牛建均，劉春艷，晏朝操，耿 瑞，張永紅，曾凡勇，趙國(guó)蓮，田宏平，柴藝匯

1.德江縣德江民族中醫(yī)院(貴州 銅仁 565200) 2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)(貴州 貴陽(yáng) 550025)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種炎癥過程中引起的關(guān)節(jié)腫脹及疼痛的系統(tǒng)性疾病[1]。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，RA的患病率為0.32%～0.36%，并持續(xù)逐年上升。RA主要的病理特征是關(guān)節(jié)滑膜炎癥、血管翳的生成、關(guān)節(jié)軟骨及骨關(guān)節(jié)破壞，嚴(yán)重可引起關(guān)節(jié)畸形和器官損傷[3]。目前RA的病因尚不明確，主要認(rèn)為是由遺傳、免疫和潮濕環(huán)境等因素引起的免疫系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[4]，PI3K/Akt信號(hào)通路、核因子(NF)-κB通路、炎性因子等參與了RA多個(gè)環(huán)節(jié)的病理過程，與RA病理改變的維系和發(fā)展密切關(guān)聯(lián)[4]。此外，RA的病情容易反復(fù)發(fā)作，減藥宜慢，療程須足，故治療RA常用的西藥大部分以抑制炎癥反應(yīng)來(lái)緩解RA的癥狀，但存在副作用較大，不適合長(zhǎng)期使用[5]。因此，如何有效地防治和緩解RA是一個(gè)公認(rèn)的難題，開發(fā)新藥和尋找療效確切，副作用小的藥物具有重要意義。近幾年，中醫(yī)藥治療疾病以長(zhǎng)期療效著稱，根據(jù)辨證選藥，扶正固本，徹底改變RA病程。土家醫(yī)藥屬于傳統(tǒng)中醫(yī)藥的分支，因其獨(dú)特的生態(tài)環(huán)境，氣候潮濕，在治驗(yàn)疾病過程中積累了大量防治RA的臨床經(jīng)歷和土家藥。其中土家藥百棒七為祛風(fēng)濕藥，具有悠久的民間用藥歷史且臨床效果顯著，但其作用機(jī)制尚不明確。因此，本文擬圍繞PI3K/Akt/NF-κB信號(hào)通路、RA、百棒七的相關(guān)性展開探討，探明土家藥百棒七在防治RA方面的潛在靶點(diǎn)。

1 RA治療新靶點(diǎn)-信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的調(diào)節(jié)

1.1 PI3K/Akt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路與RA RA的主要發(fā)生機(jī)制與各種炎癥反應(yīng)、免疫細(xì)胞以及多種細(xì)胞因子的交互作用相關(guān)[6-7]。其中PI3K/Akt信號(hào)通路是由調(diào)節(jié)亞基p85和催化亞基p110構(gòu)成二聚體，是Akt轉(zhuǎn)位于胞膜并被活化所必需的，可通過影響下游效應(yīng)分子的激活狀態(tài)，在抑制細(xì)胞凋亡和促進(jìn)細(xì)胞增殖中起關(guān)鍵作用，與RA/成纖維樣滑膜細(xì)胞凋亡(RA/FLS)活化以及血管生成、基質(zhì)降解等關(guān)系緊密[8]。PI3K可被Ras蛋白、蛋白酪氨酸激酶受體、G蛋白偶聯(lián)受體激活。其激活的方式可通過Ras和p110直接結(jié)合，以及其二聚體構(gòu)象變化這兩種方式實(shí)現(xiàn)[9]。PI3K的下游效應(yīng)主要體現(xiàn)在對(duì)PI-P3的調(diào)控作用，當(dāng)PI3K被激活后，PI-P3產(chǎn)生信使結(jié)合，并活化下游效應(yīng)分子，生成PI-P3與Akt的特定結(jié)構(gòu)域進(jìn)行連接，在Akt轉(zhuǎn)移到胞膜中，Akt的構(gòu)象產(chǎn)生變化，誘發(fā)PDK和構(gòu)象已變化的Akt互相靠近，導(dǎo)致Akt部分活化從質(zhì)膜轉(zhuǎn)移到細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核，調(diào)控糖原合酶激酶、抗凋亡因子等的合成，Akt通過磷酸化抑制或增強(qiáng)靶蛋白的活性，將激活下游調(diào)控通路[10-11]。另外，Akt磷酸化活化IkB激酶(IKKα)，導(dǎo)致NF-κB的抑制劑IkB的降解，從而使轉(zhuǎn)錄因子NF-κB從細(xì)胞質(zhì)中釋放并進(jìn)行核轉(zhuǎn)位，啟動(dòng)其靶基因表達(dá)從而促進(jìn)細(xì)胞的存活[12]。研究發(fā)現(xiàn)，RA模型大鼠可通過干預(yù)PI3K/Akt信號(hào)通路起到抗細(xì)胞凋亡的作用，主要機(jī)制是PI3K激活的Akt可以通過磷酸化作用激活或抑制其下游一系列底物從而調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖、凋亡等表型，并調(diào)節(jié)多種分子的表達(dá)來(lái)參與RA的病理過程[13-15]。因此，PI3K/Akt途徑是一種細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，響應(yīng)細(xì)胞外信號(hào)，促進(jìn)代謝、增殖、生長(zhǎng)，其信號(hào)通路抑制劑或上調(diào)其負(fù)性調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)可逆轉(zhuǎn)RA滑膜細(xì)胞的增殖，控制滑膜炎癥的發(fā)展，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和骨組織，減緩RA病程進(jìn)展[16]。

1.2 NF-κB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路與RA NF-κB信號(hào)通路在炎癥發(fā)生發(fā)展中起重要作用，其參與細(xì)胞內(nèi)的多種信號(hào)傳遞，當(dāng)它被激活時(shí)，會(huì)引起多種炎癥因子的釋放，在細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖、凋亡、炎性反應(yīng)的調(diào)節(jié)中具有決定性的影響[17]。NF-κB信號(hào)通路的激活主要有兩個(gè)途徑介導(dǎo)：經(jīng)典途徑和非經(jīng)典途徑。經(jīng)典途徑為，在正常情況下NF-κB(P65/P50)和NF-κB抑制蛋白IkB相聚，位于細(xì)胞的胞漿中是以無(wú)活性復(fù)合物形式存在[18]。當(dāng)細(xì)胞受到損害，IKK激酶被激活，抑制因子IkB降解，從而與NF-κB(P65/P50)分離，NF-κB轉(zhuǎn)錄因子被活化，NF-κB二聚體得到釋放，繼而進(jìn)入細(xì)胞核中，結(jié)合靶基因啟動(dòng)子區(qū)的κB，促進(jìn)靶基因轉(zhuǎn)錄，使炎癥介質(zhì)基因過度表達(dá)，其主要參與調(diào)節(jié)先天性免疫反應(yīng)、炎性反應(yīng)，特點(diǎn)為反應(yīng)迅速[19]。非經(jīng)典途徑為，IKK-α激酶被激活，將P100磷酸化為具有轉(zhuǎn)錄活性的P52，釋放NF-κB二聚體，然后進(jìn)入細(xì)胞核，進(jìn)而激活非經(jīng)典NF-κB途徑，主要參與淋巴器官的發(fā)生和體液免疫，反應(yīng)較慢，但能保持NF-κB長(zhǎng)時(shí)間的活性[20]。NF-κB通路的激活參與了慢性炎癥性疾病的發(fā)病機(jī)制，如哮喘、RA和炎癥性腸病，因此，許多藥物通過抑制NF-κB活化或重組蛋白可用于治療相關(guān)慢性炎癥疾病[21]。研究表明[22]中藥可抑制IκBα磷酸化和NF-κB核轉(zhuǎn)位，達(dá)到抗炎作用，其機(jī)制可能與抑制NF-κB信號(hào)通路激活及促炎因子生成有關(guān)。臨床研究顯示[23]RA及骨關(guān)節(jié)炎患者的滑膜細(xì)胞NF-κB表達(dá)增加，且誘導(dǎo)白細(xì)胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)等細(xì)胞因子分泌增多。故NF-κB在多種炎癥和免疫基因的表達(dá)中起著關(guān)鍵的作用，調(diào)控NF-κB的活性，找出NF-κB激活途徑的抑制劑，且不影響其生理活性，將是今后治療研究中的重要方向。

綜上所述，PI3K/Akt/NF-κB信號(hào)通路作為炎性信號(hào)通路中的重要的匯集處，其關(guān)鍵信號(hào)因子的磷酸化過程發(fā)揮著抗炎、促進(jìn)RA/FLS凋亡、減輕骨質(zhì)破壞等作用。因此，調(diào)控PI3K/Akt/NF-κB信號(hào)通路以控制炎癥是治療RA的重要靶點(diǎn)。

2 土家醫(yī)學(xué)對(duì)RA病因的認(rèn)識(shí)

RA屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名稱，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》就有記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，居住環(huán)境寒冷潮濕的人群更容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛癥狀，部分人群可發(fā)展為RA。根據(jù)其關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、麻木、僵硬、畸變等癥狀與發(fā)病機(jī)制，在土家醫(yī)學(xué)中將其歸屬于“腫節(jié)風(fēng)”范疇[24]。

其病因?yàn)榫镁拥仃幒睗?，或勞作后飲寒，或過度受涼，癥狀可見病處腫脹、冷痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，痹阻關(guān)節(jié)。土家醫(yī)與RA相關(guān)理論主要有三元學(xué)說、毒氣學(xué)說。

2.1三元學(xué)說土家醫(yī)認(rèn)為人體分為上、中、下三元，人體內(nèi)在物質(zhì)包括氣、血、精三種，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了土家醫(yī)獨(dú)特的理論“三元學(xué)說”，人體的生命活動(dòng)依賴三元臟器的正常功能發(fā)揮及氣、血、精的環(huán)流代謝。三元學(xué)說是土家醫(yī)藥的基礎(chǔ)框架，人體患病主要是人體的三元元?dú)獠蛔慊蚴軗p，濕阻經(jīng)絡(luò)，交結(jié)于關(guān)節(jié)，以致關(guān)節(jié)腫脹，為“滯則不通，氣血精滯、諸痛所致”氣血功能的失常則導(dǎo)致精的不足，以致人體元陽(yáng)受損，元?dú)夂纳?，?yáng)不統(tǒng)陰，氣血精滯，諸痛所致，出現(xiàn)筋骨損傷、關(guān)節(jié)變形，故而患病[25]。

2.2毒氣理論其中毒氣學(xué)說是土家醫(yī)學(xué)中最主要的病因之一，自然界的毒氣與人體內(nèi)的氣機(jī)處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，又分先天和后天，先天即人體自身所挾載的毒氣，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的人體自身免疫力。后天指自然環(huán)境中水、濕、寒、火、熱、風(fēng)等毒氣。土家醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)是毒氣入侵人體之首，挾帶其他毒氣進(jìn)入人體內(nèi)部，隨經(jīng)絡(luò)氣血，風(fēng)毒隨寒毒而入謂之風(fēng)寒，隨濕毒而入謂之風(fēng)濕。而寒、濕毒兩氣易相召，隨風(fēng)毒流竄于關(guān)節(jié)，使全身氣血運(yùn)行不暢，諸毒引動(dòng)致病，過食醇酒厚味，濕熱毒邪易相裹，侵襲關(guān)節(jié)，痛不可觸[26]。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中RA的遺傳、寒冷潮濕的環(huán)境因素等發(fā)病因素高度切合[26]。土家醫(yī)強(qiáng)調(diào)，治療任何疾病，首先要注重培元、納元、保元、強(qiáng)元，然后才是趕水趕濕、活血化瘀、消腫止痛。因此，土家醫(yī)根據(jù)疾病的辯證結(jié)果，常采用趕風(fēng)趕濕、消腫止痛類中藥辨證施藥。

3 土家藥百棒七改善RA相關(guān)研究

土家族主要集中在湘、黔、鄂、渝四省毗鄰的武陵山區(qū)，氣候潮濕，易受到風(fēng)寒濕邪的侵襲，導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率較高，另一方面，因其獨(dú)特的生態(tài)環(huán)境，為各類中草藥的生長(zhǎng)提供了有利的條件。其中，百棒七為土家族常用民族藥物，為蕓香科植物飛龍掌血(Toddaliaasiatica(L.) Lam.)的根或根皮，分布于云、貴、川等地，生于山間溝谷叢林中，通常以根、莖或葉入藥。最早記載于《植物名實(shí)圖考》，別名見血飛、三百棒，是一味收載于土家族等民族藥物志中的常用民族藥，具有祛風(fēng)止痛、消腫解毒的功效，其根皮和莖皮能夠治療跌打損傷，外傷出血，風(fēng)濕類疾病等。因此，土家民間流傳著“土王百棒酒，任你打出手；百打不躲匠，常服三百棒”的說法[27]?！锻镣跽嫠幈静荨穼⑵錃w屬土家藥七十二七中，用于治療七十二風(fēng)，《土家族藥物志》中明確記載其活血舒筋，消腫止痛，可用于治療“風(fēng)寒濕痹”[28]。

目前各省地方標(biāo)準(zhǔn)對(duì)百棒七均有記載，依據(jù)各地方標(biāo)準(zhǔn)中，百棒七的用藥部位主要為根皮，根，莖和葉，各用藥部位的功效包含止痛、止血、消腫等，常用于治療跌打損傷，腰腿疼痛等。國(guó)內(nèi)以“百棒七”為原藥材生產(chǎn)的制劑主要有：關(guān)通舒口服液、復(fù)方伸筋膠囊、痛可舒酊、神農(nóng)藥酒、龍掌口含液等，用于治療疼痛，肌肉勞損等應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)[29-31]百棒七的化學(xué)成分主要包括香豆素、橙皮苷白屈菜紅堿、萜類等。香豆素類成分主要包括：茴芹香豆素、5-甲氧基-8羥基補(bǔ)骨脂素、茴芹內(nèi)酯、去甲布拉易林等在內(nèi)的簡(jiǎn)單香豆素、呋喃香豆素、吡喃香豆素、雙香豆素。研究表明[32]百棒七具有鎮(zhèn)痛、消炎、抑菌、提高免疫力、保護(hù)心血管系統(tǒng)等藥理作用。其生物總堿具有抗炎和鎮(zhèn)痛的作用，能夠改善小鼠耳足腫脹，能夠減少小鼠扭體反應(yīng)的次數(shù)，達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的效果；其醇提物通過調(diào)節(jié)血清及滑膜組織中抗炎和促炎因子的表達(dá)，有效緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大鼠的炎癥反應(yīng)[33]。此外，百棒七能夠降低血清與滑膜組織中炎性因子的表達(dá)，對(duì)LPS誘導(dǎo)的成纖維滑膜細(xì)胞中炎癥因子有抑制作用[34]。臨床研究，百棒七酒浸外擦等方法治療60例腰腿綜合征患者，總有效率98.4%；用百棒七酒劑內(nèi)服治療120例腰痛患者，臨床治療效果明顯。綜上所述，百棒七可通過減少炎癥細(xì)胞分泌，抑制滑膜細(xì)胞增生，減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮治療RA作用[35]。

4 結(jié)語(yǔ)

百棒七為土家民族藥，用藥歷史悠久，具有很高的藥用價(jià)值，但目前局限于民族地區(qū)使用，其化學(xué)成分以及生物學(xué)活性尚未進(jìn)一步的研究與開發(fā)。研究表明，其在防治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方面具有改善關(guān)節(jié)血液循環(huán)，減少軟骨基質(zhì)破壞，降低關(guān)節(jié)炎指數(shù)的顯著作用，但其作用機(jī)制尚不明確。此外，細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路之間存在復(fù)雜的相互作用，當(dāng)藥物的干預(yù)后能夠影響其通路調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖與凋亡之間的平衡[36]。在RA發(fā)病時(shí)，PI3K/Akt、NF-κB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的各種信號(hào)蛋白激酶參與炎癥細(xì)胞激活、滑膜細(xì)胞的增殖、凋亡受阻的過程。故信號(hào)通路的調(diào)節(jié)劑能夠調(diào)節(jié)RA相關(guān)炎性因子的產(chǎn)生及FLS生物學(xué)功能，有明顯改善RA病情的作用，隨著研究的不斷深入，將可能尋找出與RA發(fā)病最為密切的信號(hào)通路蛋白激酶，為今后在RA的治療中開辟一條嶄新道路[36]。綜上可知，PI3K/Akt/NF-κB信號(hào)通路、RA及百棒七三者間存在緊密的相關(guān)性，故依據(jù)三者相關(guān)性推測(cè)百棒七可能是通過調(diào)控PI3K/Akt/NF-κB信號(hào)通路的表達(dá)水平來(lái)防治RA，PI3K/Akt/NF-κB信號(hào)通路可能是百棒七治療RA潛在靶點(diǎn)?；诖?，課題組后續(xù)將開展進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究，借助基因、蛋白及代謝組學(xué)等方式，揭示百棒七干預(yù)RA的分子機(jī)制，詮釋土家醫(yī)“趕風(fēng)趕濕”的治則在防治RA中的科學(xué)內(nèi)涵，為民族醫(yī)藥治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎提供新思路。