郭 楠 陳 豐 林耿冰

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院口腔科，福建 福州 350005）

隨著醫(yī)療技術(shù)和材料學的發(fā)展與進步，種植義齒已具有相當高的成功率，因其美觀性、功能良好、不需要磨除大量牙體組織而取得了令人滿意的修復效果，逐漸成為缺牙患者修復治療的首選方式。然而生物并發(fā)癥等因素仍會影響種植修復的遠期效果。多數(shù)學者認為，種植體周圍角化齦寬度是影響種植修復長期成功重要的局部因素，發(fā)現(xiàn)角化黏膜對種植體周圍組織健康起到了積極的作用[1]。本研究對游離齦移植用于種植修復角化齦增寬的病例進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2020年12月至我科行口腔種植修復治療且角化齦寬度不足的患者94例，根據(jù)行種植二期手術(shù)時治療方案的差異分組，每組47例。對照組患者中男性22例、女性25例；年齡28～66歲，平均（47.60±2.40）歲。研究組患者中男性20例、女性27例；年齡27～65歲，平均（45.80±2.20）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：所有患者均無種植手術(shù)禁忌，后牙缺失要求行種植修復；缺牙區(qū)植入種植體后角化齦寬度在牙槽嵴頂約1 mm、頰側(cè)＜2 mm，口腔內(nèi)無急性炎癥；患者知曉本研究相關(guān)內(nèi)容以及目的，并簽署知情同意書。排除標準：不接受該（分組）手術(shù)方案的患者；口腔內(nèi)存在急性炎癥的患者。

1.2 方法 兩組患者均使用Dentium（登騰，韓國）種植體，由同一醫(yī)師完成種植手術(shù)。與患者充分溝通后，在進行種植二期手術(shù)時分組，檢查并記錄角化齦寬度。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，阿替卡因（必蘭，法國）行局部浸潤麻醉。對照組設(shè)計偏舌（腭）側(cè)切口，以常規(guī)種植二期手術(shù)方式完成。研究組設(shè)計偏舌（腭）側(cè)切口，在種植二期手術(shù)同期行游離齦移植術(shù)。放置愈合基臺后，在種植區(qū)域頰側(cè)膜齦聯(lián)合處切開，深度約1 mm，切口長度略長于需要進行角化齦增量的范圍。用15號刀片向頰側(cè)銳性分離，保留骨膜，將該黏膜瓣向前庭溝方向滑行，以5-0縫線縫合固定。用錫紙測量需要增寬角化齦區(qū)域的范圍，標識在腭部前磨牙至第一磨牙區(qū)域，在此邊界外約1 mm處設(shè)計供區(qū)切口，切取黏膜上皮及部分上皮下結(jié)締組織，厚度約1.5 mm；將此游離組織固定于受植床，用5-0縫線行水平褥式縫合，腭部供區(qū)戴入腭護板或碘仿紗條打包加壓。對照組術(shù)后2周復診拆線，取印模及完成冠修復；研究組術(shù)后3周復診拆線，術(shù)后4周取印模及完成冠修復。

1.3 觀察指標 ①角化齦增寬療效評估：種植修復完成6個月后復診，測量種植修復體頰側(cè)角化齦寬度，記為修復后角化齦寬度（KW）。顯效：修復后KW≥3 mm，有效：修復后KW為2～3 mm，無效：修復后KW＜2 mm?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②患者滿意度：在種植修復完成6個月后復診，患者通過對口腔功能、修復效果、口腔衛(wèi)生維護等方面進行評價完成問卷，滿分100分，80分以上記為非常滿意，60～79分記為滿意，＜60分記為不滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③種植體周相關(guān)指標測量：種植修復完成6個月后復診，由同一醫(yī)師完成測量，記錄種植體周圍改良齦溝出血指數(shù)（mBI）、改良菌斑指數(shù)（mPI）。KW：使用卡尺進行測量，在術(shù)前測量種植位點頰側(cè)中點距膜齦聯(lián)合處的距離，記為KW；種植修復完成6個月后復診，測量修復體頰側(cè)中點距膜齦聯(lián)合處的距離，為修復后KW。種植體周圍mBI：根據(jù)Mombelli提出的方法，用探針分別自頰舌側(cè)、近遠中方向探入齦溝內(nèi)1 mm，輕輕滑動，15 s后觀察齦溝出血情況。探診無出血記為0，可見孤立的出血點記為1，血液在齦溝內(nèi)可融合成一條紅線記為2，出現(xiàn)大量出血或自發(fā)性出血記為3。mBI=4處記分之和/4。mPI：分別檢查頰舌側(cè)頸部近中、正中、遠中共6個位點的菌斑情況，無菌斑記為0，探診尖在牙面滑動可發(fā)現(xiàn)散在的菌斑記為1，有肉眼可見的菌斑記為2，存在大量菌斑記為3。mPI=6處記分之和/6。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對比 研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-8.514，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效對比[n（%）]

2.2 兩組滿意度對比 研究組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.449，P=0.014）。見表2。

表2 兩組滿意度對比[n（%）]

2.3 兩組種植體周圍相關(guān)指標對比 研究組修復后KW較對照組顯著增加（P＜0.05）；研究組mBI顯著低于對照組（P＜0.05）；研究組mPI顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組種植體周圍相關(guān)指標對比（）

表3 兩組種植體周圍相關(guān)指標對比（）

注：與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義aP＜0.05；b與研究組術(shù)前KW相比，差異有統(tǒng)計學意義bP＜0.05。

3 討論

隨著經(jīng)濟發(fā)展與醫(yī)療水平的進步，種植義齒因其使用舒適、不損傷鄰近健康牙而具有廣泛的應(yīng)用價值，逐漸成為缺牙患者修復治療的首選方式。角化齦指齦緣至膜齦聯(lián)合處的牙齦，包括游離齦與附著齦，附著齦是其中無法移動的部分。角化齦對于維持牙齦組織的健康格外重要，其堅韌、更耐機械刺激，可預(yù)防齦緣受傷；其能最大限度的減少肌纖維施加到牙齦組織上的功能力的影響，有助于將牙齦邊緣保持在穩(wěn)定的位置，預(yù)防牙齦退縮和齦下菌斑的形成；此外還有助于維持結(jié)締組織附著水平不變，從而促進良好的口腔衛(wèi)生措施[2-3]。總體而言，角化齦能夠?qū)ρ乐芙M織提供保護。

種植體的結(jié)構(gòu)與天然牙存在很大的不同，微生物及機械性侵害更容易損傷種植體，導致種植體周圍菌斑嚴重積聚及黏膜炎癥加重，影響種植成功率，甚至造成種植修復失敗[4]。角化齦寬度的作用及其最佳尺寸是一個極具爭議的話題。對于角化黏膜與種植體周圍組織的關(guān)系，不同學者有著不同的看法。不論周圍是否擁有足夠的角化黏膜，只要口腔衛(wèi)生很好，種植體周圍黏膜就可以保持健康，種植體存活率就很高。多數(shù)學者認為，足夠的角化齦寬度有利于種植修復的長期穩(wěn)定與組織保健[5]。Shimomoto等[1]的研究結(jié)果表明，角化黏膜對種植體周圍組織健康起著積極的作用，并且有利于減少骨吸收。Grischke等[6]的研究表明，種植體周圍角化黏膜寬度不足是種植體周圍黏膜炎嚴重程度的一個風險指標，足夠的角化黏膜有利于降低種植體周圍黏膜炎發(fā)生的概率及嚴重程度。Kungsadalpipob等[7]所做的一項橫斷面研究結(jié)果表明，種植體周圍角化黏膜不足與更多的菌斑堆積、黏膜退縮及種植體周圍炎顯著相關(guān)。

角化齦寬度在不同個體間的差異很大，為1～9 mm。有多種外科術(shù)式可以增寬角化齦，常用方法有根向復位瓣（APF）、APF聯(lián)合自體組織移植、APF聯(lián)合異體組織移植，如腭黏膜游離移植等[8-9]。游離齦移植術(shù)被認為是進行牙齦增量的首選技術(shù)[4,10]。在本研究中，游離齦移植術(shù)顯著增加了角化齦寬度（P＜0.05），由術(shù)前的（1.55±0.25）mm增加至（3.92±0.89）mm，顯著高于對照組術(shù)后的（1.58±0.31）mm；對照組術(shù)后與術(shù)前相比則無顯著改變。與此同時，在修復完成6個月復診時也觀察到，研究組病例更少出現(xiàn)頸部透出基臺金屬色的情況，表明游離齦移植技術(shù)可能也增加了角化黏膜厚度，因本研究未進行術(shù)前、術(shù)后黏膜厚度的測量，需要設(shè)計其他研究進一步證實這一臨床觀察。此外，研究組中出現(xiàn)1例角化齦增寬無效，是因為游離齦移植后發(fā)生感染，抗感染治療后并未再次進行游離齦移植的治療。

當種植體周圍角化黏膜寬度＜2 mm時，患者更容易出現(xiàn)刷牙不適感、菌斑堆積和種植體周圍黏膜炎癥[11-12]。本研究中，研究組mBI、mPI均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明研究組種植體周圍健康優(yōu)于對照組。實際上，種植體周圍若無足夠?qū)挾鹊慕腔例l附著，維持種植體周圍良好的清潔是比較困難的，菌斑更容易積聚。厚而致密的角化黏膜可以在種植體、基臺或修復體周圍形成牢固的封閉，并通過富含纖維的結(jié)締組織固有層附著在牙槽骨骨膜上，利于抵抗在咀嚼和維持口腔衛(wèi)生時的機械刺激，因而研究組mPI較對照組更低；同時，研究組患者更不易出現(xiàn)刷牙不適、咀嚼時的黏膜受傷等情況，因而研究組患者的滿意程度優(yōu)于對照組。Mombelli等提出可以用mBI檢測種植體周圍組織的炎癥狀況，發(fā)現(xiàn)種植體周圍組織的炎癥程度與mBI值正相關(guān)。當附著牙齦組織＜1 mm時，即使臨床上沒有檢測到牙菌斑，炎癥也會持續(xù)存在。在本研究中研究組mBI低于對照組（P＜0.05），表明角化齦不足會加重種植體周圍黏膜的炎癥狀態(tài)。因此，臨床上有必要進行種植體周角化齦增量治療，以預(yù)防種植體周圍炎或黏膜炎的發(fā)生。

綜上所述，游離齦移植可有效增加種植體周圍角化齦寬度，促進種植體周圍軟組織健康，提升口腔種植修復的短期效果，提高患者滿意度。