王常珺，林 燕，周易冬，趙 峻，姜英姿，羅林枝*，孫 強(qiáng)*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.乳腺外科;2.教育處，北京 100730)

外科學(xué)是一門理論性、實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，手術(shù)復(fù)雜性和難度逐步增加，綜合治療、個(gè)體化治療的理念也在不斷更新，對(duì)于外科教學(xué)形成了極大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的基于講授法的學(xué)習(xí)(lecture-based learning，LBL)，長(zhǎng)期以來(lái)作為醫(yī)學(xué)教育的主要授課方法。但外科學(xué)作為一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，單純講授法已經(jīng)難以滿足教學(xué)需要，并且LBL以教師授課為主，課程內(nèi)容以教師為主導(dǎo)，存在難以有效調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性、與臨床實(shí)踐脫節(jié)等缺點(diǎn)[1]。目前基于病例的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)作為L(zhǎng)BL的有效補(bǔ)充，已得到了廣大醫(yī)學(xué)教育工作者的關(guān)注。本研究通過(guò)比較LBL+PBL+CBL綜合教學(xué)模式與傳統(tǒng)LBL模式在外科基本操作教學(xué)中的教學(xué)效果是否存在差異，并通過(guò)主客觀標(biāo)準(zhǔn)量化評(píng)估，以及探討師資經(jīng)驗(yàn)是否對(duì)教學(xué)效果有顯著性影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)入外科臨床實(shí)習(xí)的見(jiàn)習(xí)生70人，受試者隨機(jī)分配至實(shí)驗(yàn)組(LBL+PBL+CBL)及對(duì)照組(LBL)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì)：本研究采用2×2析因設(shè)計(jì)，研究因素包括兩種不同教學(xué)模式，以及不同年資的授課教師。將醫(yī)學(xué)生分為兩組，分別接受實(shí)驗(yàn)組(LBL+PBL+CBL)和對(duì)照組(LBL)教學(xué)模式。同時(shí)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組分別由主治醫(yī)師及住院醫(yī)師授課，比較授課效果。

1.2.2 研究方法：對(duì)照組以傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式為主，課程內(nèi)容以北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院院外科教研室已設(shè)立的外科技能實(shí)驗(yàn)課程為基礎(chǔ)[2]。主要選取其中的“切開(kāi)縫合”部分作為授課重點(diǎn)，著重講述不同切開(kāi)縫合方式的操作要點(diǎn)、臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組LBL的授課內(nèi)容基礎(chǔ)之上，基于臨床操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，開(kāi)展PBL教學(xué)，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生應(yīng)用課堂所學(xué)解決實(shí)際臨床問(wèn)題，例如“傷口張力過(guò)高時(shí)，可以通過(guò)課程中的哪些方式進(jìn)行縫合，有哪些注意事項(xiàng)？腸道縫合和血管縫合應(yīng)采用何種方法，有何異同”等；結(jié)合病例開(kāi)展CBL教學(xué)，例如“肛周膿腫患者已行膿腫切開(kāi)引流，局部皮下出血明顯，患者是否應(yīng)縫合？應(yīng)采用哪種方式？2周后患者病情有明顯好轉(zhuǎn)，已無(wú)明顯滲出，體溫正常，是否可縫合傷口？”等。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各自隨機(jī)分為兩組，每組分別由住院醫(yī)師1名及主治醫(yī)師1名作為授課教師，每名學(xué)生有且僅有1名教師指導(dǎo)。

1.2.3 教學(xué)效果評(píng)估：教學(xué)效果主觀量化評(píng)估通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的形式完成，通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)篩選及訪問(wèn)副主任醫(yī)師以上級(jí)別外科醫(yī)師，將外科基本操作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行解構(gòu)并結(jié)構(gòu)化，甄選其中最為重要的10項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容組成調(diào)查問(wèn)卷，涉及“從事外科意愿”“外科操作信心”“完成外科操作的壓力”“相關(guān)知識(shí)結(jié)構(gòu)”“外科臨床思路”“學(xué)習(xí)主動(dòng)性”“外科學(xué)習(xí)方法”“目前培訓(xùn)課程仿真度”“自我認(rèn)知”以及“未來(lái)努力方向”等10個(gè)方面，采用5分制(“非常不同意”-1分至“非常同意”-5分)半定量評(píng)估方式。題干陳述兼顧肯定及否定形式，以期減少慣性思維對(duì)評(píng)分結(jié)果所產(chǎn)生的系統(tǒng)性偏倚。

教學(xué)效果客觀量化評(píng)估由外科醫(yī)師通過(guò)客觀結(jié)構(gòu)化技能評(píng)價(jià)(objective structured assessment of technical skills,OSAT)模式評(píng)估完成[3]。評(píng)價(jià)體系共包括3個(gè)組成模塊：通用操作要點(diǎn)評(píng)分(general rating score,GRS)；特定操作相關(guān)要點(diǎn)評(píng)分(procedure specific rating score,PSRS)以及操作時(shí)間。

教學(xué)滿意度評(píng)估采用與教學(xué)效果主觀量化評(píng)估相同的方式構(gòu)建并實(shí)施。調(diào)查問(wèn)卷共設(shè)5個(gè)維度，包括“課程壓力”“手術(shù)操作水平是否有所提高”“所學(xué)是否可應(yīng)用于臨床實(shí)踐”“是否比在手術(shù)室練習(xí)更高效”以及“是否比自己練習(xí)更高效”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 多教學(xué)模式聯(lián)合教學(xué)及師資經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)效果的主觀量化評(píng)估

多模式聯(lián)合教學(xué)顯著優(yōu)于單模式(總分P<0.001)。多模式教學(xué)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生“Q1：未來(lái)從事外科的意愿”(P<0.001)，“Q5：外科臨床思路”(P<0.01)以及“Q10：未來(lái)努力方向”(P<0.05)(表1)。

師資經(jīng)驗(yàn)對(duì)教學(xué)總體效果無(wú)明顯影響。僅在“Q5：外科臨床思路”一項(xiàng)主治醫(yī)師優(yōu)于住院醫(yī)師(P<0.01)。其余九項(xiàng)評(píng)估住院醫(yī)師與主治醫(yī)師均無(wú)顯著性差異(表1)。

表1 多教模式聯(lián)合教學(xué)及師資經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)效果的主觀量化評(píng)估Table 1 Quantitative and subjective evaluation of teaching effect of comprehensive teaching mode and trainer experience on medical

2.2 多教學(xué)模式聯(lián)合教學(xué)及師資經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī)學(xué)生手術(shù)技能教學(xué)效果的客觀量化評(píng)估

多教學(xué)較單模式，醫(yī)學(xué)生在GRS(P<0.001)及PRS(P<0.001)評(píng)分均有顯著優(yōu)勢(shì)，并且操作所需時(shí)間有明顯減少(P<0.001)(表2)。

表2 多教學(xué)模式聯(lián)合教學(xué)及師資經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī)學(xué)生手術(shù)技能教學(xué)效果的客觀量化評(píng)估Table 2 Quantitative and objective evaluation of teaching effect of comprehensive teaching mode and trainer experience on surgical techniques of medical

2.3 師資經(jīng)驗(yàn)對(duì)多模式教學(xué)課程滿意度的影響

在學(xué)生對(duì)教學(xué)課程滿意度方面，任教教師為主治醫(yī)師或住院醫(yī)師，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 多模式綜合教學(xué)課程滿意度及師資經(jīng)驗(yàn)對(duì)課程滿意度的影響Table 3 Student satisfaction on comprehensive teaching mode and the effect of trainer experience on

3 討論

本研究采用2×2析因設(shè)計(jì)的方法，研究多模式綜合教學(xué)及師資經(jīng)驗(yàn)對(duì)教學(xué)結(jié)果的影響。研究結(jié)果顯示，多模式綜合教學(xué)在主觀及客觀量化評(píng)估中均顯著優(yōu)于單模式。此外，除“臨床思路”評(píng)分項(xiàng)之外，師資經(jīng)驗(yàn)均對(duì)教學(xué)效果無(wú)顯著性影響。

LBL長(zhǎng)期以來(lái)作為醫(yī)學(xué)教育的主要授課方法，具備醫(yī)學(xué)知識(shí)總結(jié)系統(tǒng)化強(qiáng)，授課效率高等多方面的優(yōu)勢(shì)，但外科學(xué)作為一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，單純LBL以教師授課為主，在調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性方面有所欠缺[1]。目前CBL及PBL已成為L(zhǎng)BL的有效補(bǔ)充。本研究結(jié)果亦提示多模式綜合教學(xué)在主客觀量化評(píng)估兩方面均優(yōu)于單模式教學(xué)，與前期報(bào)道LBL+PBL+CBL在藥理學(xué)教學(xué)中使得學(xué)生臨床病例分析成績(jī)有顯著提高相一致[4]。此外，本研究將外科基本操作教學(xué)中的重點(diǎn)要素化，進(jìn)一步深入分析提示，多模式教學(xué)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在“增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生從事外科意愿”“提高外科相關(guān)臨床思路”以及“更加了解未來(lái)努力方向”3方面。這與PBL及CBL促進(jìn)師生間的互動(dòng)交流、激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)興趣及增強(qiáng)學(xué)生綜合素質(zhì)等特性密切相關(guān)[5-6]。未來(lái)進(jìn)一步結(jié)合基于討論學(xué)習(xí)(team-based learning，TBL)[7-8]及基于研究學(xué)習(xí)(research-based learning,RBL)[9]有可能更大程度地優(yōu)化現(xiàn)有教學(xué)模式。

此外，本研究顯示，除“臨床思維”一項(xiàng)，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師作為指導(dǎo)教師在各方面均無(wú)顯著性差異，住院醫(yī)師可勝任相關(guān)教學(xué)工作。提示在外科基本操作教學(xué)中，應(yīng)鼓勵(lì)住院醫(yī)師參與，可達(dá)到相同教學(xué)效果，并有助于緩解目前師資緊張的壓力。