黃愛萍 黃守菊 錢淑霞

小腦梗死癥狀缺乏特異性，容易出現(xiàn)誤診或漏診。若梗死面積大，容易導(dǎo)致腦積水或者腦干受壓，其病死率非常高。所以小腦梗死的早期診斷、早期治療，對(duì)于防止各類嚴(yán)重并發(fā)癥和改善患者的預(yù)后具有重要意義。本次研究選擇61 例經(jīng)過顱腦磁共振確診的小腦梗死患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床癥狀、體征、并發(fā)癥和不同供血?jiǎng)用}受累的病因與預(yù)后情況進(jìn)行探討，旨在探討急性小腦梗死患者的顱腦磁共振信息與病因、預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年2 月至2020 年8 月嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院經(jīng)過顱腦磁共振確診的小腦梗死61 例的資料進(jìn)行分析，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和通過。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①按照中國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議所頒布的標(biāo)準(zhǔn)，被診斷為小腦梗死；②患者入院48 h 內(nèi)進(jìn)行頭部核磁共振檢查顯示為小腦部位急性缺血性病變，而且該病灶為本次缺血性腦卒中發(fā)作的責(zé)任病灶；③患者在入院24 h 內(nèi)完成癥狀與體征的收集，經(jīng)過美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分[1]，得分＜26 分。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①因故無法完成頭部核磁共振檢查；②患者具有顱內(nèi)感染、肝腎功能衰竭、腫瘤等嚴(yán)重疾病，可能對(duì)本次研究的結(jié)果構(gòu)成影響。

1.2 方法 回顧分析61 例小腦梗死患者的一般情況、臨床癥狀與體征、梗死部位分布及治療療效。

根據(jù)Amarenco′s 圖解[2]，按照小腦受累動(dòng)脈供血區(qū)對(duì)患者分組，可分為：上動(dòng)脈病變、前下動(dòng)脈病變、后下動(dòng)脈病變、兩條以上動(dòng)脈病變和動(dòng)脈伴幕上病變。根據(jù)腦卒中病因?qū)W分型即TOAST分型[3]對(duì)患者進(jìn)行分型，可分為大血管動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型。分析患者病變部位與TOAST分型關(guān)系。

使用改良型Rankin 量表對(duì)患者出院時(shí)和出院后3 個(gè)月的生活能力進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表得分在0～5 分，＜3 分的患者為有獨(dú)立日常生活能力，≥3 分的患者生活依賴其他人。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用方差分析和q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況 本次研究共納入61 例患者，其中男性41 例，占67.21%；女性20 例，占32.79%，男女比為2.05∶1。患者年齡43～71 歲，平均年齡（57.12±11.92）歲。合并癥類型：高血壓37 例，占60.66%，糖尿病14 例，占22.95%，冠心病10 例，占16.39%，房顫2 例，占3.28%，感染性心內(nèi)膜炎1 例，占1.64%，高血脂33 例，占54.10%，吸煙14 例，占22.95%，腦卒中病史8 例，占13.11%，短暫性腦缺血發(fā)作病史12 例，占19.67%。

2.2 患者的臨床癥狀與體征 全部患者均為急性起病，在首發(fā)癥狀之中，眩暈50 例，占81.97%，惡心嘔吐38 例，占62.30%，步態(tài)不穩(wěn)14 例，占22.95%，言語不清13 例，占21.31%，嗆咳12 例，占19.67%，耳鳴8 例，占13.11%，頭痛23 例，占37.70%。在體征中，共濟(jì)失調(diào)27 例，占44.26%，發(fā)聲障礙9 例，占14.75%，眼球震顫4 例，占6.56%，復(fù)視9 例，占14.75%，嗜睡昏迷5 例，占8.20%。

2.3 患者的梗死部位分布及與TOAST 分型關(guān)系61 例患者中發(fā)生單側(cè)小腦梗死的50 例，占81.97%，其中左側(cè)梗死26 例、右側(cè)梗死24 例。發(fā)生雙側(cè)小腦梗死的9 例，占14.15%，小腦蚓部梗死的2 例，占3.28%。按照動(dòng)脈供血區(qū)域分組，上動(dòng)脈病變8 例，前下動(dòng)脈病變6 例，后下動(dòng)脈病變29 例，兩條以上動(dòng)脈病變6 例，動(dòng)脈伴幕上病變12 例。61例患者中出現(xiàn)腦干受累的15 例，占24.59%，其中后下動(dòng)脈病變的患者出現(xiàn)腦干受累的數(shù)量最多，為8 例。61 例患者按照腦卒中病因?qū)W分型結(jié)果，大血管動(dòng)脈粥樣硬化型40 例，占65.57%，心源性栓塞型16 例，占26.23%，其它明確病因型2 例，占3.28%，不明原因型3 例，占4.92%?；颊卟∽儾课慌cTOAST分型關(guān)系見表1。

表1 患者病變部位與TOAST分型關(guān)系

由表1 所見，不同梗死部位的患者在大血管動(dòng)脈粥樣硬化型和心源性栓塞型的比較中，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=17.52、23.96，P均＜0.05），在大血管動(dòng)脈粥樣硬化型中，后下動(dòng)脈病變組的人數(shù)高于其他組（χ2=23.61，P＜0.05），在心源性栓塞型中，動(dòng)脈伴幕上病變組的人數(shù)高于其他組（χ2=20.21，P均＜0.05）。不同梗死部位的患者在其它明確病因型和不明原因型的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=2.96、1.58，P均＞0.05）。

2.4 全部患者在住院過程中有9 例死亡，出院3 個(gè)月內(nèi)又有11 例死亡?；颊叱鲈簳r(shí)與出院后3 個(gè)月的生活能力情況比較見表2。

表2 患者出院時(shí)與出院后3個(gè)月的生活能力評(píng)分

由表2 可見，不同病變部分患者在出院時(shí)與出院3 個(gè)月的改良型Rankin 量表評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=35.63、33.35，P均＜0.05）。其中單個(gè)動(dòng)脈受累的患者改良Rankin 量表評(píng)分均低于多個(gè)動(dòng)脈受累的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=11.42、8.24、8.11、10.97、11.33、8.85，P均＜0.05）

3 討論

目前，腦梗死已經(jīng)成為對(duì)我國(guó)人群健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅的疾病種類之一，而對(duì)于腦梗死的研究在國(guó)際范圍內(nèi)一直就是熱點(diǎn)問題。小腦梗死也屬于腦梗死的范疇，但是其發(fā)病人數(shù)較少，目前研究深度尚不足。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，急性小腦梗死的人群高發(fā)年齡組在50～80 歲之間，一般認(rèn)為平均發(fā)病年齡在60 歲左右，而且男性的發(fā)病人數(shù)明顯高于女性[4]。在本次研究結(jié)果中，全部患者的平均年齡為（57.12±11.92）歲，且男性的人數(shù)多于女性，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致[5,6]。導(dǎo)致小腦梗死發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與多數(shù)腦血管疾病的危險(xiǎn)因素比較相似，一般是以高血壓、糖尿病、各類心源性疾病、血脂增高、吸煙、腦卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)作病史為主[7,8]。罹患小腦梗死的患者在疾病早期可以表現(xiàn)為惡心、嘔吐、眩暈或者步態(tài)不穩(wěn)等，其中超過75%的患者可以出現(xiàn)眩暈的臨床表現(xiàn)，本次研究結(jié)果大體類似。這可能是病灶對(duì)前庭小腦通路構(gòu)成影響或者前庭神經(jīng)核與其傳導(dǎo)通路缺血所致，當(dāng)然也有可能是腦干自身缺血所導(dǎo)致。前庭神經(jīng)核在人體的腦干部位中，是體積最大的神經(jīng)核團(tuán)，其位置還相對(duì)比較表淺，對(duì)于缺血缺氧的敏感度非常高，容易出現(xiàn)各類相關(guān)臨床癥狀。但是以上所描述的癥狀均缺乏特異性，無法利用體征對(duì)病變部位進(jìn)行定位，因此出現(xiàn)誤診和漏診的概率較高。

一般認(rèn)為急性小腦梗死在單側(cè)出現(xiàn)病變的可能性遠(yuǎn)超過雙側(cè)均出現(xiàn)病變，甚至有研究結(jié)果報(bào)道，超過80%的小腦梗死患者均表現(xiàn)為單側(cè)小腦的病變[9]。本次研究結(jié)果中，出現(xiàn)單側(cè)小腦梗死的患者構(gòu)成比為81.97%，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)值較為接近。遺憾的是對(duì)于該種現(xiàn)象的原因尚缺乏統(tǒng)一的共識(shí)。

小腦梗死最為常見的合并癥為腦干受累，這主要與小腦供血?jiǎng)用}的走行情況有關(guān)[10]。從小腦后下動(dòng)脈的主干所分出一支，是供應(yīng)延髓外側(cè)部分的終動(dòng)脈，所以當(dāng)主干出現(xiàn)閉塞的情況下，可以發(fā)生延髓背外側(cè)的梗死。在本次研究中出現(xiàn)腦干受累的占24.59%，以后下動(dòng)脈病變的患者出現(xiàn)腦干受累的數(shù)量最多，并且該種類患者均出現(xiàn)了延髓背外側(cè)綜合征。小腦發(fā)生組織水腫之后可以向前對(duì)腦干，第四腦室形成壓迫，并且導(dǎo)致網(wǎng)狀上行系統(tǒng)受到損傷，所以出現(xiàn)腦干梗死的小腦梗死患者，其死亡率非常高，預(yù)后也比較差。本次研究中全部患者從入院到出院3 個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，共有20 例死亡，其中合并腦干梗死的患者就有15 例，死亡率非常高，可見其危重之重。

對(duì)不同動(dòng)脈供血區(qū)域病變的比較結(jié)果中顯示，小腦梗死的TOAST 病因分型與病變受累動(dòng)脈之間具有一定的關(guān)聯(lián)。大動(dòng)脈的粥樣硬化成為小腦后下動(dòng)脈病變的主要因素，而心源性栓塞是伴發(fā)有幕上受累的小腦梗死發(fā)病的主要因素，而其余的動(dòng)脈供血區(qū)梗死未見到較為明顯的相關(guān)性。

作為一種腦部受到重創(chuàng)的疾病，多數(shù)小腦梗死患者的NIHSS 評(píng)分相對(duì)較低，對(duì)于患者預(yù)后判定的意義較為有限，在本次研究中提出了使用改良型Rankin 量表評(píng)分的方法對(duì)患者的生活能力進(jìn)行判定，從評(píng)分結(jié)果可見，在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)上均為單個(gè)動(dòng)脈受累的患者得分低于多個(gè)動(dòng)脈受累的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），提示該指標(biāo)對(duì)于不僅對(duì)患者的生活能力具有一定的指示作用，而且對(duì)于不同的動(dòng)脈受損情況，也可能具有一定的區(qū)分意義，但仍需要進(jìn)行深入探索。

綜上所述，急性小腦梗死患者的顱腦磁共振圖像可以提供多種信息，在結(jié)合患者臨床癥狀，體征等進(jìn)行綜合判定的基礎(chǔ)上，可以對(duì)患者的病因與預(yù)后進(jìn)行一定程度上的推斷。然而，本次研究?jī)H針對(duì)近期我院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，尚未與患者相關(guān)功能檢查因素相結(jié)合，故存在一定的局限性，希望在今后的研究中進(jìn)一步改進(jìn)和完善。