗死患者產(chǎn)生的炎癥，改善內皮功能，減少血管外基質[13-14]。心肌梗死患者本身就有內皮功能異常和炎癥反應的發(fā)生，實施手術之后會導致局部炎癥反應發(fā)生，還會出現(xiàn)血管內皮功能障礙，使用藥物治療是必要措施[15-16]。本研究將兩種藥物聯(lián)合使用后，觀察組總有效率高于對照組，觀察組TG、LDL-C均低于對照組，說明聯(lián)合使用效果好于單獨使用。

IL-6在臨床中屬于炎癥反應的重要介質，經(jīng)過單核細胞、心肌細胞等多種細胞產(chǎn)生的，有效地促進血栓形成，加重心肌損害，血清水平可以用在評估心肌梗死患者的預后中[17-18]。THF-α屬于促炎細胞因子，主要是由巨噬細胞、單核細胞等產(chǎn)生的，會導致心肌梗死患者心肌損傷的重要炎性介質[19-20]。CRP屬于急性期反應蛋白，受IL-6調控，是一種非特異性炎癥標志物，在治療過程中有重要的作用[21]。CRP在身體中含量越高，可以更好地反映出患者病情的嚴重性，也可以作為預測患者預后的一項指標[22]。本研究結果顯示，觀察組血清IL-6、TNF-α、CRP水平低于對照組，說明阿替普酶聯(lián)合氯吡格雷治療心肌梗死效果較優(yōu)，減少炎癥反應，改善臨床癥狀，增加心肌供血量。動脈粥樣硬化產(chǎn)生后血管內皮細胞功能失調，心肌梗死患者均存在一定程度的血管內皮功能受損，導致心功能發(fā)生異常，增加室性心律失常的發(fā)生率，影響預后的效果。血管內皮可以及時反映出動脈粥樣硬化和血管受損情況。本研究結果顯示，觀察組NO高于對照組，vWF、ET-1低于對照組，表明阿替普酶聯(lián)合氯吡格雷可改善患者內皮功能，與單獨使用氯吡格雷比較，聯(lián)合使用可以增加內皮細胞中的NO數(shù)量，提高NO合酶的基因表達。