朱嬋，何林，王洪濤，蔡維霞，趙海洋，齊宗師，張博文，梁敏，楊延輝，韓軍濤

1.中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷與皮膚外科，陜西西安市 710032；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容頜面外科，陜西西安市 710032；3.陜西省康復(fù)醫(yī)院作業(yè)治療科，陜西西安市 710032

面部由皮膚、表情肌以及眼、耳、鼻、口等器官構(gòu)成，是人類(lèi)最重要的美容單位。各種原因?qū)е碌拿娌狂：蹏?yán)重影響患者容貌，部分還會(huì)導(dǎo)致面部器官功能受限，嚴(yán)重影響患者心理[1-2]。壓力治療是瘢痕有效的非手術(shù)治療方法之一，臨床廣泛使用[3-4]。壓力面罩治療是目前最常用的頭面部壓力治療方法，然而因?yàn)槊娌枯喞灰?guī)則，壓力面罩很難均勻施壓，尤其是鼻旁、眶周等面中部區(qū)域，很難獲得足夠的壓力。3D壓力面具是近年面部瘢痕壓力治療的新方法，它解決了面部輪廓不規(guī)則、受壓不均勻的問(wèn)題，但價(jià)格高昂，臨床應(yīng)用受限[5-6]。我們應(yīng)用低溫?zé)崴馨逯谱髅嬷胁坑残灾Ь?，配合壓力面罩使用，價(jià)格實(shí)惠，效果與3D壓力面具相近?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年9 月至2019 年2 月，空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者38例。其中男性21 例，女性17 例；火焰燒傷23 例，熱液燙傷10 例，酸、堿燒傷5 例。根據(jù)患者或監(jiān)護(hù)人意愿，分別選擇壓力面罩（壓力面罩組，n=15）、壓力面罩聯(lián)合面中部硬性支具（聯(lián)合組，n=17）或3D 壓力面具（3D組，n=6）治療。各組一般資料見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～70 歲；②面部深Ⅱ度燒燙傷后遺瘢痕，創(chuàng)面基本愈合；③面部燒燙傷區(qū)域涉及面中部，包括眼、鼻周?chē)?/p>

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病不能配合治療；②眼球摘除或眼壓過(guò)高，不耐受壓力；③治療區(qū)域殘余創(chuàng)面或水皰太多，無(wú)法耐受治療；④同時(shí)接受激光、藥物等其他治療。

本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No.XJTU1AF2019LSK-104）。

1.2 方法

1.2.1 壓力面罩

壓力面罩為空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷與皮膚外科自制。先測(cè)量頭面部數(shù)據(jù)：①自枕骨大孔上緣沿頭正中線(xiàn)至下頜下緣長(zhǎng)；②經(jīng)過(guò)眉骨和枕突的頭圍；③喉結(jié)水平的頸圍。

所得數(shù)據(jù)按成人縮小10%，兒童縮小5%的縮率計(jì)算，繪制圖紙[7]，采用網(wǎng)格彈力布剪裁縫制，試戴后在眼、耳、鼻、嘴的位置挖孔釋放壓力。

每2 個(gè)月復(fù)診，重新測(cè)量制作新面罩，每次制作兩個(gè)用于更換。除洗臉、洗澡等時(shí)間外，全天持續(xù)佩戴，共佩戴1年。

1.2.2 面中部硬性支具

根據(jù)患者額、眼周、雙頰、鼻和鼻周、口周范圍內(nèi)瘢痕區(qū)域繪制圖紙，至少包含額、鼻背和面頰部瘢痕，并超出瘢痕邊緣至少1 cm；裁剪出眼睛和鼻孔的位置。按圖紙形狀裁取合適的1.6 mm 厚無(wú)孔低溫?zé)崴馨宀模?0 ℃熱水軟化，貼敷于患者面中部瘢痕區(qū)域塑形，盡可能讓板材與面部貼合緊密，特別注意鼻翼兩側(cè)，可用手指按壓出凹陷，使其服帖。待板材冷卻變硬取下修改細(xì)節(jié)（圖1）。

圖1 面中部硬性支具

面中部硬性支具襯于壓力面罩內(nèi)，在不引起局部皮膚不適情況下盡可能長(zhǎng)時(shí)間佩戴；如有不適可取下休息0.5～1 h后繼續(xù)使用。共佩戴1年。

1.2.3 3D壓力面具

患者坐位，應(yīng)用EinScan Pro 2X Plus 多功能手持3D 掃描儀全面部掃描，數(shù)據(jù)采用Geomagic Application Studio 2013.0.1系統(tǒng)處理。根據(jù)處理后的數(shù)據(jù)制作面部輪廓石膏模型，將內(nèi)襯硅凝膠的高溫?zé)崴馨遒N附于石膏模型上，利用高溫抽吸技術(shù)制作出3D 壓力面具[8]。

每3個(gè)月復(fù)診，細(xì)微調(diào)整3D壓力面具。每天盡可能長(zhǎng)時(shí)間佩戴，共佩戴1年。

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale,VSS）

治療前后，采用VSS 對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)分，包括色澤、厚度、血管分布、柔軟度4 項(xiàng)[9]，4 項(xiàng)評(píng)分相加為總分，總分越高，瘢痕越嚴(yán)重。

色澤：0分，瘢痕顏色接近正常膚色；1分，顏色較淺；2 分，混合色澤；3 分，色澤較深。厚度：0分，正常；1分，＜1 mm；2分，1～2 mm；3分，＞2～4 mm；4 分，＞4 mm。血管分布：0 分，瘢痕膚色與正常皮膚近似；1 分，偏粉紅色；2 分，偏紅色；3分，紫色。柔軟度：0 分，正常；1 分，較柔軟（最少阻力下皮膚能變形）；2分，較柔順（壓力下能變形）；3分，較硬（不能變形，移動(dòng)呈塊狀，對(duì)壓力有阻力）；4分，彎曲形狀（組織如繩狀，瘢痕伸展時(shí)會(huì)退縮）；5分，瘢痕攣縮（瘢痕永久性短縮導(dǎo)致扭曲）。

1.3.2 舒適度評(píng)價(jià)

治療后進(jìn)行舒適度調(diào)查，由患者或監(jiān)護(hù)人評(píng)價(jià)。舒適度分3 級(jí)：無(wú)明顯不適，完全能夠適應(yīng)，可以長(zhǎng)期佩戴；輕微不適，經(jīng)過(guò)適當(dāng)休息和調(diào)整后可以忍受，能持續(xù)佩戴；明顯不適，需經(jīng)反復(fù)多次調(diào)整和長(zhǎng)期休息才能勉強(qiáng)耐受治療，或無(wú)法耐受放棄治療。

1.3.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

根據(jù)空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，參考同等級(jí)其他醫(yī)院收費(fèi)，分別計(jì)算不同治療方法產(chǎn)生的費(fèi)用。

壓力面罩組：?jiǎn)蝹€(gè)面罩價(jià)格×12。

聯(lián)合組：壓力面罩價(jià)格×12+支具價(jià)格。

3D組：?jiǎn)蝹€(gè)3D壓力面具價(jià)格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。繪制治療前后VSS評(píng)分散點(diǎn)圖，各組治療前后協(xié)變量和因變量存在線(xiàn)性相關(guān)（F=0.176,P=0.839）；Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)顯示，各組因變量殘差接近正態(tài)分布（P＞0.05）；通過(guò)繪制散點(diǎn)圖和進(jìn)行Levene 檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，組內(nèi)、組間因變量殘差等方差性，同時(shí)，數(shù)據(jù)不存在標(biāo)準(zhǔn)化殘差＞3的情況，提示沒(méi)有顯著異常值。VSS評(píng)分以()表示，治療前后比較采用單因素協(xié)方差分析；舒適度用百分比表示，采用確切概率法檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

聯(lián)合組1 例因面部不適放棄治療。其余患者完成治療。完成治療者治療期間無(wú)皮膚破潰、過(guò)敏等并發(fā)癥。

2.1 VSS

各組治療前后VSS 評(píng)分見(jiàn)表2。治療后，VSS 評(píng)分下降（F=18.49,P＜0.05）。事后檢驗(yàn)，壓力面罩組治療后評(píng)分比聯(lián)合組高1.717 分（95% CI0.925～2.482,P＜0.001），比3D 組高1.782 分（95% CI0.738～2.827,P＜0.001）；聯(lián)合組治療評(píng)分高于3D 組0.065 分（95% CI-0.957～1.088,P=1.000），無(wú)顯著性差異。

表2 各組治療前后VSS評(píng)分比較

2.2 舒適度

壓力面罩組1例反復(fù)不適，多次調(diào)整后完成治療；聯(lián)合組1 例反復(fù)不適，放棄治療，1 例多次調(diào)整后完成治療；3D 組無(wú)明顯不適，均可堅(jiān)持治療。各組舒適度無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 各組舒適度比較（n）

2.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

壓力面罩組年總費(fèi)用3000～4800 元，聯(lián)合組年總費(fèi)用3300～5300 元，3D 組年總費(fèi)用12 000～16 000 元。聯(lián)合組年總費(fèi)用與壓力面罩組接近，低于3D組。

3 討論

壓力治療是目前燒傷后增生性瘢痕康復(fù)的常用方法[10-12]。中國(guó)臨床瘢痕防治專(zhuān)家共識(shí)將壓力治療與硅酮制劑和洋蔥提取物聯(lián)合使用做為臨床一線(xiàn)治療方案[13]，臨床成功率60%～85%[14]。壓力療法應(yīng)在增生早期盡早開(kāi)展，瘢痕超過(guò)6 個(gè)月效果有所減退[15]；在不影響血運(yùn)、患者能夠耐受的情況下，壓力越大效果越好[16]；壓強(qiáng)＜10 mmHg 沒(méi)有顯著療效，＞40 mmHg 則會(huì)產(chǎn)生疼痛不適，臨床多選擇10～35 mmHg 壓強(qiáng)進(jìn)行治療[17]。壓力治療要求壓力充分而持久，在患者能夠忍受的情況下盡可能全天連續(xù)使用，治療半年以上，直至瘢痕成熟[18-19]。

相對(duì)于成品壓力衣，定制壓力衣可根據(jù)患者身形和瘢痕情況量身定制，壓力相對(duì)精確，效果更佳[20-22]。對(duì)于頭面部，雖可根據(jù)頭部解剖定制壓力面罩，但對(duì)于眼周、鼻背、鼻唇溝、鼻翼等面中部區(qū)域，由于局部凹凸不平，再加上面罩開(kāi)孔的原因，往往施壓不均甚至無(wú)壓力，療效受到影響[23]。

壓力墊治療可以作為壓力衣治療的補(bǔ)充，通過(guò)改變軀體曲率增加局部壓力[24-25]，常用于指璞、四肢較小面積瘢痕，以及胸壁瘢痕的局部加壓治療。壓力墊多由硅膠或泡沫材料制成，塑形相對(duì)困難，對(duì)于面中部凹陷部位，不適合使用壓力墊輔助增加局部壓力[26]。

我們采用低溫?zé)崴馨逯苯铀苄?，與面部貼合度高，對(duì)面中部凹凸不平部位的瘢痕壓迫更充分，能更好控制壓力值。低溫?zé)崴馨遄钤鐟?yīng)用于骨科固定材料，以后也用于燒傷支具的制作，以對(duì)抗攣縮；目前已廣泛應(yīng)用于骨科、燒傷、整形等領(lǐng)域[27-29]。低溫?zé)崴馨蹇梢灾苯釉诿娌克苄危瑹o(wú)需制作陰模和陽(yáng)模，操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉。此外，低溫?zé)崴馨蹇芍苯优c皮膚接觸，可直接在皮膚表面塑形，利于調(diào)整和佩戴。但低溫?zé)崴馨宀囊灿胁蛔?，如成形不佳、材質(zhì)偏硬、不透明等，尤其是成形方面，很難做到與硬質(zhì)面具相同的效果[30-31]。

為了解決低溫?zé)崴馨宄尚尾粔蚓?xì)、材質(zhì)偏硬等不足，有臨床工作者利用高溫?zé)崴馨逶O(shè)計(jì)制作透明面罩用于治療面部增生性瘢痕[32]。透明面罩先用齒科藻酸鹽獲取陰模，再用石膏粉灌制陽(yáng)模，最后將高溫?zé)崴懿牧显陉?yáng)模表面獲得壓力面罩。該面具與面部吻合性好，可以較好施壓和固定，防止面部瘢痕增生和面部瘢痕牽拉變形[33]。透明面罩制作工藝復(fù)雜，每次調(diào)整面罩需要重新取模，不像低溫?zé)崴馨蹇梢愿鶕?jù)患者面部情況適時(shí)調(diào)整[34]。

3D 壓力面具是近幾年使用的一種新型壓力面罩。它根據(jù)3D 照相或面部掃描技術(shù)獲取面部輪廓參數(shù)，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后，3D 打印出面部輪廓的石膏模型，再利用真空抽吸技術(shù)制作壓力面具。3D 壓力面具不需要取模，制作簡(jiǎn)單方便，吻合性好，但價(jià)格相對(duì)高昂，一定程度限制其使用。隨著3D 打印技術(shù)的發(fā)展和打印材料的改進(jìn)，直接打印3D 壓力面具是下一步發(fā)展的方向；通過(guò)改進(jìn)打印材料，可使打印的面具同時(shí)具備壓力和瘢痕治療雙重作用[35-36]。

雖然3D 打印壓力面具代表了未來(lái)面部瘢痕康復(fù)治療的方向，但受限于現(xiàn)階段技術(shù)和價(jià)格等因素，對(duì)沒(méi)有條件使用3D 壓力面具的單位和個(gè)人來(lái)說(shuō)，壓力面罩結(jié)合面部面中部硬性支具治療是目前面部瘢痕康復(fù)治療的有效補(bǔ)充，可以起到和3D 壓力面具相近的臨床效果。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。