程壘

河南息縣人民醫(yī)院普外科 息縣 464300

急性非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病率占急性膽囊炎的5%，多見于老年男性患者，約70%的患者伴有動(dòng)脈硬化。膽汁瘀滯和缺血所導(dǎo)致的細(xì)菌繁殖且血供減少是主要的致病因素，因此病情進(jìn)展迅速，更易發(fā)生膽囊壞疽穿孔，一經(jīng)確診，應(yīng)及早手術(shù)治療［1］。對(duì)于病情危重的急性重癥膽囊炎（severe acute cholecystitis，SAC）患者，選擇合適的治療方案對(duì)能否順利完成手術(shù)至關(guān)重要［2］?；诖?，我院參考有關(guān)文獻(xiàn)資料［3］，對(duì)42例非結(jié)石性SAC患者先行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbadder drainage，PTGBD）治療，經(jīng)抗感染及對(duì)癥處理癥狀緩解、體溫恢復(fù)正常后帶管出院。4周內(nèi)經(jīng)超聲檢查提示膽囊的局部情況改善后實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018-11—2020-07間在我院普外科接受PTGBD后行LC治療的42例非結(jié)石性SAC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）急性右上腹疼痛、壓痛，可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。（2）年齡＞60歲，體溫＞37.5°C，WBC計(jì)數(shù)＞18×109／L。（3）超聲、CT影像學(xué)檢查結(jié)果提示膽囊壁水腫、增厚，但未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。（4）存在高血壓、糖尿病等一種或多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腹部手術(shù)史，估計(jì)腹腔嚴(yán)重粘連。（2）肝內(nèi)外膽管結(jié)石并發(fā)急性膽管炎或胰腺炎。（3）膽囊穿孔并彌漫性腹膜炎。男20例，女22例；年齡（68.67±7.48）歲。BMI（22.79±3.28）kg／m2。ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)。WBC計(jì)數(shù)（22.12±3.68）×109／L。合并1種內(nèi)科系統(tǒng)疾病35例，2種4例，3種3例。其中高血壓20例，糖尿病19例，慢阻肺13例。

1.2 方法［5］入院后在完成實(shí)驗(yàn)室、超聲、CT、MRI等有關(guān)檢查，并在抗感染、對(duì)癥處理，以及支持治療的基礎(chǔ)上，實(shí)施超聲引導(dǎo)PTGBD：患者平臥，超聲確定膽囊底的體表投影區(qū)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾。2%利多卡因局麻后，超聲引導(dǎo)將18G套管針經(jīng)肝臟于膽囊床的中上1／3處穿刺進(jìn)入膽囊。拔除針芯，抽取膽汁并送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。將7～10 F豬尾巴導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入膽囊內(nèi)約5.0 cm，拔出導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管，連接引流袋。術(shù)后保持膽汁引流通暢，繼續(xù)行抗感染、對(duì)癥處理及支持治療。囑患者絕對(duì)臥床休息，禁飲食24 h?；颊叩纳w征、腹部體征等恢復(fù)正常后，帶管出院。4周內(nèi)定期返院復(fù)查超聲確認(rèn)膽囊有無增厚、水腫，患者全身狀況顯著改善，擇期在全麻下采用3～4孔法行LC治療［6］。

2 結(jié)果

本組42例患者均成功完成PTGDB手術(shù)，4周內(nèi)均實(shí)施LC治療。其中41例（97.62%）順利完成LC，1例（2.38%）中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。LC的手術(shù)時(shí)間為（67.46±10.37）min、術(shù)中失血量為（37.56±16.46）mL。發(fā)生戳孔血清腫2例（4.76%），經(jīng)充分引流后愈合。未發(fā)生膽漏、出血，以及膽管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間（5.56±4.16）d。

3 討論

有關(guān)文獻(xiàn)將SAC定義為［7-8］：（1）急性右上腹疼痛、壓痛，可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。（2）體溫＞37.5°C，WBC計(jì)數(shù)＞18×109／L。超聲、CT影像學(xué)檢查提示膽囊壁水腫、增厚。（3）年齡＞60歲及并存其他臟器和系統(tǒng)功能障礙。本研究根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)將影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的患者定義為非結(jié)石性SAC膽囊炎。因?yàn)榉墙Y(jié)石性膽囊炎多見于伴有動(dòng)脈硬化的男性老年患者，臨床表現(xiàn)與急性結(jié)石性膽囊炎相似，癥狀和體征常由于被嚴(yán)重的并存疾病所掩蓋，易于誤診和延誤治療，從而導(dǎo)致病情迅速進(jìn)展，更容易發(fā)生膽囊壞疽及穿孔，故一旦確診應(yīng)給予早期治療。LC、膽囊造口術(shù)或PTGBD均為臨床常用有效的治療手段［1］。由于SAC行LC的中轉(zhuǎn)率較高，尤其非結(jié)石性SAC患者多為并存疾病較多的老年患者，LC的風(fēng)險(xiǎn)較大［9］，因此PTGBD作為過渡治療方案，迅速減低膽囊內(nèi)壓力，使SAC患者平穩(wěn)度風(fēng)險(xiǎn)較大的急性期后擇期實(shí)施LC，已在臨床達(dá)成共識(shí)［10-11］。其主要優(yōu)勢(shì)為：（1）超聲引導(dǎo)PTGBD的成功率高、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低。（2）可引流出膽囊內(nèi)感染的膽汁，降低膽囊內(nèi)壓，有效阻止病情進(jìn)展，迅速改善患者的全身情況和膽囊的局部情況，為擇期實(shí)施LC創(chuàng)造有利的條件［12］。

但PTGBD后實(shí)施LC治療存在以下不足：（1）如帶管出院將面臨引流管管理的問題，若管理不當(dāng)，可發(fā)生拔脫、堵塞而達(dá)不到引流目的。若在院內(nèi)等待LC，則會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源和增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（2）長時(shí)間留置引流管，不但增加患者的痛苦，而且可發(fā)生因膽汁大量丟失所導(dǎo)致的并發(fā)癥。故目前臨床對(duì)PTGBD后早期實(shí)施LC的時(shí)機(jī)尚有不同的認(rèn)識(shí)［13］。本研究將PTGBD后的患者先帶管出院，4周內(nèi)定期返院復(fù)查超聲，確認(rèn)膽囊有無增厚、水腫，患者全身狀況顯著改善后，擇期實(shí)施LC治療。經(jīng)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，42例患者均于4周內(nèi)實(shí)施LC治療。其中41例（97.62%）順利完成LC，1例（2.38%）中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。LC的手術(shù)時(shí)間為（67.46±10.37）min、術(shù)中失血量為（37.56±16.46）mL。發(fā)生戳孔血清腫2 例（4.76%），經(jīng)充分引流后愈合。未發(fā)生膽漏、出血，以及膽管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間（5.56±4.16）d。為保證PTGBD的效果，需注意以下幾點(diǎn)：（1）圍術(shù)期加強(qiáng)抗感染、對(duì)癥處理和支持治療。（2）超聲引導(dǎo)下選取膽囊腔最大橫斷面、最短路徑，經(jīng)肝膽囊床穿刺進(jìn)入膽囊，并快速置管引流，以防膽汁經(jīng)穿刺通道滲入腹腔。穿刺時(shí)囑患者屏住呼吸，迅速進(jìn)針，以免因肝臟活動(dòng)幅度過大而被穿刺針劃傷。置管成功后將引流管縫合固定在穿刺孔附近的皮膚上。（3）患者出院時(shí)同其建立延續(xù)護(hù)理平臺(tái)，通過微信等方式［14］，了解PTGBD的引流情況、及時(shí)回答患者提出的問題，以及指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照出院時(shí)的醫(yī)囑管理引流管和定期返院復(fù)查。綜上所述，對(duì)于非結(jié)石性SAC患者，先行PTGBD治療，待患者的全身情況及膽囊局部情況改善后擇期實(shí)施LC，可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中失血量和中轉(zhuǎn)開腹率，而且有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率和促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，是一個(gè)安全、可行的治療方案。