楊福霞，侯冬梅，高進(jìn)云，古媚，趙波灃，曾旭梅，詹敏敏，謝敏嬌，謝耀欽

1.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳市 518033；2.濟(jì)南市人民醫(yī)院，山東濟(jì)南市 271100；3.深圳市人民醫(yī)院，廣東深圳市 518001；4.中國科學(xué)院深圳先進(jìn)技術(shù)研究院，廣東深圳市 518001

腦梗死是導(dǎo)致成人殘疾最常見的病因，運(yùn)動功能恢復(fù)對腦梗死患者日常生活能力的恢復(fù)至關(guān)重要[1]。針灸治療腦梗死歷史悠久，療效確切，調(diào)任通督針法臨床促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)療效明顯[2]。

MRI彌散張量成像（diffusion tensor imaging,DTI）和彌散張量纖維束成像（diffusion tensor tractography,DTT）可以無創(chuàng)、精確、直觀地觀察腦神經(jīng)纖維三維結(jié)構(gòu)和重塑改變[3]。皮質(zhì)脊髓束（corticospinal tract,CST）是大腦最重要的運(yùn)動傳導(dǎo)束[4]，卒中后CST 損傷程度是預(yù)測運(yùn)動損傷的關(guān)鍵因素之一[1]，DTI結(jié)合DTT 可量化評估CST 損傷程度[1]。本研究觀察調(diào)任通督針法對DTT下CST不同損傷級別的腦梗死患者運(yùn)功功能和CST損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年2 月至2020 年12 月在深圳市中醫(yī)院就診的腦梗死患者，符合1995年第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)CT或MRI確診為腦梗死。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②病程21～90 d；③單側(cè)病灶，且累及白質(zhì)區(qū)；④伴不同程度運(yùn)動功能障礙；⑤意識清醒，理解力基本正常，能夠配合檢查和治療；⑥知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病前存在引起感覺運(yùn)動缺損的腦、脊髓病變，精神病及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；②MRI檢查禁忌證，如體內(nèi)金屬假牙、金屬支架、人工關(guān)節(jié)等；③妊娠及哺乳期婦女。

患者根據(jù)患側(cè)CST 損傷程度進(jìn)行分級，選擇1～3級患者分層隨機(jī)入對照組和針刺組，每組每個(gè)級別9例，共54 例。兩組一般資料無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)廣州市中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市中醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)〔No.深中醫(yī)倫審（研）K2019-019-01〕?；颊吆图覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

兩組均按中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南用藥（2014 版）[6]接受藥物治療。共4 周。針刺組予調(diào)任通督針法治療。采用一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司，直徑0.30 mm）。主穴：百會、人中、承漿、關(guān)元、氣海、中脘、神庭、命門。配穴：患側(cè)肩髃、尺澤、后溪、委中、足三里、太沖[7]。常規(guī)消毒，人中長25 mm 針施雀啄淺刺，以眼眶濕潤為度；關(guān)元、氣海、中脘以長40 mm 針直刺0.5～0.8 寸，指壓式進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉1 min；百會、神庭以長25 mm 針采平刺0.5～0.8 寸，小幅度高頻捻轉(zhuǎn)1 min；承漿以長25 mm 針斜刺0.2～0.3 寸，平補(bǔ)平瀉1 min。余穴均予平補(bǔ)平瀉操作。留針30 min。每天1次，每周6 d，共4周。

以上操作均由針灸科專業(yè)醫(yī)師嚴(yán)格按照操作規(guī)范，統(tǒng)一培訓(xùn)后實(shí)施。

1.3 功能評定

治療前后，采用Fugl-Meyer 評定量表（Fugl-Meyer Assessment,FMA）和改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel Index,MBI）進(jìn)行評定。FMA 總分100 分，其中上肢部分66 分，含肩-臂運(yùn)動36 分，腕-手運(yùn)動24 分，上肢協(xié)調(diào)6 分；下肢部分共34 分。MBI包括進(jìn)餐、穿衣、如廁等基本生活項(xiàng)目，總分100 分，評分越高代表獨(dú)立程度越高。

1.4 DTI和DTT

采用Discovery Silent MR750W 3.0 T 超導(dǎo)磁共振掃描儀（美國GE公司），八通道頭部掃描線圈。感興趣區(qū)選擇梗死區(qū)及對側(cè)對稱部位。單次激發(fā)平面自旋回波序列（SS-EPI），TR 8000 ms，TE 60 ms，層厚5 mm，間隔0，激勵(lì)次數(shù)2，層數(shù)29，視野260×260 mm，b=1000 s/mm2。兩次檢查盡量選取相同部位和體位。DTI圖像輸入配套的后處理軟件GE Medical Systems Functool 9.4.05，生成各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy,FA）。計(jì)算雙側(cè)FA比（bilateral FA ratio,rFA）。

rFA越低，提示CST損傷程度越高。

采用DTT 技術(shù)對梗死側(cè)CST 進(jìn)行三維重建。CST損傷程度評定采用5 級評分法[8]：0 級，CST 完全位于高信號梗死病灶外，即CST 完整，無明顯受壓、移位；1 級，＜1/3 CST 位于梗死灶內(nèi)；2 級，1/3～2/3 CST位于梗死灶內(nèi)；3級，＞2/3 CST位于梗死灶內(nèi)；4級，CST發(fā)生中斷或較對側(cè)明顯減少。

CST 損傷評分由2 位專業(yè)影像診斷醫(yī)師完成，意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。臨床0 級患者多數(shù)運(yùn)動功能正?；蚪咏?，4 級患者運(yùn)動功能基本喪失，臨床預(yù)后差，本研究選擇1～3級患者進(jìn)行研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用GraphPad Prism 8.0.2 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組內(nèi)和組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 功能評定

治療前，兩組間同一級別FMA 和MBI評分無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組所有分級FMA 和MBI評分均增加（P＜0.05），針刺組各分級FMA 和MBI評分差值均高于對照組同級別（P＜0.05）。見表2～表7。

表2 兩組CST損傷1級患者治療前后FMA評分比較

表3 兩組CST損傷2級患者治療前后FMA評分比較

表4 兩組CST損傷3級患者治療前后FMA評分比較

表5 兩組CST損傷1級患者治療前后MBI評分比較

表6 兩組CST損傷2級患者治療前后MBI評分比較

表7 兩組CST損傷3級患者治療前后MBI評分比較

2.2 DTI和DTT

治療前，兩組同級間FA 和rFA 均無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組各級FA 和rFA 均增加（P＜0.05）；針刺組各級FA 和rFA 差值均高于對照組（P＜0.05）。見表8～表13。

表8 兩組CST損傷1級患者治療前后FA比較

表9 兩組CST損傷2級患者治療前后FA比較

表10 兩組CST損傷3級患者治療前后FA比較

表11 兩組CST損傷1級患者治療前后rFA比較

表12 兩組CST損傷2級患者治療前后rFA比較

表13 兩組CST損傷3級患者治療前后rFA比較

兩組典型病例DTI和DTT見圖1、圖2。

圖1 針刺組典型病例

圖2 對照組典型病例

3 討論

腦卒中后白質(zhì)完整性是決定運(yùn)動功能的重要因素[9]：CST 損傷越輕，運(yùn)動功能評分越高[10-11]。CST 完整性是卒中后運(yùn)動功能恢復(fù)的預(yù)測生物標(biāo)志物[12-13]。

DTI能檢測腦白質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)，包括軸膜和髓鞘等[9]。FA 為研究CST 結(jié)構(gòu)完整性最常見的指標(biāo)，其衍生指標(biāo)rFA 可評估CST 損傷程度[14-16]，F(xiàn)A、rFA 越大，損傷程度越輕，神經(jīng)傳導(dǎo)能力越強(qiáng)[17-18]。CST 橫截面FA減少與運(yùn)動障礙有關(guān)[19]，有助于預(yù)測卒中后運(yùn)動功能恢復(fù)[20]。一般認(rèn)為rFA 比FA 測量更有優(yōu)勢，近年來國外報(bào)道常采用rFA評價(jià)CST的完整性[21-22]。由DTI衍生出的DTT 技術(shù)實(shí)現(xiàn)了CST 三維可視化，并可據(jù)以進(jìn)行損傷程度分級。結(jié)合DTI和DTT觀察梗死灶和CST的關(guān)系，對腦梗死患者運(yùn)動功能恢復(fù)的預(yù)測價(jià)值更大[23]。

本研究顯示，腦梗死恢復(fù)期患者肢體運(yùn)動功能和日常生活活動能力均有改善，配合調(diào)任通督針法療效更加明顯。與以往臨床觀察一致[24-25]。調(diào)任通督針法選穴以任督兩脈為主[26]，任脈的關(guān)元屬小腸募穴，氣海為盲之原穴，中脘為胃之募穴、八會穴之腑會，督脈的百會為三陽五會，命門為生命之根本。任脈屬陰，督脈屬陽，諸穴共用可達(dá)陰平陽秘、去病除疴[7,26]。

本研究顯示，調(diào)任通督針法治療可促進(jìn)不同程度CST 損傷患者CST 恢復(fù)。本課題組前期研究證實(shí)[26-27]，針刺任脈可促進(jìn)腦卒中大鼠神經(jīng)干細(xì)胞的增殖和分化，從而促進(jìn)CST 結(jié)構(gòu)恢復(fù)。王嬌予等[28]針刺督脈經(jīng)穴治療肝腎陰虛型缺血性腦卒中，發(fā)現(xiàn)CST C4、C2水平ΔFA。劉建華等[29]發(fā)現(xiàn)，康復(fù)后FA 和rFA 的變化與上肢運(yùn)動功能評分變化呈正相關(guān)。王云柯[30]認(rèn)為，DTI下CST 不同損傷分級均可協(xié)助臨床評價(jià)患者運(yùn)動功能康復(fù)效果。郭龍軍等[31]發(fā)現(xiàn)，DTI技術(shù)可根據(jù)CST受損程度評估肢體運(yùn)動康復(fù)效果。本研究也觀察到，CST 評級越高，受損程度越重，針刺治療的效果越差，但由于樣本量有限，未能詳細(xì)對比分析，未來可進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。