曹 亞 ，張 輝 ，孟 林 ，倪煥然 ，趙 一 ，王光彥 ，劉志瑩 ，楊曉梅 ，楊麗春

（1）楚雄彝族自治州人民醫(yī)院/大理大學(xué)第四附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)二科；2）肝膽外二科；3）全科醫(yī)學(xué)科；4）病理科；5）檢驗科，云南 楚雄 675000；6）云南省腫瘤醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650118）

甲狀腺乳頭狀癌是一種常見的甲狀腺惡性腫瘤。據(jù)報道，美國甲狀腺癌的年發(fā)病率為13.5/10 萬，且發(fā)病率逐年上升，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）約占所有甲狀腺癌病例的80%[1]。雖然發(fā)病率高，但其惡性程度低，經(jīng)過有效的手術(shù)治療，可獲得良好的預(yù)后[2]。而頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC 的主要轉(zhuǎn)移方式，其轉(zhuǎn)移率高達(dá)60%～70%，是導(dǎo)致甲狀腺乳頭狀癌患者生存率較低的主要因素[3?6]。術(shù)前診斷疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC 包括超聲、FNA-C、FNATg 測定。其中，超聲作為甲狀腺及相關(guān)頸部淋巴結(jié)疾病的首選影像學(xué)手段，在臨床診治中具有重要的指導(dǎo)價值，但其準(zhǔn)確性仍不夠[7]。FNA-C 是術(shù)前診斷疑似頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最直接有效的方法之一，但在操作者和標(biāo)本制備的影響下，假陰性率為6%～8%，診斷失敗率為20%[8?9]。

近年來，F(xiàn)NA-Tg 已成為一種新的診斷方式。由于其經(jīng)濟(jì)實用，其檢測不受客觀因素影響，對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的診斷能力，降低了假陰性率，避免了漏診，在臨床實踐中得到廣泛應(yīng)用。由于Tg 是由甲狀腺濾泡細(xì)胞產(chǎn)生并由甲狀腺濾泡上皮分泌的一種特異性660-ku 糖蛋白分子，每枚Tg 含有約2 枚甲狀腺素（T4）和0.5 枚三碘甲狀腺原氨酸（T3）分子，儲存于濾泡腔內(nèi)，其在非甲狀腺組織中的表達(dá)可作為分化型甲狀腺癌[10]轉(zhuǎn)移的證據(jù)。然而，淋巴結(jié)FNATg 陽性的臨床標(biāo)準(zhǔn)及其血清Tg、TGAB、TSH 等血清學(xué)因素的影響，臨床標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議[8,11?14]。由于各種檢測方法都存在一定的缺陷，迫切需要一種臨床檢測方法來提高檢測的敏感性和特異性，從而最大限度地減少客觀因素的影響。本研究結(jié)合臨床常用的3 種檢測方法彩色超聲、FNA-C、FNA-Tg，通過約登指數(shù)結(jié)合臨床，確定FNA-Tg對PTC 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳閾值。并通過相關(guān)性分析確定FNA-Tg 與血清學(xué)影響因素的關(guān)系，為患者術(shù)前客觀、準(zhǔn)確檢測頸淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析楚雄彝族自治州人民醫(yī)院病理確診為PTC，術(shù)前彩色超聲檢查懷疑甲狀腺癌和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，嚴(yán)格排除淋巴系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤、頭頸部其他腫瘤及身體其他腫瘤轉(zhuǎn)移至頸部患者。最終入選受試者61 例，男性25 例，女性36 例，年齡20～ 58 歲，平均（43±10）。該研究經(jīng)楚雄州人民醫(yī)院倫理委員會審核確認(rèn)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器彩色多普勒超聲診斷儀采用西門子公司生產(chǎn)的ACUSON Oxana2，探頭頻率6～18 MHz。在探查甲狀腺結(jié)節(jié)和其頸部淋巴結(jié)時，為了顯示腫塊內(nèi)部及周邊的低速血流，盡量將脈沖重復(fù)頻率和二維增益調(diào)低，調(diào)節(jié)血流彩色增益至剛出現(xiàn)彩色噪音后稍微回調(diào)，選擇低流速范圍，設(shè)置scale 為±0.03 m/s。

1.2.2 頸部淋巴結(jié)CDU 為基礎(chǔ)的PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象甲狀腺及相關(guān)頸部淋巴結(jié)超聲征象若干臨床常見問題專家共識（2018 版）中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會淺表器官及外周血管專業(yè)委員會認(rèn)為[7]彩色超聲征象診斷PTC 頸部區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聲像圖：淋巴結(jié)短徑增大，與長徑的比值趨近1；淋巴門結(jié)構(gòu)消失；團(tuán)狀高回聲區(qū)；鈣化灶（以微鈣化為主）；囊性變；血流分布為周圍型或混合型血流信號。

1.2.3 超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)FNA-C 和FNA-Tg所有患者術(shù)前均彩色超聲檢出疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢查和術(shù)前測值血清Tg 的數(shù)值。穿刺前需詢問病史和體格檢查，排除妊娠和有嚴(yán)重疾病不能耐受穿刺的患者。由具備熟練超聲檢查及穿刺操作經(jīng)驗的高年資醫(yī)師進(jìn)行。患者取仰臥位，墊高頸部，充分暴露所需穿刺區(qū)。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，選用日本八光吸引活檢針CL 型22 G×70 mm；超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入淋巴結(jié)的皮質(zhì)區(qū)域，于不同針道來回提插,直至吸引組織充滿針芯之后拔出活檢針，助理將針芯里的組織推注于載玻片，推磨、涂片、固定，并送細(xì)胞病理學(xué)檢查，根據(jù)穿刺涂片質(zhì)量確定穿刺針數(shù)，每枚淋巴結(jié)至少穿刺3 次，穿刺完畢后對穿刺部位局部按壓15～20 min；FNATg：用1 mL 針筒吸取1 mL 0.9%氯化鈉溶液，將3 次穿刺完畢的空針管進(jìn)行反復(fù)沖洗，制成1.0 mL 的洗脫液送檢；洗脫液采用離心機(jī)4 000 r/min，離心10 min，取上清液，采用Roche Cobas e411 免疫電化學(xué)發(fā)光法檢測Tg。

1.2.4 淋巴結(jié)FNA-C 細(xì)胞學(xué)檢查的判定淋巴結(jié)FNA 涂片及洗脫液在送檢前須注明穿刺淋巴結(jié)的解剖分區(qū)，涂片HE 染色后由高年資細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師閱片；將細(xì)胞病理學(xué)檢查明確發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞者定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性；未檢出癌細(xì)胞或細(xì)胞量不足等定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性；有核溝未見典型內(nèi)假包涵體定為可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2.5 手術(shù)目標(biāo)淋巴結(jié)的標(biāo)記手術(shù)目標(biāo)淋巴結(jié)均于手術(shù)皮膚切開前在超聲定位下用醫(yī)用美蘭標(biāo)記，術(shù)后常規(guī)病理學(xué)診斷進(jìn)行對照。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用Spss19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，構(gòu)建受試者工作特征曲線（ROC 曲線），曲線下面積（AUC），根據(jù)約登指數(shù)最高的臨界點結(jié)合臨床確定FNA-Tg 對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前的最佳診斷界值；計算CDU、FNA-C、FNA-Tg 診斷PTC 頸部可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值；Pearson 線性模型判斷血清TGAB、血清Tg 和TSH 與FNA-Tg 計量資料的相關(guān)性，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

61 例患者中，彩色超聲共檢出73 枚可疑淋巴結(jié)，并對其行高頻超聲引導(dǎo)下的FNA-C 和FNA-Tg 檢測，所有穿刺患者未發(fā)生嚴(yán)重開發(fā)癥，經(jīng)標(biāo)記后所有細(xì)針穿刺的淋巴結(jié)均手術(shù)切除，并送組織病理學(xué)檢查經(jīng)病理證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者共60 枚，陰性者13 枚。FNA 細(xì)胞學(xué)檢查判斷為陽性淋巴結(jié)者42 枚，核異質(zhì)3 例，陰性者28 枚。FNA-Tg：0.04～500 ng/mL。

2.1 淋巴結(jié)FNA-Tg 與血清Tg、TGAB、TSH 的相關(guān)性研究

本組病例顯示：淋巴結(jié)FNA-Tg 與血清Tg 沒有相關(guān)性（P值0.329），P>0.05；淋巴結(jié)FNA-Tg與促甲狀腺素（TSH）呈正相關(guān)性（P值0.031），P<0.05；淋巴結(jié)FNA-Tg 與血清甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）沒有相關(guān)性（P值0.231），P>0.05。

2.2 淋巴結(jié)FNA-Tg 的最佳診斷閾值

繪制ROC 曲線，AUC 值為0.994（圖1）。進(jìn)一步計算約登指數(shù)，得出FNA-Tg 的最佳診斷閾值為2.57 ng/mL，此時診斷的靈敏度與特異度之和最高?？紤]到PTC 的良好預(yù)后，優(yōu)先選擇特異度較高的最佳診斷閾值。

圖1 CDU、FNA-C、FNA-Tg 的ROC 曲線Fig.1 ROC curves of CDU,FNA-C and FNA-Tg

2.3 淋巴結(jié)的FNA-C、FNA-Tg、CDU 以及三者聯(lián)合分析的ROC 曲線下面積、敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值

本組73 枚可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的FNA-C、FNATg、CDU 與術(shù)后淋巴結(jié)病理診斷繪制ROC 曲線，淋巴結(jié)FNA-Tg ROC 曲線下面積（AUC）在0.9 以上，而FNA-C 和CDU 曲線下面積（AUC）在0.8以下，F(xiàn)NA-Tg 的敏感度和特異度均高于FNA-C和CDU，F(xiàn)NA-Tg、FNA-C 和CDU 三者聯(lián)合診斷其特異度、陽性和陰性預(yù)測率可達(dá)100%（表1）。

表1 CDU、FNA-C、FNA-Tg 及三者聯(lián)合診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估Tab.1 Evaluation of CDU，F(xiàn)NA-C，F(xiàn)NA-TG alone and combination in diagnosis of Lymph node metastasis

2.4 甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)CDU 與FNA-Tg、FNA-C、病理學(xué)結(jié)果之間的關(guān)系

73 枚可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中（表2），CDU 典型轉(zhuǎn)移征象的共有55 枚，術(shù)后病理陽性的51 枚（占92.7%），陰性的4 枚（占7.3%），F(xiàn)NA-Tg≥ 2.57 ng/ml 的51 枚（占92.7%），F(xiàn)NA-Tg <2.57 ng/mL的4 枚（占7.3%），F(xiàn)NA-C 陽性36 枚（占65.4%），F(xiàn)NA-C 陰性15 枚（占27.2%）；CDU 非典型超聲征象（皮質(zhì)厚度不均勻≥2 mm）的共有18 枚，術(shù)后病理陽性9 枚（50%），陰性9 枚（50%），F(xiàn)NATg≥2.57 ng/mL 的8 枚，F(xiàn)NA-Tg <2.57 ng/mL 的10 枚，F(xiàn)NA-C 陽性8 枚，F(xiàn)NA-C 陰性10 枚。

表2 淋巴結(jié)CDU 與FNA-Tg、FNA-C、病理學(xué)結(jié)果之間的關(guān)系Tab.2 The relationship between CDU signs of lymph node metastasis and FNA-TG,FNA-C and pathological results

2.5 PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移囊性變術(shù)后病理組織學(xué)檢查

甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CDU 征象顯示呈囊實性，病理學(xué)圖片：淋巴結(jié)囊性變，淋巴結(jié)內(nèi)大量均質(zhì)紅染物質(zhì)，淋巴結(jié)包膜下和分隔上可見異型濾泡上皮細(xì)胞分布，部分區(qū)域呈乳頭狀，見圖2。

圖2 患者淋巴結(jié)病理切片F(xiàn)ig.2 Pathological section of lymph node of the patient

3 討論

本研究對CDU、FNA-C、FNA-Tg 構(gòu)建受試者工作特征曲線（ROC 曲線），曲線下面積（AUC），發(fā)現(xiàn)FNA-Tg 在診斷PTC 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中其敏感度、特異度和準(zhǔn)確率達(dá)到了90%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CDU、FNA-C。根據(jù)約登指數(shù)最高的臨界點結(jié)合臨床，確定FNA-Tg 對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前的最佳診斷界值為FNA-Tg≥2.57 ng/mL，這與劉娜香等[15]文獻(xiàn)報道數(shù)值比較相近。

在Borel[12]的文獻(xiàn)報道中，認(rèn)為FNA-Tg 與血清Tg 不相關(guān)。筆者的研究結(jié)果證實了這一點，血清Tg 不影響FNA-Tg 對PTC 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷。在淋巴結(jié)FNA-Tg 與血清TGAB 之間的相關(guān)性研究中，其兩者之間沒有相關(guān)性，淋巴結(jié)FNATg 不受血清TGAB 的影響。而淋巴結(jié)FNA-Tg 與TSH 呈正相關(guān)（P<0.05），既往研究報道，低濃度TSH 可促進(jìn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性PTC 的生長，從而影響淋巴結(jié)中Tg 的水平[16]。

CDU、FNA-Tg、FNA-C 結(jié)合術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。CDU 顯示55 枚淋巴結(jié)有典型轉(zhuǎn)移超聲征象，而病理檢查顯示51 枚淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移灶，4 枚淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移灶。51 枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的FNA-Tg 遠(yuǎn)高于診斷閾值，陽性診出率為100%，而FNA-C 陽性診出率僅為70.5%（36/51）。雖然FNA-C 是金標(biāo)準(zhǔn)，但其陽性診斷率達(dá)不到100%，導(dǎo)致部分頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)漏診，延誤患者治療。結(jié)合病理反復(fù)研究FNA-C 低陽性率的原因，在15 枚FNA-C 陰性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中3 枚未囊性變，12 枚發(fā)生囊性變。3 枚未囊性變的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其中1 枚淋巴結(jié)1.27 cm×0.92 cm，皮質(zhì)、髓質(zhì)分界清晰，短徑與長徑之比為0.8，門型血流，F(xiàn)NA-Tg 為27.83 ng/mL，術(shù)后病理檢查顯示轉(zhuǎn)移灶與淋巴結(jié)的比例小于5%，轉(zhuǎn)移病灶面積小，細(xì)胞分化程度高，因此CDU 不能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病變，F(xiàn)NA-C 也很難獲得轉(zhuǎn)移部位的細(xì)胞。另2 枚淋巴結(jié)大小為1.11 cm×0.48 cm，0.9 cm×0.42 cm，淋巴結(jié)內(nèi)可見實性高回聲結(jié)節(jié)，范圍為0.3 cm×0.2 cm，0.2 cm×0.15 cm，門型血流，F(xiàn)NA-Tg 分別為90.28 ng/mL、20.18 ng/mL，術(shù)后病理顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分析FNA-C 陰性原因，可能是由于轉(zhuǎn)移病灶較小和活檢經(jīng)驗不足造成的，提示術(shù)者應(yīng)注意對淋巴結(jié)內(nèi)微鈣化、高回聲及皮質(zhì)區(qū)的取材。上述3 枚淋巴結(jié)的FNA-Tg都明顯高于閾值，CDU、FNA-C 和FNA-Tg 三者聯(lián)合診斷是不能排除這3 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。其余12 枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)發(fā)生囊性變，淋巴結(jié)內(nèi)實質(zhì)成分較少，分布于淋巴結(jié)周邊，呈小乳頭狀隆起，吸引活檢針難以獲得的有診斷價值的細(xì)胞，病理無法確定診斷，因此淋巴結(jié)囊性結(jié)構(gòu)對FNA-C的準(zhǔn)確性有明顯影響[17]，圖2 為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)囊性變的病理圖。

其余4 枚CDU 有典型轉(zhuǎn)移征象但病理為陰性的淋巴結(jié)，其中2 枚CDU 顯示短直徑長直徑的比值接近1 和淋巴門結(jié)構(gòu)消失，F(xiàn)NA-Tg 分別為0.25 ng/mL 和0.49 ng/mL,FNA-C 結(jié)果為陰性，術(shù)后病理診斷為淋巴結(jié)結(jié)核；另2 枚CDU 顯示有高回聲和微鈣化，F(xiàn)NA-Tg 分別為1.48 ng/mL 和0.19 ng/mL,FNA-C 結(jié)果為陰性，術(shù)后病理診斷為淋巴結(jié)纖維化鈣化，結(jié)合病史考慮為131I 治療后改變。

本研究CDU 顯示18 枚淋巴結(jié)為非典型轉(zhuǎn)移的超聲征象（皮質(zhì)回聲不均勻厚度≥2 mm）。病理結(jié)果9 枚陽性，9 枚陰性。9 枚病理陽性的淋巴結(jié)中，8 枚FNA-Tg 大于閾值，1 枚FNA-Tg 小于閾值。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)該淋巴結(jié)大小1.27 cm×0.33 cm，皮質(zhì)、髓質(zhì)分界清晰，淋巴門偏移，部分區(qū)域皮質(zhì)厚度不均勻，達(dá)3.0 mm，門型血流，F(xiàn)NA-Tg 為0.91 ng/mL,FNA-C 陽性。術(shù)后病理檢查顯示轉(zhuǎn)移病灶占淋巴結(jié)的10%，轉(zhuǎn)移細(xì)胞分化程度低。推測FNA-Tg 含量低是否由于轉(zhuǎn)移細(xì)胞分化程度低，分泌的Tg 較少。其余9 枚病理陰性的淋巴結(jié)，其FNA-Tg 均低于閾值，但其中1 枚淋巴結(jié)FNA-C 陽性，該淋巴結(jié)大小1.37 cm×0.64 cm，皮質(zhì)回聲增厚，血流呈“門型”分布，血流信號豐富。超聲引導(dǎo)淋巴結(jié)穿刺送檢FNAC 提示惡性細(xì)胞，F(xiàn)NA-Tg 為0.1 ng/mL。術(shù)后病理檢查未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由此可見，F(xiàn)NA-C 檢查是細(xì)胞學(xué)檢查，其良惡性判斷將取決于細(xì)針抽吸細(xì)胞提供的信息量，假陽性和假陰性結(jié)果不可避免。但結(jié)合FNA-Tg，臨床醫(yī)生可以獲得更多更準(zhǔn)確的信息，提高診斷率。

綜上所述，CDU 征象結(jié)合FNA-C、FNA-Tg診斷PTC 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可顯著提高特異性、陽性和陰性預(yù)測值。臨床醫(yī)生應(yīng)重視有非典型轉(zhuǎn)移征象（皮質(zhì)厚度不均厚度≥2 mm）的頸部淋巴結(jié)，F(xiàn)NA-C 和FNA-Tg 可以為臨床醫(yī)生提供更豐富、更有價值的信息，使診斷更準(zhǔn)確，從而減少二次手術(shù)的需要。