張 琳 ，李燕英 ，孟 琦 ，李燦暉 ，沈 蕓 ，畢鴻雁 ，楊秋萍 ，熊 悅

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科；2）老年病科；云南 昆明 650032）

2 型糖尿病常有高血糖、胰島素抵抗及高脂血癥等代謝紊亂，這些病理改變使得血凝平衡失常，出現(xiàn)：（1）凝血功能異常；（2）抗凝功能下降；（3）纖溶系統(tǒng)異常[1]；（4）血小板功能異常[2]；（5）內(nèi)皮細(xì)胞功能異常[3?4]。導(dǎo)致高凝、高粘、高聚傾向，是2 型糖尿病大血管、微血管病變的重要致病機(jī)制之一。隨著年齡增長及病程的增加，高血糖、高血脂多個(gè)危險(xiǎn)因素相互疊加，以及下肢腫脹、靜脈瓣功能不全、血流緩慢、微循環(huán)障礙及組織缺氧，在老年2 型糖尿病患者中更容易形成微血管血栓。前期文獻(xiàn)對血小板參數(shù)的研究多集中在血小板數(shù)量、壓積、分布寬度等指標(biāo)上，對血小板功能的研究報(bào)導(dǎo)相對較少。本研究通過Sonoclot 凝血儀檢測PF（血小板功能指數(shù)）：包括血小板粘附、聚集、釋放、收縮、促凝的綜合作用，更全面的反映血小板綜合功能。全面探討老年2 型糖尿病患者的血小板功能、凝血功能、纖溶系統(tǒng)的特點(diǎn)，以期為老年2 型糖尿病大血管、微血管并發(fā)癥的預(yù)防及治療提供臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)抽樣選擇2018 年7 月至2021 年7 月在昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科住院的60～80歲老年人193 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：心腎功能正常按WHO 標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為2 型糖尿病組（DM 組）和血糖正常組（NC 組）[5]；排除標(biāo)準(zhǔn)：無新發(fā)心肌梗死和/或腦梗塞、下肢脈管炎、肢體偏癱、惡性腫瘤史，無長期臥床（以24 h 臥床超過3 d 長期臥床）[6]；2 型糖尿病組患者97 例，其中男性48 例，女性49 例，年齡60～80 歲，平均（68.76±6.09）歲，糖尿病病程平均（8.28±6.55）a.對照組96 例，其中男性34 例，女性62 例，年齡60～80 歲，平均（69.40±6.06）歲。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)，并獲得所有參與對象的書面知情同意書。

1.2 研究方法

回顧性收集了符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者的相關(guān)資料，采用病例對照研究方法，制定統(tǒng)一的登記表收集患者的相關(guān)資料。

1.2.1 臨床資料收集：包括年齡、性別、是否吸煙、是否飲酒、既往史（是否患有高血壓、冠心病、2 型糖尿病、血脂異常，其中高血壓用中國高血壓防治指南2018 年修訂版標(biāo)準(zhǔn)診斷[7]、2 型糖尿病用WHO1999 年標(biāo)準(zhǔn)診斷[5]、血脂異常用《中國成人血脂異常防治指南（2007 年）》標(biāo)準(zhǔn)診斷[8]、是否有長期臥床情況（以24 h 臥床超過3 d 為長期臥床）[6]、并發(fā)癥、治療情況（是否使用抗血小板治療和/或調(diào)脂治療）。

1.2.2 觀察指標(biāo)及檢測方法：（1）化指標(biāo)檢測：所有入選對象用瑞士羅氏（cobas8000）全自動生化儀測空腹血糖（FPG），餐后2 h 血糖（2 h PG），甘油三酯（TG），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。其中糖尿病組用高效液相色譜法測糖化血紅蛋白（HbA1C）。

（2）胰島素和C 肽水平檢測：糖尿病組用直接化學(xué)發(fā)光法測空腹及餐后2 h 胰島素和C 肽，藥盒為美國西門子公司Healthineers 試劑盒，批內(nèi)變異系數(shù) <4%，批間變異系數(shù) <8%。

（3）凝血功能檢測：所有入選對象用法國STAGO R MAX 血凝儀，凝固法測定血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血漿纖維蛋白原（FG）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶時(shí)間（TT）。

（4）纖容系統(tǒng)功能檢查：所有入選對象用免疫比濁法測定D2-聚體，免疫比濁法測定纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），顯色性合成底物法測定抗凝血酶Ⅲ（AT3）。

（5）血小板功能檢查：應(yīng)用英國VIscell 公司生產(chǎn)的Sonoclot 凝血及血小板功能分析儀，以玻璃珠作為激活劑的試劑盒測定未肝素化血樣ACT（sonact，激活凝血時(shí)間）、CR（clotrate，凝血速率）、PF（platelet function，血小板功能）。

（6）血小板數(shù)量檢測：應(yīng)用日本希斯美康血細(xì)胞分析儀，電阻抗加熒光染色法檢測血小板數(shù)量、壓積、平均體積、體積分布寬度，大血小板比率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述[M（P25，P75）]，分類資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)[n（%）]描述。正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，若方差不齊采用t′檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，分類變量采用卡方檢驗(yàn)。指標(biāo)間的關(guān)系判定采用pearson 或Spearman相關(guān)性分析及多元線性回歸分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病組與對照組一般臨床資料比較比較

糖尿病組與對照組的BMI、糖化血紅蛋白百分比、HDL-C、空腹胰島素、餐后2 h 胰島素、空腹C 肽、餐后2 h C 肽、FPG、2 h-PG、D-2 聚體、ACT 均有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 糖尿病組與非糖尿病組的一般臨床資料比較（）Tab.1 Comparison of general clinical data between diabetic group（group DM）and non-diabetic group（group NC）（）

表1 糖尿病組與非糖尿病組的一般臨床資料比較（）Tab.1 Comparison of general clinical data between diabetic group（group DM）and non-diabetic group（group NC）（）

注：a表示Satterthwaite近似t值，*P <0.05，**P <0.001。

2.2 D-2 聚體、血小板功能與各影響因素pearson相關(guān)性分析

研究對象的D-2 聚體值與年齡、BMI、糖尿病病程、糖化血紅蛋白百分比具有正相關(guān)性（P<0.05）；PF 與空腹血糖具有正相關(guān)性，與餐后2 h胰島素、餐后2 h C 肽具有負(fù)相關(guān)性（P<0.05），見表2。

表2 D-2 聚體、血小板功能與各影響因素相關(guān)性分析Tab.2 Correlation analysis between D-2 polymer,platelet function and various factors

2.3 D-2 聚體、血小板功能影響因素的多重線性回歸分析

以D-2 聚體作為因變量，年齡、BMI、是否患糖尿病、糖尿病病程、糖化血紅蛋白百分比、餐后2 h 胰島素、餐后2 h C 肽、空腹血糖為自變量，進(jìn)行多重線性回歸，得到回歸模型為y=-3.961+0.052 年齡+0.139 糖化血紅蛋白百分比，且VIF 值 <5，可認(rèn)為回歸方程不存在多重共線性，年齡和糖化血紅蛋白百分比與D-2 聚體存在正相關(guān)關(guān)系，年齡每增加1 歲，D-2 聚體平均升高0.052 μg/m，糖化血紅蛋白百分比每增加1%，D-2 聚體平均升高0.139 μg/m，見表3。

表3 D-2 聚體回歸方程模型系數(shù)Tab.3 D-2 polymer regression equation model coefficient

以PF 作為因變量，年齡、BMI、是否患糖尿病、糖尿病病程、糖化血紅蛋白百分比、餐后2 h 胰島素、餐后2 h C 肽、空腹血糖為自變量，進(jìn)行多重線性回歸，得到回歸模型為y=-1.612 +0.101 空腹血糖-0.006 餐后2 h 胰島素，且VIF 值 <5，可認(rèn)為回歸方程不存在多重共線性，空腹血糖與PF 存在正相關(guān)關(guān)系，餐后2 h 胰島素與PF存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，見表4。

表4 PF 回歸方程模型系數(shù)Tab.4 PF regression equation model coefficient

3 討論

糖尿病患者血小板在體內(nèi)聚集的異常由多個(gè)因素決定，高血糖已被確定為體內(nèi)血小板活化和血小板高反應(yīng)性的原因[9?10]。糖尿病血小板的特征是血栓素生物合成增強(qiáng)、粘附分子和活化標(biāo)記物的表達(dá)增強(qiáng)[11]。筆者通過Sonoclot 凝血儀檢測PF（血小板功能指數(shù)），反映血小板功能，由與分析儀相連的Signature viewer 電腦軟件依據(jù)血液標(biāo)本結(jié)束液態(tài)階段（纖維蛋白多聚體形成）后凝血收縮的強(qiáng)度及速度（凝血收縮過程中sonoclot 曲線各點(diǎn)的微積分值）計(jì)算出的相對值，包括血小板粘附、聚集、釋放、收縮、促凝的綜合作用。本研究結(jié)果 ：pearson 相關(guān)性分析提示PF 與空腹血糖呈正相關(guān)性（P<0.05）；多重線性回歸分析顯示，空腹血糖與PF 存在正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。而血小板數(shù)量、壓積、平均體積、體積分布寬度、大血小板比率糖尿病組與對照組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。是否可以提示血小板功能的改變或許早于數(shù)量、體積的改變還需要大樣本的實(shí)驗(yàn)來證明。即使在疾病的早期階段，葡萄糖代謝受損的患者體內(nèi)血小板活化也會增加[12]，有研究顯示血小板質(zhì)量與糖尿病組和 IFG 組的空腹血糖和 HbA 1c 呈正相關(guān)[13?14]；本研究結(jié)果與之相符。血小板高反應(yīng)性是加速動脈粥樣硬化、增加糖尿病患者血栓性血管事件風(fēng)險(xiǎn)的重要原因[15]。老年2 型糖尿病患者，高血糖、高血壓、高血脂多個(gè)危險(xiǎn)因素相互疊加，同時(shí)活動減少，血液循環(huán)功能減退，更容易導(dǎo)致血小板的高粘附、高聚集。通過血小板功能的檢測筆者可以更早、更有效的評估老年糖尿病患者的血管事件風(fēng)險(xiǎn)，從而予以早期有效的預(yù)防以及進(jìn)行治療效果的評價(jià)。

凝血功能的改變可能是糖尿病微血管病變病情進(jìn)展的重要指標(biāo)[14]?；罨“迳洗嬖诘难趸|(zhì)可為凝血酶原酶復(fù)合物的組裝和活化提供更好的表面。這可能會引發(fā)惡性循環(huán)，與氧化相關(guān)的抗凝途徑抑制一起，導(dǎo)致糖尿病患者處于血栓前狀態(tài)[16]。此外，高血糖通過增加纖溶酶原激活物抑制劑的濃度來抑制纖維蛋白溶解，并通過提高促凝因子（例如組織因子、血管性血友病因子）的濃度來促進(jìn)凝血[17]。本項(xiàng)目結(jié)果：老年2 型糖尿病組D-2 聚體、ACT 較對照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。pearson 相關(guān)性分析提示D-2 聚體值與年齡、BMI、糖尿病病程具有顯著正相關(guān)性（P<0.05），與糖化血紅蛋白百分比正相關(guān)性更為顯著（P<0.01）。多重線性回歸分析顯示，年齡和糖化血紅蛋白百分比與D-2 聚體存在正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。D-二聚體是纖維蛋白原在凝血酶及XIII 作用的纖維蛋白溶降后的特異性降解產(chǎn)物，其生成或增高標(biāo)志機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)雙重激活[18?19]；ACT（激活凝血時(shí)間、凝血酶生成時(shí)間）：反映的是凝血酶生成時(shí)間（秒），數(shù)值越大出血風(fēng)險(xiǎn)越高。老年2 型糖尿病患者長期血糖增高，促使血管粥樣硬化，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，釋放組織因子，激活內(nèi)、外源性凝血途徑，形成高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)，誘發(fā)血管內(nèi)凝血極易形成血栓或微血栓。對老年2 型糖尿病患者尤其是有長期臥床情況的患者需定期監(jiān)測凝血及纖容系統(tǒng)功能，必要時(shí)予以適當(dāng)抗凝治療，避免血栓性疾病的發(fā)生。

此外研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)：pearson 相關(guān)性分析顯示PF 與餐后2 h 胰島素、餐后2 h C 肽具有顯著負(fù)相關(guān)性（P<0.05）；多重線性回歸分析顯示，餐后2 h 胰島素與PF 存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。這是否歸因于老年2 型糖尿病患者病程較長，胰島功能較差，血糖相對控制差有待于進(jìn)一步多大樣本進(jìn)行研究。

研究局限性：（1）本研究是一個(gè)單中心研究，存在樣本量不足的局限性；（2）既往多個(gè)研究均顯示糖尿病造成血小板反應(yīng)性增大，本文研究數(shù)據(jù)提示PF 在兩組間雖然無統(tǒng)計(jì)差異，但糖尿病組較對照組數(shù)值大，P值0.17，考慮與本研究樣本量小有關(guān)，若擴(kuò)大樣本可能就有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故而還是進(jìn)行了PF 與其他相關(guān)因素的分析。

綜上所述，糖尿病患者的動脈粥樣硬化血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，這導(dǎo)致其心血管發(fā)病率和死亡率升高。血栓前狀態(tài)，特別是它們的高反應(yīng)性血小板表型，在這些結(jié)果中起著關(guān)鍵作用[20]。老年2型糖尿病患者運(yùn)動減少，體重增加，甚至部分長期臥床，糖尿病病程較長，胰島功能較差，加之合并高血壓、高血脂等多種代謝紊亂。更易發(fā)生血小板參數(shù)、凝血功能及纖容系統(tǒng)功能的異常改變，使機(jī)體血液循環(huán)特別是微循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生障礙，組織細(xì)胞缺血、缺氧，導(dǎo)致發(fā)生神經(jīng)病變、心血管病變、腎臟受損、各種組織感染等并發(fā)癥[21]。因此，在老年2 型糖尿病患者的治療過程中，除加強(qiáng)血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）控制及自我監(jiān)測外，還應(yīng)注意血小板功能、凝血功能及纖容系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測，這對有效地延緩或避免急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是對血栓性血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評估和防范，對提高老年2 型糖尿病患者的生活質(zhì)量、延長壽限、降低死亡率具有重要意義。