郭 健

（北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102401）

瘢痕子宮多見于既往剖宮產(chǎn)手術(shù)或子宮肌瘤剝除術(shù)的女性，此類手術(shù)可對(duì)產(chǎn)婦的子宮肌層造成損傷，經(jīng)過組織修復(fù)后可形成瘢痕子宮。瘢痕修復(fù)后的子宮常出現(xiàn)子宮彈性下降，收縮能力較之前明顯變差。臨床多采用剖宮產(chǎn)手術(shù)，但此類產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后仍易產(chǎn)生出血現(xiàn)象，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，甚至威脅產(chǎn)婦生命安全[1]。臨床中，對(duì)于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)常采取預(yù)防出血的措施，多使用縮宮素進(jìn)行治療，但由于縮宮素的半衰期較短，且部分產(chǎn)婦對(duì)縮宮素的敏感性不高，導(dǎo)致其止血效果不佳[2]。傳統(tǒng)B-Lynch縫合術(shù)通過縱向機(jī)械性壓迫，擠壓子宮壁弓狀血管，使血流明顯減少，形成局部血栓，達(dá)到止血效果；而改良B-Lynch縫合術(shù)通過縫線直接繞行宮底，而不縫合宮底處子宮前后壁，可避免引起其他器官的梗阻，并避免術(shù)后子宮復(fù)舊變小后縫線從子宮上脫落，從而達(dá)到快速止血的效果[3]?；诖?，本研究旨在探討改良B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合縮宮素對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血和術(shù)后恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院收治的72例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，將其根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各36例。其中對(duì)照組產(chǎn)婦年齡25～35歲，平均（30.84±3.27）歲；孕周37～41周，平均（38.93±1.12）周；初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦30例。試驗(yàn)組產(chǎn)婦年齡26～36歲，平均（31.12±2.98）歲；孕周37～41周，平均（39.03±1.02）周；初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦29例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》[4]中關(guān)于瘢痕子宮的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；單胎妊娠者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；伴有嚴(yán)重的妊娠高血壓者；精神異?；驘o(wú)自主意識(shí)能力者；合并凝血功能障礙或血液疾病者等。產(chǎn)婦及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療與手術(shù)方法 待胎兒和附屬物分娩后，對(duì)照組產(chǎn)婦靜脈滴注20 U縮宮素注射液（成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021981，規(guī)格：1 mL∶10 U）。試驗(yàn)組產(chǎn)婦在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)治療：首先將子宮托出腹腔并擠壓子宮，觀察出血情況；然后準(zhǔn)備一枚70 mm的圓針，選擇1-0號(hào)可吸收縫合線，進(jìn)針點(diǎn)在子宮切口下緣距子宮左側(cè)邊緣3 cm處，經(jīng)宮腔至切口上方3～4 cm處出針，將左側(cè)子宮體中部以由下向上垂直褥式進(jìn)行1針縫合，縫合后將縫合線拉出宮腔，垂直繞向子宮后壁，將左側(cè)子宮體中前壁與中部對(duì)應(yīng)位置以褥式進(jìn)行1針縫合，不穿透脫膜層；對(duì)應(yīng)前壁位置進(jìn)針，由宮腔橫向至右側(cè)后壁和左側(cè)對(duì)應(yīng)位置出針，縫合子宮右半部，方向與左半部相反；最后在子宮切口右側(cè)切緣3 cm處出針。左、右縫針分別從對(duì)側(cè)子宮闊韌帶無(wú)血管區(qū)向后穿透，經(jīng)過以上縫合后，子宮體的兩側(cè)可見兩條線，此為固定于子宮漿肌層的可吸收線，將兩條縫線加壓收緊打結(jié)，觀察15～30 min，注意是否有陰道是否出血、滲血等情況，若陰道無(wú)出血或基本停止出血，且生命體征穩(wěn)定，常規(guī)關(guān)腹。兩組產(chǎn)婦術(shù)后均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h止血效果，參考《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》[5]中的判定標(biāo)準(zhǔn)，有效：術(shù)后24 h內(nèi)出血≤?500 mL，生命體征平穩(wěn)，子宮輪廓清楚，尿量正常；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)的則為無(wú)效。②比較兩組產(chǎn)婦住院時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。③比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中與術(shù)后2、24 h的出血量，采用稱重法進(jìn)行測(cè)量，1.05 g=1 mL血液。④比較兩組產(chǎn)婦術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月血清性激素水平，分別抽取兩組產(chǎn)婦靜脈血5 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，分離血清，采用放射免疫法檢測(cè)血清雌二醇（E2）、促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平。⑤比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括宮腔感染、腹腔粘連、低血容量休克等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以(±s)、[例(%)]表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用單因素方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血效果 術(shù)后24 h內(nèi)，試驗(yàn)組產(chǎn)婦止血有效率為94.44%（34/36），高于對(duì)照組的77.78%（28/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.181，P＜0.05）。

2.2 出血量 與術(shù)中比，術(shù)后2、24 h兩組產(chǎn)婦出血量先降低后升高，但試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)出血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦出血量比較(?±s?,mL)

表1 兩組產(chǎn)婦出血量比較(?±s?,mL)

注：與術(shù)中比，*P＜0.05；與術(shù)后2 h比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)中 術(shù)后2 h 術(shù)后24 h對(duì)照組 36 488.36±41.75 237.46±37.56* 379.51±42.26*#試驗(yàn)組 36 432.39±36.52 145.72±33.66* 253.18±38.81*#t值 6.054 10.914 13.211 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 住院時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間 試驗(yàn)組產(chǎn)婦住院時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦住院時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較 (?±s?,d)

表2 兩組產(chǎn)婦住院時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較 (?±s?,d)

組別 例數(shù) 住院時(shí)間 惡露持續(xù)時(shí)間 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組 36 5.78±0.96 34.83±3.37 157.34±10.18試驗(yàn)組 36 4.25±0.81 30.28±2.61 134.98±9.86 t值 7.309 6.405 9.466 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 性激素水平 與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組產(chǎn)婦血清E2、LH水平均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，而血清FSH水平升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組產(chǎn)婦性激素水平比較(?±s)

表3 兩組產(chǎn)婦性激素水平比較(?±s)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。E2：雌二醇；FSH：促卵泡生成素；LH：促黃體生成素。

E2(pg/mL) FSH(U/L) LH(U/L)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 36 68.12±6.65 43.18±4.21△ 3.38±0.32 4.49±0.42△ 6.95±0.68 4.76±0.47△試驗(yàn)組 36 68.20±6.69 35.74±3.42△ 3.41±0.33 5.26±0.51△ 7.02±0.69 4.18±0.40△t值 0.051 8.230 0.392 6.993 0.434 5.639 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.5 并發(fā)癥 術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組產(chǎn)婦并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

瘢痕子宮為既往存在子宮手術(shù)史，子宮經(jīng)組織修復(fù)后形成瘢痕，臨床上多見于剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)后等。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥，需及時(shí)進(jìn)行有效止血。縮宮素具有促進(jìn)子宮強(qiáng)直性收縮的作用，可有效預(yù)防產(chǎn)后出血，但該藥物的半衰期較短，進(jìn)入人體體內(nèi)后，在短時(shí)間內(nèi)將會(huì)被胎盤生成的縮宮素酶滅活，效果不佳，需與縫合術(shù)進(jìn)行聯(lián)合治療[6]。

改良B-Lynch縫合術(shù)在傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，術(shù)中使用的縫線具有良好的韌性，且吸收快，不需要穿透蛻膜層，對(duì)宮腔的刺激較小。改良B-Lynch縫合術(shù)的止血機(jī)制為在子宮前、后壁縫合，對(duì)子宮的縱向機(jī)械加壓，有效擠壓子宮弓形血管，使子宮關(guān)閉胎盤剝離面血竇，降低盆腔動(dòng)脈搏動(dòng)壓，減少子宮出血，達(dá)到子宮止血的目的[7-8]。運(yùn)用改良B-Lynch縫合術(shù)術(shù)中可有效縮短子宮下段肌纖維長(zhǎng)度，可恢復(fù)子宮收縮功能，避免子宮收縮乏力，且在每一針縫合后都輕輕地牽拉縫線，能使子宮下段的切口準(zhǔn)確地對(duì)合，還可以避免縫線過緊影響切口愈合，縫合過程中如果發(fā)現(xiàn)子宮下段與膀胱出現(xiàn)粘連時(shí)，可適當(dāng)將膀胱下推，再進(jìn)行縫合，能有效地預(yù)防宮腔粘連，有助于惡露的排出和月經(jīng)的恢復(fù)；同時(shí)術(shù)中采用醫(yī)用可吸收線縫合子宮，不會(huì)使異物殘留，減少了術(shù)后并發(fā)生的發(fā)生，且對(duì)子宮血供影響較小[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后試驗(yàn)組產(chǎn)婦止血有效率高于對(duì)照組，惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中、術(shù)后2、24 h出血量均低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)生發(fā)生率低于對(duì)照組，提示改良B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合縮宮素在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用可顯著減少生術(shù)中、術(shù)后出血量，有效縮短術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，且安全性高。

血清E2是人體內(nèi)最為重要的雌激素，具有促進(jìn)女性內(nèi)外生殖器發(fā)育、維持女性的性功能及第二性征等作用，產(chǎn)婦孕期胎盤可分泌大量的雌激素進(jìn)而發(fā)生生理性增高；血清FSH是由垂體前葉嗜堿性細(xì)胞分泌，一般產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)處于排卵期時(shí)可達(dá)到高峰，之后逐漸降低；血清LH是由腺垂體細(xì)胞分泌的促性腺激素，和FSH一樣，屬于一種糖蛋白，但受孕期黃體發(fā)育的影響，其處于輕度升高的狀態(tài)[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月，試驗(yàn)組產(chǎn)婦血清E2、LH水平低于對(duì)照組，而血清FSH水平高于對(duì)照組，提示改良B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合縮宮素在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)中，可有效改善產(chǎn)婦性激素水平。分析其原因在于，改良B-Lynch縫合術(shù)能促進(jìn)子宮的收縮，對(duì)子宮動(dòng)脈上行支血流產(chǎn)生阻斷，減少產(chǎn)后出血，促進(jìn)患者術(shù)后生理機(jī)能恢復(fù)；同時(shí)改良B-Lynch縫合術(shù)中的手術(shù)縫線為可吸收線，可自行脫落，避免了對(duì)卵巢的過度傷害，因而可使產(chǎn)婦體內(nèi)的激素水平盡快地恢復(fù)到正常的狀態(tài)[11]。

綜上，改良B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合縮宮素在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)中，可減少產(chǎn)婦出血量，止血效果顯著，同時(shí)可縮短術(shù)后臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間，調(diào)節(jié)性激素水平，且安全性高，值得臨床進(jìn)一步推廣。