潘路平 楊瑜 陳群生

既往研究表明經(jīng)皮穴位電刺激可以輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]，臨床上具有無創(chuàng)、避免感染等優(yōu)點(diǎn)[2]。胡小雪等[3]指出術(shù)前行經(jīng)皮穴位電刺激可以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，而涂青等[4]報(bào)道術(shù)后行經(jīng)皮穴位電刺激可以降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的劑量。為了明確經(jīng)皮穴位電刺激臨床實(shí)施時(shí)機(jī)，本次研究于手術(shù)前后行經(jīng)皮穴位電刺激對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2021 年5 月期間在紹興市中醫(yī)院全麻聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯下行單側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者120 例，其中男性57 例、女性63 例；年齡37～65 歲，平均（55.39±6.35）歲，體重40～85 kg，平均（62.80±9.26）kg。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床診療指南：骨科分冊》中肩袖損傷[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)疼痛，夜間疼痛明顯，伴肩關(guān)節(jié)活動受限；②肩關(guān)節(jié)抬舉疼痛弧試驗(yàn)陽性或肩關(guān)節(jié)撞擊陽性；③結(jié)合核磁共振或肌骨超聲顯示肩袖損傷的。所有患者術(shù)前診斷均為肩袖損傷，擇期行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者；術(shù)后均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的；并剔除：①既往有精神病史不能配合者；②手術(shù)前3 d 內(nèi)使用過長效鎮(zhèn)痛藥物者；③有臂叢阻滯禁忌者以及臂叢阻滯失敗者；④術(shù)后取消使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵或聯(lián)合使用其他鎮(zhèn)痛藥物治療者；⑤術(shù)中更改手術(shù)方式者。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并與患者或家屬簽署同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將120 例患者分成三組：術(shù)后行經(jīng)皮穴位電刺激組（術(shù)后組）、術(shù)前行經(jīng)皮穴位電刺激組（術(shù)前組）以及對照組。三組患者在性別、年齡、體重、術(shù)中麻醉藥物的使用劑量以及手術(shù)時(shí)間等方面比較見表1。三組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法 患者入手術(shù)室準(zhǔn)備間后，術(shù)后組由針灸醫(yī)生于術(shù)前30 min 行安慰電刺激[6]：選取患側(cè)內(nèi)關(guān)穴、合谷穴，做好標(biāo)志，用75%酒精棉簽消毒，于標(biāo)志處貼上理療電極片，型號規(guī)格為CM4040F（由紹興市上虞區(qū)韓韓健身器材廠生產(chǎn)），連接SDZ-ⅡB型電子針療儀（由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)），參數(shù)設(shè)置：2 Hz/100 Hz 交替的疏密波，刺激強(qiáng)度為0，每次30 min。術(shù)前組于術(shù)前30 min 行經(jīng)皮穴位電刺激[7]：選取患側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴，局部消毒后用理療電極片貼于穴位處，并連接電子針療儀，參數(shù)選擇2 Hz/100 Hz 交替的疏密波，刺激強(qiáng)度以患者耐受為宜，每次30 min。對照組于術(shù)前30 min 行安慰電刺激。操作完畢送患者入手術(shù)間，用0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（由瑞典Astra Zeneca AB 生產(chǎn)）20 ml 行臂叢神經(jīng)阻滯，然后再行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)包括：咪達(dá)唑侖注射液（由江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）0.04 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（由西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)）2.00 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（由宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）0.50 μg/kg、羅庫溴銨注射液（由The Netherlands N.V.Organon 生產(chǎn)）0.80 mg/kg靜推后行氣管插管。麻醉維持：術(shù)中用七氟醚（由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）1%～2%吸入聯(lián)合異丙酚、舒芬太尼、羅庫溴銨靜脈注射。術(shù)畢送患者至麻醉復(fù)蘇室，術(shù)后組行經(jīng)皮穴位電刺激，術(shù)前組和對照組則行安慰電刺激。三組患者入復(fù)蘇室10 min 內(nèi)均連接舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（由南通愛普醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼100 mg 共2 ml 加入98 ml 0.9%氯化鈉注射液配制成100 ml 鎮(zhèn)痛液，注入自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：背景持續(xù)輸注速率0 ml/h，負(fù)荷劑量0 ml，單次劑量2 ml，鎖定時(shí)間為10 min，最大安全劑量為12 ml/h。術(shù)后有疼痛管理小組人員（有麻醉醫(yī)師、麻醉護(hù)士、病房護(hù)士以及病房醫(yī)生組成）對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。當(dāng)術(shù)后切口靜息疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）＞3 分時(shí)，患者通過按壓靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（每次2 ml）以及呼叫疼痛管理小組成員進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。具體方法：補(bǔ)加鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的負(fù)荷劑量2～5 ml 或適當(dāng)增加鎮(zhèn)痛泵內(nèi)單次劑量至3 ml，并維持術(shù)后靜息VAS≤3 分。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用劑量以及鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)：記錄三組患者術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵內(nèi)舒芬太尼的使用劑量以及鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)。②術(shù)后疼痛評分：分別于術(shù)畢時(shí)、術(shù)后6 h、12 h、24 h 記錄患者靜息以及活動時(shí)VAS。③患者術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況：主要包括惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘、口干、眩暈等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究結(jié)束后，術(shù)后組共完成39 例，脫落1 例，原因?yàn)樾g(shù)中更換手術(shù)方式；術(shù)前組共完成39 例，脫落1 例，由于術(shù)后手術(shù)部位疼痛劇烈使用非甾類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合治療；對照組共完成40 例。

2.1 三組患者術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵內(nèi)舒芬太尼的使用劑量、有效按壓次數(shù)比較見表2

表2 三組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵內(nèi)舒芬太尼的使用劑量、有效按壓次數(shù)比較

由表2 可見，三組的術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵內(nèi)舒芬太尼的使用劑量、有效按壓次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=36.98、37.61，P均＜0.05）。術(shù)后、術(shù)前兩組患者術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵內(nèi)舒芬太尼的使用劑量以及鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-7.86、-4.35、-7.92、-4.17，P均＜0.05）。術(shù)后組患者術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵內(nèi)舒芬太尼的使用劑量以及有效按壓次數(shù)低于術(shù)前組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-5.64、-5.40，P均＜0.05）。

2.2 三組患者術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS比較見表3

表3 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較/分

由表3可見，三組患者于術(shù)畢時(shí)、術(shù)后6 h、12 h、24 h 靜息以及活動時(shí)VAS 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=1.24、0.42、0.56、0.66、2.88、1.21、0.55、2.24，P均＞0.05）。

2.3 三組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)比較見表4

表4 三組患者術(shù)后24 h不良反應(yīng)比較/例（%）

由表4可見，術(shù)后、術(shù)前兩組患者術(shù)后24 h惡心嘔吐均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=4.30、6.05，P均＜0.05）。術(shù)后組患者術(shù)后24 h 惡心嘔吐、眩暈、便秘、口干的發(fā)生例數(shù)與術(shù)前組相當(dāng)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=0.21、1.01、1.01、0.13，P均＞0.05）。三組患者的不良反應(yīng)經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的提出，一種新的治療理念加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）逐漸成為熱點(diǎn)話題。如何應(yīng)用行之有效的方法降低肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度、縮短住院時(shí)間、加快患者的康復(fù)是目前亟需解決的問題。經(jīng)皮穴位電刺激是經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與針灸療法相結(jié)合的一種改良治療方法，通過特定穴位將脈沖電流輸入人體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。時(shí)艷杰等[8]研究指出經(jīng)皮穴位電刺激具有鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制是引起機(jī)體釋放類似嗎啡類的鎮(zhèn)痛物質(zhì)，從而提高人體痛閾。蘭飛等[9]研究報(bào)道：2 Hz/100 Hz 疏密波可同時(shí)促進(jìn)內(nèi)啡肽、腦啡肽以及強(qiáng)啡肽三種阿片肽的釋放，是臨床理想的刺激方式，同時(shí)還能延緩機(jī)體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛耐受。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，合谷穴、內(nèi)關(guān)穴為臨床常用的鎮(zhèn)痛大穴。合：匯也，聚也，谷：兩山之間的空隙，合谷為大腸經(jīng)氣血會聚之處。《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》：“手臂膊痛紅腫；手臂攣不能握物，合谷穴主之”，臨床上常配伍內(nèi)關(guān)穴治療上肢疼痛[10]。所以本次研究穴取內(nèi)關(guān)穴、合谷穴，電刺激參數(shù)選為2 Hz/100 Hz 交替的疏密波。本次研究結(jié)果顯示術(shù)后、術(shù)前兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)舒芬太尼的使用劑量明顯低于對照組（P均＜0.05），說明于內(nèi)關(guān)穴、合谷穴進(jìn)行電刺激可以輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛，這與黃娜等[11]研究結(jié)果是一致的。

經(jīng)皮穴位電刺激在臨床上廣泛應(yīng)用，不僅具有良好的鎮(zhèn)痛效果，而且無不良反應(yīng)，但在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，臨床實(shí)施的適宜時(shí)機(jī)還未統(tǒng)一。術(shù)前行經(jīng)皮穴位電刺激可以發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛的作用，超前鎮(zhèn)痛是指使用藥物或操作阻止外周不良刺激向中樞傳遞的一種鎮(zhèn)痛方法，其機(jī)制是在患者出現(xiàn)疼痛之前通過藥物或具體操作方法預(yù)防疼痛的發(fā)生，從而抑制機(jī)體炎性反應(yīng)以及外周、中樞敏化，起到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。胡小雪等[3]研究也證實(shí)術(shù)前行經(jīng)皮穴位電刺激可以減輕術(shù)后疼痛，特別對術(shù)后早期疼痛具有明顯的效果。而術(shù)后行經(jīng)皮穴位電刺激，臨床操作時(shí)間點(diǎn)都在手術(shù)完成后進(jìn)行，一方面不影響手術(shù)進(jìn)程，另一方面其操作時(shí)機(jī)更接近術(shù)后疼痛爆發(fā)的時(shí)間。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后組患者術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵內(nèi)舒芬太尼的使用劑量以及有效按壓次數(shù)均低于術(shù)前組（P均＜0.05），間接地表明術(shù)后行經(jīng)皮穴位電刺激可以更好地降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。具體原因可能是，①經(jīng)皮穴位電刺激臨床鎮(zhèn)痛作用具有一定的時(shí)效性，隨著時(shí)間延長其鎮(zhèn)痛效果也逐漸衰減；②術(shù)中麻醉藥物可能會影響術(shù)前行經(jīng)皮穴位電刺激的臨床效果，因?yàn)榻?jīng)皮穴位電刺激是通過機(jī)體釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的，術(shù)中應(yīng)用麻醉藥物可能會抑制大腦釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)。所以術(shù)后行經(jīng)皮穴位電刺激操作，不僅不受術(shù)中麻醉藥物的影響，而且可以更好地維持機(jī)體內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)的水平，延長臨床作用的時(shí)間，具有更好的術(shù)后止痛效果。這與郭杰等[12]對前交叉韌帶重建患者的研究結(jié)果相似。

本次研究結(jié)果還顯示，術(shù)前、術(shù)后兩組患者術(shù)后24 h惡心嘔吐的發(fā)生率低于對照組（P均＜0.05），分析原因可能是兩組患者術(shù)后均使用了低劑量的阿片類藥物，相應(yīng)的惡心嘔吐等不良反應(yīng)也會減少；另外，內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行電刺激在臨床上具有鎮(zhèn)吐止嘔作用。

綜上所述，對于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，與術(shù)前比較，術(shù)后行經(jīng)皮穴位電刺激可更好地降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的劑量。本次研究也存在不足之處，臨床選穴是否需要優(yōu)化，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間是否需要延長，觀察指標(biāo)如關(guān)節(jié)腫脹、活動度、術(shù)后康復(fù)時(shí)間等是否需要增補(bǔ)，以上的問題還需進(jìn)一步臨床研究。