■ 鄒建剛 商文莉

（1.中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司青海分公司 青海西寧 810008；2.青海大學(xué)財(cái)經(jīng)學(xué)院 青海西寧 810016）

大病保險(xiǎn)是解決貧困地區(qū)人口因病致貧問題的一項(xiàng)重要舉措，也是貧困地區(qū)保險(xiǎn)與健康產(chǎn)業(yè)融合的良好開端。2012年，青海省出臺(tái)了《青海省擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，在全省范圍內(nèi)全面實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)，并在全國創(chuàng)造了三個(gè)第一：全國第一家實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，一次性推開；大病醫(yī)療報(bào)銷比例位列全國前列；實(shí)現(xiàn)全國第一家信息系統(tǒng)上線。青海省大病保險(xiǎn)經(jīng)過多次完善，到2020年底按照國家要求，青海省在貧困人口大病專項(xiàng)救治行動(dòng)中，結(jié)合青海省居民疾病譜，先后四次將大病救治病種擴(kuò)大到35個(gè)，超出國家30個(gè)病種。因此，研究青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險(xiǎn)可對(duì)政府-保險(xiǎn)公司合作路徑進(jìn)行優(yōu)化，助力貧困地區(qū)脫貧致富，也為農(nóng)牧區(qū)保險(xiǎn)市場(chǎng)可持續(xù)發(fā)展提供新思路。

一、青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險(xiǎn)基本運(yùn)行狀況

（一）青海省大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況

青海省自2012年起建立了省級(jí)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)一、覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是全國首個(gè)大病保險(xiǎn)實(shí)施全省統(tǒng)籌的省份，采用政府購買服務(wù)的方式委托商業(yè)保險(xiǎn)公司參與并經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司需要深刻理解大病保險(xiǎn)的公益性和公共服務(wù)的屬性，按照“保本微利”的原則運(yùn)行大病基金，政府相關(guān)單位需要遵循收支平衡原則，科學(xué)測(cè)算合理控制商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利率，政府支付保險(xiǎn)公司部分服務(wù)費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司提供理賠結(jié)算和支付工作。雙方權(quán)責(zé)清晰明了，政府節(jié)省了大量的操作成本，同時(shí)無需為此項(xiàng)目增設(shè)職位及招聘公職人員，避免了人員編制及公共資源的浪費(fèi)。服務(wù)費(fèi)用列入財(cái)政預(yù)算，不擠占基金總額。自2012年建立青海大病保險(xiǎn)至2020年，青海省基本上實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)基金“收支平衡、略有結(jié)余”的目標(biāo)。

（二）青海省大病保險(xiǎn)職責(zé)主體

2012年以來，青海省逐步建立了政府相關(guān)單位（主要為青海省人力資源與社會(huì)保障廳、青海省醫(yī)療保障局、青海省財(cái)政廳和青海銀保監(jiān)局等）、商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的職責(zé)體系。其中，政府相關(guān)部門負(fù)責(zé)制定政策文件、籌集資金、協(xié)調(diào)各方力量完成大病醫(yī)療保險(xiǎn)的招投標(biāo)、合同簽訂、考核評(píng)估制度制定等相關(guān)工作。商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策的執(zhí)行和落實(shí)、基金的運(yùn)營管理、醫(yī)療費(fèi)用的審核和報(bào)付等，還負(fù)責(zé)核查醫(yī)療行為、費(fèi)用和外傷調(diào)查等工作。青海省各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)。

在全省范圍內(nèi)逐步建立了籌資標(biāo)準(zhǔn)、政策待遇、醫(yī)保目錄、省級(jí)統(tǒng)籌、實(shí)行就醫(yī)一卡通、管理部門管理全面統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)服務(wù)體系，青海省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院一站式結(jié)算。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金堅(jiān)持“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，從居民基本醫(yī)保基金中按標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)，建立省級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理制度，以提高大病保險(xiǎn)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。服務(wù)費(fèi)用單獨(dú)列支財(cái)政預(yù)算，每年年初向經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司支付50%的年度費(fèi)用，用于商業(yè)保險(xiǎn)公司正常業(yè)務(wù)運(yùn)行，剩余部分依據(jù)績(jī)效考核結(jié)果撥付。保險(xiǎn)資金按照年初劃撥85%給承保商業(yè)保險(xiǎn)公司，年末由省醫(yī)保局與商業(yè)保險(xiǎn)公司清算，進(jìn)行追加或扣減。

（三）大病保險(xiǎn)的籌資情況

青海省大病保險(xiǎn)并無單獨(dú)的資金來源，而是采用基本醫(yī)療保險(xiǎn)先統(tǒng)一籌集、再由基本醫(yī)保中劃轉(zhuǎn)的方式。如圖1環(huán)形由內(nèi)向外所示為2013～2019年大病保險(xiǎn)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的分配份額。2013年，青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為470元，其中劃轉(zhuǎn)大病保險(xiǎn)為50元。至2017年，為提高大病保險(xiǎn)保障效果，逐漸提高劃轉(zhuǎn)金額至60元，2018年提升至80元，2019年提升至95元①，相對(duì)2013年提升了95%。由圖1可以看出青海省大病醫(yī)保所占份額經(jīng)歷了先下降后上升的過程。

圖1 青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資分配情況（單位：元）

從籌資來源來看，如圖2所示，雖然財(cái)政補(bǔ)貼的占比已經(jīng)明顯下降，但是資金主要來自財(cái)政補(bǔ)助的籌資模式依然沒有改變。2013年初，基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為470元，其中個(gè)人繳費(fèi)為80元，財(cái)政補(bǔ)貼為390元。到2019年，個(gè)人繳費(fèi)達(dá)到262元，財(cái)政補(bǔ)貼達(dá)到596元，財(cái)政補(bǔ)貼由82.98%下降到69.46%，實(shí)現(xiàn)了財(cái)政補(bǔ)貼占比逐漸減小，有利于實(shí)現(xiàn)“大病+基本醫(yī)?！斌w系健康可持續(xù)發(fā)展。但從增長率來看，財(cái)政補(bǔ)貼年均增長8.55%②，增長依然較快。

圖2 青海省大病保險(xiǎn)資金籌資情況

（四）大病保險(xiǎn)報(bào)付標(biāo)準(zhǔn)

一般參保群眾政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，超過起付線5000元以上的部分，按80%給予報(bào)銷，不設(shè)封頂線；建檔立卡貧困人口大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付線為3000元，報(bào)銷比例由80%提高到90%；五保戶、特困戶、重度殘疾患者費(fèi)用報(bào)銷達(dá)到100%。

（五）大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金

青海省城鄉(xiāng)居民大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金由省醫(yī)保局接受商業(yè)保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)入，結(jié)余超出年盈利額控制數(shù)部分及未按合同約定的違約金構(gòu)成，由青海省醫(yī)保局統(tǒng)一建立。大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金不足時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司各承擔(dān)缺口的50%。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的50%缺口，經(jīng)測(cè)算并報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳等部門同意后，通過提高大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)籌集。大病保險(xiǎn)資金的利息也將納入大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，用于調(diào)節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金平衡、結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費(fèi)用及以后年度的政策性虧損。

二、青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險(xiǎn)實(shí)施效果

（一）青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險(xiǎn)實(shí)施總體情況

青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險(xiǎn)的實(shí)施，在一定程度上降低了人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓潛在病戶③潛在病戶指有就醫(yī)需求，但沒有醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)能力的患者。能夠及時(shí)就醫(yī)。如圖3所示，2013～2019年七年期間，大病保險(xiǎn)報(bào)付人次由9857人次增加至28232人次，增長了18375人次④數(shù)據(jù)來源：中國財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)青海分公司、中國人壽青海分公司。，增速186.42%。其中2018年增長最快，為41.59%，原因是2017年底降低了貧困人口的起付線標(biāo)準(zhǔn)，讓更多患者享受到了大病保險(xiǎn)的報(bào)付政策。2014年報(bào)付人次降低了7.88%，原因是2013年大病保險(xiǎn)實(shí)施伊始，覆蓋了大量的潛在病戶，其余隨著對(duì)大病保險(xiǎn)覆蓋病種的增加以及針對(duì)貧困人口的起付線等政策的調(diào)整，使報(bào)付人次不斷增長，始終穩(wěn)定在25%左右。

圖3 青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險(xiǎn)總體報(bào)付情況

從報(bào)付總額來看，由2013年的5621.05萬元增到2019年的14466.3萬元，增長了157.36%，除2014年因報(bào)付人次降低導(dǎo)致總報(bào)付額降低外，其余幾年均實(shí)現(xiàn)了正增長。報(bào)付總額的增加原因有兩方面，一方面是對(duì)貧困患者起付線的降低以及大病保險(xiǎn)覆蓋病種的增加，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)保障的群體顯著增加；另一方面是籌資規(guī)模擴(kuò)大給擴(kuò)大大病保險(xiǎn)覆蓋范圍以有力的支持。

從人均報(bào)付金額來看，總體呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，這主要是由于大病保險(xiǎn)誕生初期存在大量的較高醫(yī)療費(fèi)用的患者，隨著大病保險(xiǎn)政策的落實(shí)及對(duì)地方病、高原病的清查，這類較高醫(yī)療費(fèi)用的患者逐漸減少，導(dǎo)致人均醫(yī)療費(fèi)用降低。2014年來，人均報(bào)付金額大致穩(wěn)定在5000元左右。

（二）青海省農(nóng)牧區(qū)各州大病保險(xiǎn)報(bào)付分析

1.各州大病保險(xiǎn)報(bào)付金額穩(wěn)定上升

如圖4所示，2013～2019年青海省農(nóng)牧區(qū)各州大病保險(xiǎn)的報(bào)付金額隨著大病保險(xiǎn)報(bào)付標(biāo)準(zhǔn)的不斷調(diào)整，總體呈上升趨勢(shì)。其中，果洛州由2013年的275.33萬元增長到2019年的1864.56萬元，年均增長達(dá)42.46%，為六州最高。海西州由2013年的1487.43萬元下降到2014年的839.98萬元，之后實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定增長，至2019年全州報(bào)付金額達(dá)2171萬元，年均增長11.00%，是六州中增長率最慢的，但是從絕對(duì)量來看，增長依然顯著。

圖4 青海省農(nóng)牧區(qū)各州大病保險(xiǎn)報(bào)付金額（單位：萬元）

到2019年，報(bào)付金額最少的是黃南州和果洛州，分別為1825.44萬元、1864.65萬元。報(bào)付金額最多的是海南州和玉樹州，分別為3210.21萬元、3144.00萬元。造成兩州報(bào)付人次最高的原因主要是由于地理環(huán)境和生活習(xí)慣導(dǎo)致較多的地方病及慢性病如肝包蟲病等的發(fā)生，地方政府于2016年開始對(duì)地方病做全面篩查、全面防治。

2.各州大病保險(xiǎn)報(bào)付人次穩(wěn)定上升

從報(bào)付人次來看，如圖5所示，2013～2019年青海省農(nóng)牧區(qū)各州大病保險(xiǎn)的報(bào)付人次總體呈上升趨勢(shì)。增長最快的果洛州年均增長42.54%，增長最慢的海西州年均增長17.84%。到2019年報(bào)付人次最少的是果洛州和黃南州，分別為3406人、3511人。報(bào)付人數(shù)最多的是海南州和玉樹州，分別為6418人、6241人，造成這種差別的主要原因是各州人口基數(shù)的差異較大，從各州報(bào)付人次占各州人口的比例來看，并無太大區(qū)別，這一方面說明了疾病分布并無集中趨勢(shì)，另一方面說明了報(bào)付政策制定和實(shí)際運(yùn)行均是公平的。

圖5 青海省農(nóng)牧區(qū)各州大病保險(xiǎn)報(bào)付人次

3.各州大病保險(xiǎn)人均報(bào)付金額差異縮小

從人均報(bào)付金額來看，如圖6所示，2013～2019年大病保險(xiǎn)人均報(bào)付金額差異逐漸縮小。2013年海西州人均報(bào)付金額最多，為11242.86元；人均報(bào)付最少的海南州為5283.32元，相差5959.54元，海西州居民人均報(bào)付金額達(dá)到海南州居民的2.13倍。這種人均報(bào)付金額的差異在隨后的年份逐漸縮小并趨于一致，到2019年，人均報(bào)付金額最多的果洛州僅比最少的海西州多548.35元，說明全省統(tǒng)籌的報(bào)付政策對(duì)每一個(gè)患者均是公平的。其中，玉樹州由于2016年開始的對(duì)肝包蟲等地方病的全面清查、防治，使得該州居民人均報(bào)付金額在2016～2017年突然上升。

圖6 青海省農(nóng)牧區(qū)各州大病保險(xiǎn)人均報(bào)付金額

（三）青海省農(nóng)牧區(qū)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)分析

如圖7所示，2017年之前青海省大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分新農(nóng)合業(yè)務(wù)和城鎮(zhèn)居民業(yè)務(wù)兩種模式。新農(nóng)合業(yè)務(wù)報(bào)付人次由2013年的4018人次增加到2016年的6054人次，增長了48.35%，但增長速度并不穩(wěn)定，尤其是2015年與上年同比幾乎沒有增長，與此同時(shí)報(bào)付金額減少了393.34萬元，人均報(bào)付金額減少871.89元。2013～2016年城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)共報(bào)付7379人次，報(bào)付金額達(dá)3901.38萬元，平均每人次報(bào)付5287.14元。報(bào)付人次和報(bào)付金額先減后升均呈U形，但總體比較穩(wěn)定，城鎮(zhèn)居民報(bào)付人次大概在1700～1900人左右，報(bào)付金額在1100萬元～900萬元左右。從總額來看，新農(nóng)合報(bào)付人次、報(bào)付金額都明顯高于城鎮(zhèn)，主要原因在于農(nóng)牧區(qū)城鎮(zhèn)人口比例較低。而從人均報(bào)付金額來看，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)并無明顯區(qū)別。這主要是因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)發(fā)展之初資金來源于基本醫(yī)保劃轉(zhuǎn)，而資金由城鎮(zhèn)基本醫(yī)保劃轉(zhuǎn)的叫城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，由新農(nóng)合劃轉(zhuǎn)的叫新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，二者劃轉(zhuǎn)金額相同，報(bào)付政策并無區(qū)別。2017年底，兩種業(yè)務(wù)開始合二為一。

圖7 青海省農(nóng)牧區(qū)城鎮(zhèn)/新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)付情況

（四）青海省農(nóng)牧區(qū)貧困性人口大病保險(xiǎn)保障分析

2017年青海省人力資源和社會(huì)保障廳下發(fā)《關(guān)于調(diào)整全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》，從2017年1月1日起全省建檔立卡貧困人口大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)由5000元降至3000元，報(bào)付人數(shù)隨之提升。如圖8所示，2017～2019年大病保險(xiǎn)貧困人口累計(jì)報(bào)付15131人次，占總賠付人次的22.95%，報(bào)付金額達(dá)7020.14萬元，占總報(bào)付金額的19.54%，貧困人口平均賠付金額為4639.57元。其中由于2017年底對(duì)建檔立卡貧困人口報(bào)付政策的調(diào)整，使得2018年較2017年報(bào)付人數(shù)增加5237人，增長率為362.92%?？梢钥闯?，對(duì)全省建檔立卡貧困人口大病起付線的調(diào)整顯著影響了貧困人口的就醫(yī)狀況。

圖8 青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險(xiǎn)貧困人口報(bào)付情況

（五）青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分析

1．青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用總體情況

如圖9所示，患者⑤大病醫(yī)療費(fèi)用支出主要分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和自付醫(yī)療費(fèi)用三部分。從總量上看，隨著享受大病保險(xiǎn)報(bào)付的醫(yī)療患者數(shù)量逐年增加，醫(yī)療費(fèi)用總額也在逐年上升，2013～2019年醫(yī)療費(fèi)用由30318.55萬元增長到82939.90萬元⑥，增長173.56%。

圖9 青海省農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療費(fèi)用總體報(bào)付情況

同時(shí)，患者醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)的三部分也都有所上升。但是增長幅度卻有所不同，其中基本醫(yī)保報(bào)付比例不斷下降，由2013年的55.54%下降到2019年的42.66%，但是基本醫(yī)療保險(xiǎn)依然是承擔(dān)患者大病醫(yī)療支出中最主要的一部分。大病保險(xiǎn)報(bào)付比例沒有太大變化，始終保持在17%左右。自付醫(yī)療費(fèi)用部分發(fā)生了顯著的增長，由2013年的25.92%，增長到2019年的39.90%，已逐漸接近基本醫(yī)保的報(bào)付金額。這主要是由于起付線的下調(diào)使得一部分醫(yī)療費(fèi)用不高的患者達(dá)到了起付線，又因?yàn)槠鸶毒€以下的醫(yī)療費(fèi)用并不報(bào)銷，所以使得自付醫(yī)療費(fèi)用的比重增大。一方面說明大病保險(xiǎn)的覆蓋面不斷擴(kuò)大，另一方面也說明大病保險(xiǎn)針對(duì)高額醫(yī)療支出的作用不斷弱化。

2.青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用人均情況

如圖10所示，人均醫(yī)療費(fèi)用⑦保持在3～4萬元。其中2013年人均費(fèi)用最高的原因是，大病保險(xiǎn)誕生伊始，許多之前迫于經(jīng)濟(jì)壓力不敢治療的潛在患者走進(jìn)醫(yī)院，這一部分患者醫(yī)療費(fèi)用很高。經(jīng)過基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)付后，人均醫(yī)療費(fèi)用維持在1.5萬元～2.0萬元左右，最后經(jīng)過大病保險(xiǎn)報(bào)付后，實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用在1.0萬元～1.3萬元左右。可以看到，經(jīng)過“大病+基本醫(yī)保”報(bào)付后居民實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出明顯減少。但是自付醫(yī)療支出有不斷增長的趨勢(shì)，2013～2017年，自付醫(yī)療費(fèi)用由9899.94元增長到13135.41元。隨后政府適時(shí)調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資金額，在2017年之后略有下降，2019年降至11721.92元。所以如何使大病保險(xiǎn)達(dá)到減輕居民大額醫(yī)療支出的目標(biāo)，仍然是擺在決策者面前的一個(gè)重要問題。

圖10 青海省農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療費(fèi)用人均報(bào)付情況

三、青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險(xiǎn)實(shí)施特點(diǎn)

（一）起步早，起點(diǎn)高，保障充分

2012年初青海省先于國家頒布城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作指導(dǎo)意見，就著手重特大疾病保障事宜設(shè)立“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”三道防線。在大病保險(xiǎn)政策落實(shí)中起步早，起點(diǎn)高。后期在推進(jìn)醫(yī)保扶貧行動(dòng)計(jì)劃中逐步轉(zhuǎn)向“五位一體”保障創(chuàng)新模式，“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)+慈善救助”，由政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)慈善組織和各方面力量共同協(xié)調(diào)配合，實(shí)現(xiàn)大病患者保障生活的有效途徑。

（二）高籌資標(biāo)準(zhǔn)，高報(bào)付比

2019年青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為858元，其中財(cái)政補(bǔ)貼達(dá)到596元，個(gè)人繳費(fèi)達(dá)到262元，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到95元，參保率穩(wěn)定在98%以上。青海省農(nóng)牧區(qū)貧困人口全部納入醫(yī)保扶貧保障范圍，大病保險(xiǎn)降低起付線50%，提高支付比例5%等政策，實(shí)現(xiàn)了貧困人口100%參保、100%享受醫(yī)保待遇，患者住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助后，實(shí)際報(bào)付比例穩(wěn)定在90%，高于全國平均值。

（三）商保承辦，三方獲益

大病保險(xiǎn)伊始，青海省就大膽創(chuàng)新，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。2012年，通過招標(biāo)，兩家有實(shí)力承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司——中國人壽保險(xiǎn)公司青海省分公司、中國財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司青海省分公司中標(biāo)，與青海省人力資源和社會(huì)保障廳及省衛(wèi)生廳簽訂3年服務(wù)協(xié)議和年度保險(xiǎn)合同，承擔(dān)青海省農(nóng)牧區(qū)六州大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，合同期間承辦服務(wù)費(fèi)用通過政府購買服務(wù)的方式全部納入省級(jí)財(cái)政預(yù)算，統(tǒng)籌安排。

同時(shí)，青海省人力資源和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生部門建立考核制度，按照協(xié)議和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，督促商業(yè)保險(xiǎn)公司履約合同，維護(hù)參保人信息安全，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為的監(jiān)管力度，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理，確保大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作平穩(wěn)運(yùn)行。

四、青海省農(nóng)牧區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)中存在的問題

（一）大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)層面

1．商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作模式困境

青海省農(nóng)牧區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)所采用的模式實(shí)質(zhì)上是經(jīng)辦和承辦的混合體。一方面，青海省政府以購買服務(wù)的方式進(jìn)行管理，商業(yè)保險(xiǎn)公司則以提供大病保險(xiǎn)來收取管理費(fèi)，屬于經(jīng)辦模式。另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€；若因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)公司帶來虧損時(shí)，由政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司分別承擔(dān)50%。

在此種混合模式下，商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨兩個(gè)主要問題：第一，沒有自主權(quán)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、報(bào)銷目錄等要素均由政府制定，商業(yè)保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)執(zhí)行，并未起到主要的管理和運(yùn)營作用，進(jìn)而未能全部發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)領(lǐng)域的專業(yè)性，影響大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性運(yùn)行。第二，無法實(shí)現(xiàn)盈利目的，難以促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與和服務(wù)的積極性。由于2家商業(yè)保險(xiǎn)公司分別承擔(dān)不同市州大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，造成地域性大病保險(xiǎn)資金盈虧不平衡、控費(fèi)積極性不高等問題。而城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌、精準(zhǔn)扶貧、基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整等政策先后出臺(tái)，基本醫(yī)保政策連續(xù)調(diào)整等帶來了聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，在一定程度上增加了大病保險(xiǎn)的支出。自2013年兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司承保青海省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以來，基本處于保本運(yùn)營狀態(tài)，無法真正實(shí)現(xiàn)企業(yè)盈利目標(biāo)。兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司沒有發(fā)揮很好的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)以及政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。長此以往，商業(yè)保險(xiǎn)公司有可能在逐利的需求下退出合作或降低服務(wù)質(zhì)量。

2．運(yùn)行成本核算辦法不夠明確

負(fù)責(zé)青海省農(nóng)牧區(qū)大病醫(yī)保的兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司在初期建設(shè)投入較大，運(yùn)行成本與政府約定的大病保險(xiǎn)保費(fèi)4%的差額較大，后期商業(yè)保險(xiǎn)公司在人力成本、網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通、辦公運(yùn)營等方面的投入都需計(jì)入成本。要合理界定成本范圍，盈利多少算是“微利”。因此，大病保險(xiǎn)管理服務(wù)成本的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算辦法需進(jìn)一步明確，對(duì)于盈虧機(jī)制也需要政策層面的指導(dǎo)。與此同時(shí)，要建立健全對(duì)保險(xiǎn)公司的激勵(lì)約束機(jī)制，大病保險(xiǎn)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)允許保險(xiǎn)公司適度盈利。

（二）大病保險(xiǎn)運(yùn)行實(shí)施層面

1.多部門協(xié)調(diào)整合亟待加強(qiáng)

大病保險(xiǎn)政策實(shí)施涉及諸多社會(huì)主體，包括政府部門、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)部門和保險(xiǎn)公司。在進(jìn)一步完善該政策的同時(shí)，青海省農(nóng)牧區(qū)各部門之間的銜接合作很重要。要將大病醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)口前移，改變存在監(jiān)控盲區(qū)和資金滲漏的被動(dòng)局面，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、規(guī)范醫(yī)療行為。必須設(shè)計(jì)有效的機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生部門參與大病保險(xiǎn)管理的積極性，從而形成社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間的銜接與協(xié)同。

2.信息共享系統(tǒng)建設(shè)亟待完善

大病保險(xiǎn)產(chǎn)生海量數(shù)據(jù)，涉及眾多主體，由于部門之間信息系統(tǒng)各自獨(dú)立，大病保險(xiǎn)的信息難以有效共享，特別是各部門之間以及保險(xiǎn)公司與社會(huì)保險(xiǎn)部門的有效對(duì)接存在困難，從而影響了大病保險(xiǎn)服務(wù)的質(zhì)量。青海省農(nóng)牧區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了全國第一家信息系統(tǒng)上線，目前基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助均使用“金保工程”系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)報(bào)。但由于大病醫(yī)療保險(xiǎn)無法實(shí)現(xiàn)審核扣款，在基本醫(yī)保中審核扣款的金額，轉(zhuǎn)嫁到大病保險(xiǎn)報(bào)銷中，給大病保險(xiǎn)基金帶來很大壓力。2019年10月啟用青海省醫(yī)保智能審核信息系統(tǒng)后，存在信息系統(tǒng)對(duì)接不暢、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)、與業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)銜接困難等問題，使得大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)使用不暢，難以發(fā)揮保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。

（三）大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行層面

1．籌集資金渠道單一

目前青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險(xiǎn)資金是從居民基本醫(yī)?；鹬邪礃?biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)的，2019年大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均95元，較2013年大病醫(yī)保初設(shè)時(shí)的籌資水平增長了90%。但由于青海省部分地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩胶獾碾y度較大，難以從中劃出資金交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營，目前僅靠單一渠道籌集大病保險(xiǎn)資金，不利于維持大病保險(xiǎn)資金的穩(wěn)定性，將影響未來大病保險(xiǎn)的高效運(yùn)行。

2．籌集資金水平有待提高

青海省農(nóng)牧區(qū)2019年大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到95元/人，相較國內(nèi)多數(shù)地區(qū)籌資水平處于較高水平，但隨著總醫(yī)療費(fèi)用及就醫(yī)人次的逐年增長，且普通患者大病保險(xiǎn)起付線自2012年以來一直為5000元，大病保險(xiǎn)資金使用率已接近飽和，資金壓力較大，個(gè)別地區(qū)甚至出現(xiàn)了大病保險(xiǎn)資金超額使用，反噬其他地區(qū)大病保險(xiǎn)資金的現(xiàn)象。

五、優(yōu)化青海省農(nóng)牧區(qū)大病保險(xiǎn)的建議

（一）政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作路徑優(yōu)化建議

青海省農(nóng)牧區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采用了經(jīng)辦和承辦的混合模式，需要厘清政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司的權(quán)利邊界。第一，針對(duì)政府購買商業(yè)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)服務(wù)、商業(yè)保險(xiǎn)公司提供大病保險(xiǎn)以收取管理費(fèi)用的經(jīng)辦部分，應(yīng)當(dāng)明確二者的管理和運(yùn)營的邊界，按照大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)，確定大病保險(xiǎn)的責(zé)任范圍，設(shè)計(jì)相應(yīng)的險(xiǎn)種，體現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)性。第二，針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)大病保險(xiǎn)資金盈虧所負(fù)有的經(jīng)濟(jì)責(zé)任部分，則需要進(jìn)一步細(xì)化國家各類政策變化所引起的虧損范疇及幅度，以確定商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利空間，這關(guān)系到能否激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司未來持續(xù)參與大病保險(xiǎn)，能否激勵(lì)服務(wù)動(dòng)力的問題。

（二）允許商業(yè)保險(xiǎn)公司適度盈利

大病保險(xiǎn)是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，是一項(xiàng)政策性保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，遵循收支平衡、保本微利原則，以市場(chǎng)為導(dǎo)向，商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)承辦，通過競(jìng)爭(zhēng)降低承辦費(fèi)用和管理成本。但需要明確以下幾點(diǎn)。首先，需要確定每年政府支付的大病保險(xiǎn)管理費(fèi)用額度是否科學(xué)合理，能否支付商業(yè)保險(xiǎn)公司的成本，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司做到“保本”。其次，對(duì)“微利”進(jìn)行度量，以確定商業(yè)保險(xiǎn)公司“微利”的空間。與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽署的合約，需要制定有效的激勵(lì)約束機(jī)制。要明確政府和保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、盈虧共擔(dān)機(jī)制，以及保險(xiǎn)公司退出機(jī)制等。在項(xiàng)目運(yùn)作過程中，政府部門要給保險(xiǎn)公司預(yù)留適度的經(jīng)營空間，按照“共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”的原則，建立動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制，或考慮將可能有盈利的其他保險(xiǎn)項(xiàng)目留給信譽(yù)良好、大病保險(xiǎn)服務(wù)優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)公司。

（三）完善部門協(xié)調(diào)整合與信息共享

多部門協(xié)調(diào)整合，進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)的管理，實(shí)現(xiàn)政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司和參保人之間的良好博弈與合作。按照資源優(yōu)化配置、集約利用的原則，建立大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助之間的銜接機(jī)制，考慮政府目標(biāo)實(shí)現(xiàn)、商業(yè)保險(xiǎn)公司“保本微利”和病人大病風(fēng)險(xiǎn)降低等方面因素，實(shí)現(xiàn)政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)信息共享，合理測(cè)算運(yùn)行成本，根據(jù)地域、人口、籌資水平及大病風(fēng)險(xiǎn)等，在不同商業(yè)保險(xiǎn)公司、政府醫(yī)保部門之間進(jìn)行合理的選擇、準(zhǔn)入與競(jìng)爭(zhēng)。

2019年青海省醫(yī)保智能審核信息系統(tǒng)已經(jīng)啟用，但在各部門的銜接協(xié)同上還需要進(jìn)一步加強(qiáng)，應(yīng)規(guī)定數(shù)據(jù)的交換規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)以提高數(shù)據(jù)共享和分析應(yīng)用水平，利用統(tǒng)一的信息平臺(tái)加強(qiáng)醫(yī)療行為和醫(yī)療過程的實(shí)時(shí)監(jiān)控，開展“一站式”即時(shí)結(jié)算、異地結(jié)算等便捷服務(wù)，充分高效地利用信息系統(tǒng)，切實(shí)降低運(yùn)行成本。

（四）提升農(nóng)牧區(qū)大病保險(xiǎn)資金籌集水平

目前大病保險(xiǎn)的籌資渠道單一，水平較低。未來提升大病保險(xiǎn)資金的發(fā)展，思路一，可按照農(nóng)牧區(qū)居民個(gè)人意愿進(jìn)行大病保險(xiǎn)資金的投入，允許個(gè)人購買多份大病保險(xiǎn)，擴(kuò)充資金來源和籌資水準(zhǔn)。思路二，可將大病醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)重大疾病險(xiǎn)結(jié)合，制定嚴(yán)格可行的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)，在大病保險(xiǎn)制度中引入商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充和預(yù)防手段，使青海省農(nóng)牧區(qū)家庭獲得更全面的保障。