燕 蘋，殷建峰

（常州市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 常州 213003）

冠心病是臨床常見的一種心臟病，由于冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)出現(xiàn)粥樣硬化，導(dǎo)致血管腔發(fā)生堵塞、缺血及壞死，進(jìn)而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，若病情繼續(xù)發(fā)展可引起心衰，心衰處于冠心病的終末期階段，是由于心排血量不能滿足代謝而引起的一種循環(huán)功能障礙綜合征，呼吸困難、氣促、肺水腫及休克是冠心病心衰主要臨床表現(xiàn)。美托洛爾是目前臨床上治療冠心病心衰常用藥物，可有效降低心肌耗氧量，改善心肌供血，但可導(dǎo)致消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)受損等不良反應(yīng)，總體療效并不理想[1]。曲美他嗪是一種擴(kuò)血管藥物，可在心肌缺血、缺氧的情況下仍然維持心肌的能量代謝，減少高能磷酸鹽生成過程中對(duì)氧的需求，提高氧的利用度[2]。冠心病心衰的發(fā)病和生活方式、行為習(xí)慣、社會(huì)支持等多種因素密切相關(guān)，為保證出院后的患者仍能得到及時(shí)有效的護(hù)理，故基于延續(xù)護(hù)理理論開展家庭護(hù)理尤為必要，家庭護(hù)理方法是一種社會(huì)保證服務(wù)系統(tǒng)的延伸，可使患者維持較高的依從性，以保證良好的康復(fù)效果[3]。本研究旨在探討曲美他嗪聯(lián)合家庭護(hù)理對(duì)冠心病心衰患者心功能及腦利鈉肽（BNP）、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取常州市中醫(yī)醫(yī)院2019年10月至至2020年11月收治的冠心病心衰患者50例作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（25例）和觀察組（25例）。對(duì)照組中男、女患者分別為13、12例；年齡40～78歲，平均（61.15±6.15）歲；病程5～11年，平均（7.12±1.25）年。觀察組中男、女患者分別為14、11例；年齡42～79歲，平均（61.45±6.12）歲；病程4～12年，平均（7.10±1.13）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《2014年中國(guó)心力衰竭指南基本特點(diǎn)和內(nèi)容要點(diǎn)》[4]中關(guān)于冠心病心衰的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心臟彩超確診者；心功能分級(jí)[5]Ⅱ ～ Ⅳ級(jí)者；原發(fā)疾病為冠心病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并支氣管哮喘等呼吸道疾病者；合并嚴(yán)重心律失常者；入院前有心力衰竭治療史者；意識(shí)不清無(wú)法配合治療者等。本研究經(jīng)過常州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均采用常規(guī)治療（利尿、強(qiáng)心劑、營(yíng)養(yǎng)支持等）。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合酒石酸美托洛爾片（上海信誼百路達(dá)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021417，規(guī)格：25 mg/片）口服治療，25 mg/次，2次/d。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸曲美他嗪片［施維雅(天津)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055465，規(guī)格：20 mg/片］口服治療，20 mg/次，3次/d。兩組患者均治療3個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均于治療期間給予家庭護(hù)理。①由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任家庭護(hù)理干預(yù)小組的組長(zhǎng)，并由優(yōu)秀護(hù)士擔(dān)任小組成員，護(hù)士長(zhǎng)制定相關(guān)護(hù)理計(jì)劃并對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括用藥指導(dǎo)、疾病知識(shí)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。②對(duì)出院患者的基本情況進(jìn)行評(píng)估，了解患者的年齡、居家習(xí)慣、血壓、心率（HR)、心理狀況等，具體分析每位患者的需求，與家庭因素相結(jié)合進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理。③冠心病心衰患者心功能好轉(zhuǎn)之后，可適當(dāng)外出進(jìn)行活動(dòng)，如散步、打太極拳等，但要嚴(yán)格把握活動(dòng)量，如感到心慌、氣急應(yīng)立刻停止活動(dòng)并休息。④勞累、感冒及感染是誘發(fā)心衰的的常見因素，冠心病心衰患者從事家庭活動(dòng)要注意勞逸結(jié)合避免勞累，重視防寒保暖以防感冒，如被感染應(yīng)及時(shí)應(yīng)用藥物以防病情進(jìn)一步發(fā)展。⑤冠心病心衰患者心理容易抑郁，家屬要給予患者足夠的體貼和關(guān)懷，幫助患者建立舒適的居家場(chǎng)所，讓患者保持良好的情緒。⑥應(yīng)遵循低鈉、低鹽的原則攝入飲食，日常給予患者清淡、易消化的飲食，少食多餐，避免因飽餐誘發(fā)或加重心衰。⑦嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，家屬應(yīng)及時(shí)提醒患者按時(shí)按量服藥，不可擅自停藥或換藥，并指導(dǎo)家屬和患者熟悉常用藥物的不良反應(yīng)，已免居家發(fā)生意外，有利于用藥安全。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。參照《2014年中國(guó)心力衰竭指南基本特點(diǎn)和內(nèi)容要點(diǎn)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，顯效：臨床體征明顯改善，心功能好轉(zhuǎn)≥2級(jí)；有效：臨床體征有所改善，心功能好轉(zhuǎn)1級(jí)；無(wú)效：臨床體征無(wú)改善，心功能無(wú)好轉(zhuǎn)，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②HR、血壓。治療前后采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組患者HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平。③心功能。采用超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)兩組患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVSED）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）水平。④血漿BNP、hs-CRP水平。分別于治療前后，采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，分離血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定血漿BNP、hs-CRP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別采用[例(%)]、(±s)表示，組間比較分別行χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 HR、血壓 與治療前相比，治療后兩組患者HR、DBP、SBP水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者HR、DBP、SBP指標(biāo)水平比較(?±s)

表2 兩組患者HR、DBP、SBP指標(biāo)水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。HR：心率；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 25 96.12±5.46 82.13±5.01* 140.12±13.66 130.12±12.45* 89.98±4.98 82.95±4.13*觀察組 25 95.98±5.68 71.25±5.12* 139.89±14.12 119.15±12.02* 89.69±4.99 78.15±4.01*t值 0.089 7.594 0.059 3.169 0.206 4.169 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 心功能 與治療前相比，治療后兩組患者LVESD、LVEDD水平均縮短，且觀察組短于對(duì)照組；LVEF水平升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者LVESD、LVEDD、LVEF指標(biāo)水平比較(?±s)

表3 兩組患者LVESD、LVEDD、LVEF指標(biāo)水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。LVSED：左室收縮末期內(nèi)徑；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)。

組別 例數(shù) LVESD(mm) LVEDD(mm) LVEF(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 25 45.18±2.65 40.26±2.13* 63.12±2.24 56.15±2.08* 45.98±4.52 54.61±4.01*觀察組 25 45.15±2.16 35.12±2.01* 63.15±2.15 50.01±1.84* 46.01±4.41 62.36±5.84*t值 0.044 8.775 0.048 11.055 0.024 5.470 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 血漿BNP、hs-CRP水平 與治療前相比，治療后兩組患者血漿BNP、hs-CRP水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血漿BNP、hs-CRP指標(biāo)水平比較(?±s)

表4 兩組患者血漿BNP、hs-CRP指標(biāo)水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。BNP：腦利鈉肽；hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) BNP(pg/mL) hs-CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 25 295.12±12.54 261.15±10.25*13.01±2.84 5.74±1.65*觀察組 25 295.11±13.51 221.12±10.15*12.99±2.54 2.12±0.98*t值 0.003 13.875 0.026 9.432 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

冠心病是由于機(jī)體冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，從而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧所形成的一種心臟疾病，心肌缺血、缺氧可導(dǎo)致心肌細(xì)胞合成能力下降、心臟收縮能力減弱，從而誘導(dǎo)心衰的發(fā)病，心衰具有病情兇、發(fā)病急的特點(diǎn)，且極易反復(fù)發(fā)作。美托洛爾是一種β受體阻滯劑，可以選擇性地阻滯心肌細(xì)胞β1受體與腎上腺素的結(jié)合，保持副交感神經(jīng)與交感神經(jīng)的敏感性，有效減輕心肌缺血的癥狀，并保持心肌能量供應(yīng)，促進(jìn)心肌代謝[6]。

曲美他嗪是哌嗪類的衍生物，作為一種新型的酶抑制劑，能夠抑制內(nèi)皮素的分泌，保護(hù)細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，提高線粒體的代謝功能，從而起到保護(hù)細(xì)胞內(nèi)膜的作用，最終改善患者的心肌功能，還可抑制脂肪酸氧化，將有限的氧集中于葡萄糖氧化途徑，提高氧的利用率，保護(hù)細(xì)胞能夠在缺氧、缺血的狀態(tài)下繼續(xù)參與能量代謝，保證離子泵的正常功能，增加冠脈血流的儲(chǔ)備，且具有改善心肌微小血管供血的作用[7-8]。家庭護(hù)理是一種由醫(yī)院為家庭提供上門護(hù)理的保健服務(wù)，隨著患者病情逐漸減輕，患者可在護(hù)理人員的指導(dǎo)下自行進(jìn)行家庭護(hù)理，引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者臨床總有效率、LVEF水平均高于對(duì)照組，HR、DBP、SBP水平均低于對(duì)照組，LVESD、LVEDD均短于對(duì)照組，提示曲美他嗪聯(lián)合家庭護(hù)理可有效提高冠心病心衰患者心功能，降低患者HR、血壓水平，療效顯著。

BNP在臨床常被用來反映左心室功能的變化，并可評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，BNP主要來源于心室，是由心肌細(xì)胞合成，具有較強(qiáng)的生物學(xué)活性，可參與心室重構(gòu)，進(jìn)而抑制心室收縮功能；hs-CRP是機(jī)體急性期反應(yīng)蛋白，而大量hs-CRP可加快凝血系統(tǒng)的激活和血管內(nèi)皮損傷，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、缺氧甚至凋亡，與心肌損傷程度呈正比[9]。曲美他嗪屬于細(xì)胞能量代謝調(diào)節(jié)藥物，可以有效減少中性粒細(xì)胞的堆積，避免心肌組織被中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)對(duì)心肌可以產(chǎn)生直接刺激效果，并促進(jìn)糖酵解，從而提高機(jī)體的代謝水平，抑制炎癥反應(yīng)，還可抑制自由基損傷心肌細(xì)胞，防止病情進(jìn)一步加重[10]。家庭護(hù)理可以使患者在出院后持續(xù)享受整個(gè)康復(fù)過程的臨床護(hù)理服務(wù)，提高患者對(duì)與疾病各方面的認(rèn)知和對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力，調(diào)節(jié)患者不良情緒，有效提高患者的治療依從性，并提升患者治療信心，對(duì)患者治療效果起積極作用[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血漿BNP、hs-CRP水平均低于對(duì)照組，提示曲美他嗪聯(lián)合家庭護(hù)理可有效抑制冠心病心衰患者的炎癥反應(yīng)，減輕心肌損傷。

綜上，曲美他嗪聯(lián)合家庭護(hù)理可有效提高冠心病心衰患者的心功能，抑制炎癥反應(yīng)，減輕心肌損傷，并降低患者HR、血壓水平，療效顯著，但本研究樣本量不足，需要進(jìn)行大樣本量、多中心的深入研究。