夏道進(jìn)，熊賢詩(shī)，呂玉琴，范榮，彭濤

武漢市漢口醫(yī)院（武漢市康復(fù)醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北武漢市 430010

腦卒中后，80%患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的急性期上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中僅1/3 的患者上肢功能能得到較為全面的恢復(fù)[1]。腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)程度對(duì)患者日常生活自理能力和工作能力有直接影響[2]。積極促進(jìn)腦卒中患者上肢功能恢復(fù)，對(duì)提高患者的日常生活活動(dòng)能力，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)很有意義。

經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS）將低頻電刺激與中醫(yī)傳統(tǒng)腧穴相結(jié)合，通過低頻脈沖電流刺激特定穴位，以治療疾病，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、易于標(biāo)準(zhǔn)化等優(yōu)點(diǎn)[3]。TEAS對(duì)健康成年人體感誘發(fā)電位以及腦卒中后肢體功能恢復(fù)均有較好效果[4-5]。鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法，最早被應(yīng)用于減輕幻肢痛，它利用平面鏡成像原理，將健側(cè)肢體的鏡像想象成患側(cè)肢體的活動(dòng)，結(jié)合不同訓(xùn)練內(nèi)容達(dá)到改善運(yùn)動(dòng)功能或消除異常感覺的目的[6]。

本研究觀察雙側(cè)上肢TEAS 聯(lián)合鏡像療法對(duì)亞急性期腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年9 月至2019 年10 月在武漢市漢口醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中患者48 例，均符合2014版中國(guó)缺血性和出血性腦卒中診治指南腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)病，經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查確診為一側(cè)大腦半球損傷，單側(cè)肢體功能障礙；②年齡40～70 歲；③生命體征穩(wěn)定，病程2～12 周（亞急性期）；④患側(cè)上肢Brunnstrom 分期Ⅱ～V 期，無(wú)明顯疼痛；⑤簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查評(píng)分＞22 分，無(wú)視覺障礙，可配合治療；⑥試驗(yàn)前未接受過正規(guī)經(jīng)皮電刺激治療；⑦家庭支持良好，同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中前存在上肢功能障礙，如肢體殘缺、關(guān)節(jié)畸形等；②意識(shí)不清，視覺、聽力障礙及失語(yǔ)癥等不能配合檢查和治療；③上肢嚴(yán)重疼痛、麻木等感覺障礙；④身體狀況差，有嚴(yán)重心、肺原發(fā)性疾??；⑤不能完成療程，依從性差；⑥上肢有金屬植入物。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①疾病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；②因出院或其他原因無(wú)法繼續(xù)治療；③患者或家屬提出終止試驗(yàn)。

入組患者按就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=24）和觀察組（n=24）。兩組一般資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)武漢市漢口醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（No.2017-HKYY009）。

1.2 方法

兩組均接受腦卒中常規(guī)藥物治療、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和鏡像療法。觀察組于鏡像療法前，行雙側(cè)上肢TEAS 20 min，對(duì)照組于鏡像療法前，行雙側(cè)上肢偽TEAS 20 min。每天1次，每周6 d，共4周。

1.2.1 常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練

常規(guī)藥物治療包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、控制血壓血糖、穩(wěn)定斑塊等。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括神經(jīng)發(fā)育療法和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)：利用痛、溫、觸等多種感覺輸入促進(jìn)偏癱上肢運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；坐位偏癱上肢負(fù)重，擠壓肩關(guān)節(jié)，肢體痙攣使用抑制手法（如控制關(guān)鍵點(diǎn)，刺激感受器）降低肌張力；利用聯(lián)合反應(yīng)、牽張反射等引出上肢功能恢復(fù)所需要的隨意運(yùn)動(dòng)并強(qiáng)化；分析正常運(yùn)動(dòng)，運(yùn)用患側(cè)上肢作為輔助手參加日常生活活動(dòng)，按由粗大運(yùn)動(dòng)到精細(xì)運(yùn)動(dòng)的順序進(jìn)行訓(xùn)練。每次45 min，每天1次。

1.2.2 TEAS

觀察組采用WOND2000F 多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)（廣州三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)有限公司）進(jìn)行雙側(cè)上肢TEAS，4 通道輸出，每通道5 個(gè)電極，可同時(shí)滿足雙側(cè)上肢8 個(gè)穴位同步刺激。選擇經(jīng)皮神經(jīng)電刺激模塊的感覺型模式，刺激頻率100 Hz，脈寬200 μs，最大刺激強(qiáng)度100 mA，電流強(qiáng)度以患者可耐受為度。刺激雙側(cè)肩髃、曲池、手三里和外關(guān)，每次20 min。

對(duì)照組治療操作和顯示器界面與觀察組一致，但斷開電極線。

1.2.3 鏡像療法

選擇相對(duì)安靜的區(qū)域進(jìn)行。囑患者坐于桌前，桌上人體矢狀面垂直放置一面40×50 cm鏡子，兩上肢與鏡面距離相等。治療師向患者詳細(xì)說(shuō)明需要訓(xùn)練的動(dòng)作并示范，包括肩關(guān)節(jié)前屈、肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸、手指伸展抓握。指導(dǎo)患者集中注意力觀察健側(cè)肢體在鏡中的成像，想象是患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)，并在治療師輔助下模仿完成患側(cè)動(dòng)作。每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練5 min，休息1 min，每天共30 min。

1.3 療效評(píng)價(jià)

治療前后，由同一主管治療師采用Fugl-Meyer 評(píng)定量表上肢部分（Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity,FMA-UE）、上肢動(dòng)作研究量表（Action Research Arm Test,ARAT）、Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試（Wolf Motor Function Test,WMFT）和改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel Index,MBI）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定人員對(duì)患者分組不知情。

1.3.1 FMA-UE

評(píng)定內(nèi)容包括肩、肘、腕關(guān)節(jié)屈肌、伸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、手指關(guān)節(jié)的活動(dòng)水平及上肢的協(xié)調(diào)與速度的評(píng)價(jià)。共10大項(xiàng)，33小項(xiàng)，總分66分，評(píng)分越高，上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[9]。

1.3.2 ARAT

包括抓、握、捏、粗大動(dòng)作4 個(gè)分項(xiàng)，19 小項(xiàng)。0 分為不能完成，1 分為只能完成一部分，2 分為能完成但動(dòng)作慢或笨拙，3 分為能正確地完成，總分57分[10]。

1.3.3 WMFT

包括6 個(gè)關(guān)于上肢的運(yùn)動(dòng)以及9 個(gè)功能性任務(wù)，任務(wù)按由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的順序排列。記錄動(dòng)作完成時(shí)間并對(duì)動(dòng)作質(zhì)量評(píng)分，總分75分，評(píng)分越高，功能越好[11]。

1.3.4 MBI

選取其中進(jìn)食、穿衣、洗漱、修飾4 個(gè)與上肢功能相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，總分40分[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組FMA-UE、ARAT、WMFT 和MBI評(píng)分均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組各項(xiàng)評(píng)分均有顯著改善（P＜0.001），觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2～表5。

表2 兩組治療前后FMA-UE評(píng)分比較

表3 兩組治療前后ARAT評(píng)分比較

表4 兩組治療前后WMFT評(píng)分比較

表5 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

3 討論

目前，腦卒中年輕化趨勢(shì)越來(lái)越顯著，其高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn)嚴(yán)重威脅著人們健康[13]。改善腦卒中功能障礙，尤其是上肢功能，提高患者生活質(zhì)量，一直是康復(fù)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[14]。

TEAS 將經(jīng)皮電刺激與穴位治療相結(jié)合，克服了針刺療法時(shí)暈針、疼痛、皮下出血等缺點(diǎn)，在腦卒中的康復(fù)中逐漸受到重視[15]。彭源等[16]應(yīng)用TEAS 明顯改善腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及患側(cè)大腦半球皮質(zhì)興奮性。刺激肩髃、曲池、手三里、外關(guān)有利于對(duì)抗上肢共同運(yùn)動(dòng)模式，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能。

隨著對(duì)大腦半球間相互作用的研究，雙側(cè)肢體訓(xùn)練逐漸受到重視，雙側(cè)上肢訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者非常有效[17-18]。Dickstein 等[19]對(duì)健康志愿者12 例行單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，能提高志愿者刺激后即刻和休息15 min 后指屈肌肌電水平和最大握力，兩種刺激方式效果無(wú)顯著性差異。王東山等[20]發(fā)現(xiàn)，單側(cè)或雙側(cè)TEAS 均能改善腦卒中患者偏癱上肢功能，但雙側(cè)TEAS 效果更明顯。雙側(cè)訓(xùn)練作為啟動(dòng)活動(dòng)可顯著提高腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力[21]。健康成年人和缺血性腦卒中患者的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)均可激活運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦區(qū)[22-23]。

雙側(cè)上肢TEAS 促進(jìn)偏癱患者上肢功能恢復(fù)的可能機(jī)制如下。①腦卒中后健側(cè)半球過度興奮，抑制患側(cè)半球；對(duì)稱性雙側(cè)電刺激可降低其抑制性。Mc-Combe 等[24]指出，腦卒中患者進(jìn)行雙側(cè)肢體訓(xùn)練后，雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)內(nèi)抑制減弱，易化加強(qiáng)。②人體中存在10%～20%未經(jīng)椎體交叉的皮質(zhì)脊髓通路，電刺激雙側(cè)上肢可促進(jìn)健側(cè)皮質(zhì)脊髓通路的激活。

鏡像療法是以鏡像神經(jīng)元為神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)的康復(fù)治療手段。鏡像神經(jīng)元廣泛分布于大腦的感覺皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)、聯(lián)合皮質(zhì)、前額葉新皮質(zhì)和中央運(yùn)動(dòng)前區(qū)等[25]。鏡像療法的機(jī)制包括鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)、視覺反饋-運(yùn)動(dòng)觀察、運(yùn)動(dòng)通路易化以及經(jīng)胼胝體連接、抑制通路等[26]；鏡像療法也是一種雙側(cè)訓(xùn)練，它利用平面鏡成像提供的視覺反饋，讓大腦“誤以為”在同時(shí)控制雙手，從而使支配患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)元被激活，促進(jìn)腦功能重組[27-28]。張蕊等[29]發(fā)現(xiàn)，鏡像療法結(jié)合通督醒神針法治療，腦卒中患者上肢功能恢復(fù)優(yōu)于單純鏡像療法和針刺，聯(lián)合治療組6 例功能磁共振顯示患側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)均可見高強(qiáng)度激活區(qū)。Yun 等[30]發(fā)現(xiàn)，鏡像療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦卒中患者上肢手功能的改善高于單純鏡像療法和電刺激。以上研究與本研究結(jié)果一致，而本研究采用的雙側(cè)上肢TEAS 同時(shí)包括針刺和神經(jīng)肌肉電刺激的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在鏡像療法的基礎(chǔ)上行雙側(cè)上肢TEAS，對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者有協(xié)同作用，并促進(jìn)患者日常生活能力提高。兩種方法經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，治療強(qiáng)度可控[31]，值得臨床推廣、應(yīng)用。

本研究樣本量偏少，患者病程均小于3 個(gè)月，干預(yù)時(shí)間較短，缺乏長(zhǎng)期隨訪。未來(lái)可進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，并探索遠(yuǎn)期療效以及對(duì)慢性腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的效果。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。