賈世東

河南蘭考縣中心醫(yī)院普外科 蘭考 475300

直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及開展，腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectal excision，TME）因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，以及遠(yuǎn)期生存率與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)葍?yōu)勢，已廣泛用于直腸癌根治術(shù)［1］。但對于中低位直腸癌患者，完全腹腔鏡下重建消化道的難度較高，而且吻合口并發(fā)癥較多［2］?；诖耍?017-10—2019-10間，我院對32例低位直腸癌患者實(shí)施完全腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)，并經(jīng)肛拖出行雙吻合器消化道重建，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料應(yīng)用回顧性研究方法，收集2017-10—2019-10間于我院行完全腹腔鏡根治術(shù)并行經(jīng)肛拖出雙吻合器消化道重建手術(shù)的32例低位直腸癌患者的臨床資料。均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、直腸指診、CT、MRI，以及結(jié)腸鏡病理檢查確診［3］。男18例，女14例；年齡（56.73±3.91）歲。體質(zhì)量指數(shù)（22.23±3.25）kg／m2。腫瘤下緣距肛緣（4.25±0.75）cm。術(shù)后病理分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，患者取頭低足高截石位。按常規(guī)5孔法循中間路徑施術(shù)［4-5］：（1）切開骶骨岬水平處右側(cè)乙狀結(jié)腸根部的后腹膜，向上沿左側(cè)Toldt間隙分別游離出腸系膜下動(dòng)、靜脈后結(jié)扎、切斷。切開左側(cè)后腹膜，游離乙狀結(jié)腸及其系膜。（2）依據(jù)TME原則向下充分游離直腸及其系膜至盆底。（3）于腫瘤近端10 cm切斷乙狀結(jié)腸腸管，遠(yuǎn)端縫閉，近側(cè)斷端放置抵釘座。（4）會(huì)陰組醫(yī)師由肛門置入卵圓鉗至乙狀結(jié)腸斷端，腹腔鏡組醫(yī)師將乙狀結(jié)腸斷端貫穿縫扎在卵圓鉗末端的孔中，會(huì)陰組醫(yī)師將標(biāo)本經(jīng)肛門內(nèi)翻拖出。直視下距腫瘤遠(yuǎn)端至少2.0 cm用7號線間斷縫閉直腸腸腔后離斷腸管。移去標(biāo)本，遠(yuǎn)端切緣快速冰凍檢查為陰性后，將縫線稍加牽引，應(yīng)用切割吻合器緊貼縫線下閉合直腸斷端后還納。在腹腔鏡組醫(yī)師的協(xié)助下，應(yīng)用吻合器完成消化道重建。經(jīng)腹（或會(huì)陰）放置引流管于吻合口旁。

1.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間。（2）隨訪情況：隨訪12個(gè)月期間的復(fù)發(fā)情況和患者的排便情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)32例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間（190.26±60.45）min，術(shù)中出血量（120.48±58.46）mL，術(shù)后肛門排氣時(shí)間（30.24±16.28）h。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例（15.63%），其中吻合口漏2例、切口脂肪液化2例、切口感染1例，均經(jīng)對癥處理后痊愈。住院時(shí)間（10.22±4.47）d。

2.2 隨訪情況隨訪12個(gè)月期間無復(fù)發(fā)病例。4例患者訴便頻（4～6次／d）及控便功能較差，其余28例均感覺良好。

3 討論

低位直腸癌是腫瘤下緣距肛緣5 cm以內(nèi)的直腸癌，在我國的發(fā)病率占直腸癌的60% ～70%，手術(shù)是直腸癌的主要治愈方法［6］。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提升和腹腔鏡吻合器械的更新，腹腔鏡下TME直腸癌根治術(shù)因具有可為術(shù)者提供放大清晰的術(shù)野、更利于手術(shù)操作的空間、可精準(zhǔn)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃和病灶切除，以及與開腹手術(shù)相同的療效等優(yōu)勢，已成為治療直腸癌的首選術(shù)式［8］。但諸多研究結(jié)果稱，對于低位，尤其是超低位直腸癌，全腹腔鏡消化道重建手術(shù)不但難度大，易形成吻合口漏、狹窄、出血等并發(fā)癥，而且遠(yuǎn)端切緣陽性率較高［9-11］，故經(jīng)肛門拖出式完全腔鏡直腸癌根治術(shù)吻合器或手工吻合行消化道重建已用于低位直腸癌的治療。

本研究在完成完全腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)后，經(jīng)肛拖出應(yīng)用雙吻合器完成消化道重建。結(jié)果顯示：32例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間（190.26±60.45）min，術(shù)中出血量（120.48±58.46）mL，術(shù)后肛門排氣時(shí)間（30.24±16.28）h。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例（15.63%），其中吻合口漏2例、切口脂肪液化2例、切口感染1例，均經(jīng)對癥處理后痊愈。住院時(shí)間（10.22±4.47）d。隨訪12個(gè)月期間無復(fù)發(fā)病例。除4例患者訴便頻及控便功能較差外，其余28例均感覺良好。與有關(guān)研究的結(jié)果相符［12］。充分表明了該術(shù)式的安全性和良好的近期效果。其原因在于：（1）標(biāo)本由肛門拖出后，術(shù)者可直視下確認(rèn)腫瘤下緣距肛緣的距離，加之消化道重建無需較大的空間，故有利于放置切割吻合器進(jìn)行消化道重建，并保證遠(yuǎn)端切緣陰性。（2）標(biāo)本拖出后，直視下先以手工縫閉直腸腸腔，然后切斷直腸送檢。斷端切緣陰性后，在縫線牽引下放置切割吻合器再次閉合直腸斷端，完成消化道重建?？商嵘８芈屎臀呛峡谫|(zhì)量，并避免切緣腫瘤殘留。（3）經(jīng)直腸取出整體標(biāo)本，無腹壁輔助切口，更符合微創(chuàng)和美容理念。（4）以一個(gè)腔外切割吻合器替代價(jià)格昂貴的2～3個(gè)腔鏡切割閉合器，可極大降低手術(shù)費(fèi)用。然而本術(shù)式亦存在不足：（1）對于骨盆狹小、肥胖的男性患者，以及腫瘤較大或浸潤范圍較廣的患者，腹腔鏡手術(shù)完成后，標(biāo)本很難經(jīng)肛門拖出或拖出的長度不滿意，導(dǎo)致無法完成消化道重建，或消化道重建不滿意而增加術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。（2）經(jīng)腹腔鏡在腹腔內(nèi)放置抵釘座有一定難度，因此對術(shù)者腹腔鏡操作水平及其助手的熟練配合程度均有較高的要求；而且需將腸腔開放，有引發(fā)腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)做好保護(hù)工作。

綜上所述，完全腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)經(jīng)肛拖出雙吻合器消化道重建，近期效果好，是安全可行的術(shù)式。但需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、不斷提升術(shù)者腹腔鏡操作水平及其助手的熟練配合程度，以及規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。一旦因種種原因難以完成該術(shù)式時(shí)，應(yīng)采取輔助切口完成消化道重建，以保證手術(shù)效果。本研究樣本量尚小，隨訪時(shí)間較短，其結(jié)果尚需大樣本、前瞻性、長期隨訪的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。