賈世東

河南蘭考縣中心醫(yī)院普外科 蘭考 475300

直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，隨著腹腔鏡技術的普及開展，腔鏡下全直腸系膜切除術（totalmesorectal excision，TME）因具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低，以及遠期生存率與傳統(tǒng)開腹手術相當?shù)葍?yōu)勢，已廣泛用于直腸癌根治術［1］。但對于中低位直腸癌患者，完全腹腔鏡下重建消化道的難度較高，而且吻合口并發(fā)癥較多［2］?；诖耍?017-10—2019-10間，我院對32例低位直腸癌患者實施完全腹腔鏡低位直腸癌根治術，并經(jīng)肛拖出行雙吻合器消化道重建，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料應用回顧性研究方法，收集2017-10—2019-10間于我院行完全腹腔鏡根治術并行經(jīng)肛拖出雙吻合器消化道重建手術的32例低位直腸癌患者的臨床資料。均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、直腸指診、CT、MRI，以及結腸鏡病理檢查確診［3］。男18例，女14例；年齡（56.73±3.91）歲。體質(zhì)量指數(shù)（22.23±3.25）kg／m2。腫瘤下緣距肛緣（4.25±0.75）cm。術后病理分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例。

1.2 手術方法氣管插管全身麻醉，患者取頭低足高截石位。按常規(guī)5孔法循中間路徑施術［4-5］：（1）切開骶骨岬水平處右側(cè)乙狀結腸根部的后腹膜，向上沿左側(cè)Toldt間隙分別游離出腸系膜下動、靜脈后結扎、切斷。切開左側(cè)后腹膜，游離乙狀結腸及其系膜。（2）依據(jù)TME原則向下充分游離直腸及其系膜至盆底。（3）于腫瘤近端10 cm切斷乙狀結腸腸管，遠端縫閉，近側(cè)斷端放置抵釘座。（4）會陰組醫(yī)師由肛門置入卵圓鉗至乙狀結腸斷端，腹腔鏡組醫(yī)師將乙狀結腸斷端貫穿縫扎在卵圓鉗末端的孔中，會陰組醫(yī)師將標本經(jīng)肛門內(nèi)翻拖出。直視下距腫瘤遠端至少2.0 cm用7號線間斷縫閉直腸腸腔后離斷腸管。移去標本，遠端切緣快速冰凍檢查為陰性后，將縫線稍加牽引，應用切割吻合器緊貼縫線下閉合直腸斷端后還納。在腹腔鏡組醫(yī)師的協(xié)助下，應用吻合器完成消化道重建。經(jīng)腹（或會陰）放置引流管于吻合口旁。

1.3 觀察指標（1）術中情況和術后臨床指標：手術時間、術中出血量，以及術后肛門排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間。（2）隨訪情況：隨訪12個月期間的復發(fā)情況和患者的排便情況。

2 結果

2.1 術中情況和術后臨床指標32例手術均順利完成。手術時間（190.26±60.45）min，術中出血量（120.48±58.46）mL，術后肛門排氣時間（30.24±16.28）h。術后發(fā)生并發(fā)癥5例（15.63%），其中吻合口漏2例、切口脂肪液化2例、切口感染1例，均經(jīng)對癥處理后痊愈。住院時間（10.22±4.47）d。

2.2 隨訪情況隨訪12個月期間無復發(fā)病例。4例患者訴便頻（4～6次／d）及控便功能較差，其余28例均感覺良好。

3 討論

低位直腸癌是腫瘤下緣距肛緣5 cm以內(nèi)的直腸癌，在我國的發(fā)病率占直腸癌的60% ～70%，手術是直腸癌的主要治愈方法［6］。隨著腹腔鏡技術水平的不斷提升和腹腔鏡吻合器械的更新，腹腔鏡下TME直腸癌根治術因具有可為術者提供放大清晰的術野、更利于手術操作的空間、可精準進行淋巴結清掃和病灶切除，以及與開腹手術相同的療效等優(yōu)勢，已成為治療直腸癌的首選術式［8］。但諸多研究結果稱，對于低位，尤其是超低位直腸癌，全腹腔鏡消化道重建手術不但難度大，易形成吻合口漏、狹窄、出血等并發(fā)癥，而且遠端切緣陽性率較高［9-11］，故經(jīng)肛門拖出式完全腔鏡直腸癌根治術吻合器或手工吻合行消化道重建已用于低位直腸癌的治療。

本研究在完成完全腹腔鏡低位直腸癌根治術后，經(jīng)肛拖出應用雙吻合器完成消化道重建。結果顯示：32例手術均順利完成。手術時間（190.26±60.45）min，術中出血量（120.48±58.46）mL，術后肛門排氣時間（30.24±16.28）h。術后發(fā)生并發(fā)癥5例（15.63%），其中吻合口漏2例、切口脂肪液化2例、切口感染1例，均經(jīng)對癥處理后痊愈。住院時間（10.22±4.47）d。隨訪12個月期間無復發(fā)病例。除4例患者訴便頻及控便功能較差外，其余28例均感覺良好。與有關研究的結果相符［12］。充分表明了該術式的安全性和良好的近期效果。其原因在于：（1）標本由肛門拖出后，術者可直視下確認腫瘤下緣距肛緣的距離，加之消化道重建無需較大的空間，故有利于放置切割吻合器進行消化道重建，并保證遠端切緣陰性。（2）標本拖出后，直視下先以手工縫閉直腸腸腔，然后切斷直腸送檢。斷端切緣陰性后，在縫線牽引下放置切割吻合器再次閉合直腸斷端，完成消化道重建。可提升保肛率和吻合口質(zhì)量，并避免切緣腫瘤殘留。（3）經(jīng)直腸取出整體標本，無腹壁輔助切口，更符合微創(chuàng)和美容理念。（4）以一個腔外切割吻合器替代價格昂貴的2～3個腔鏡切割閉合器，可極大降低手術費用。然而本術式亦存在不足：（1）對于骨盆狹小、肥胖的男性患者，以及腫瘤較大或浸潤范圍較廣的患者，腹腔鏡手術完成后，標本很難經(jīng)肛門拖出或拖出的長度不滿意，導致無法完成消化道重建，或消化道重建不滿意而增加術后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生風險。故應嚴格掌握手術指征。（2）經(jīng)腹腔鏡在腹腔內(nèi)放置抵釘座有一定難度，因此對術者腹腔鏡操作水平及其助手的熟練配合程度均有較高的要求；而且需將腸腔開放，有引發(fā)腹腔感染的風險。故應做好保護工作。

綜上所述，完全腹腔鏡低位直腸癌根治術經(jīng)肛拖出雙吻合器消化道重建，近期效果好，是安全可行的術式。但需嚴格掌握手術指征、不斷提升術者腹腔鏡操作水平及其助手的熟練配合程度，以及規(guī)范進行手術操作。一旦因種種原因難以完成該術式時，應采取輔助切口完成消化道重建，以保證手術效果。本研究樣本量尚小，隨訪時間較短，其結果尚需大樣本、前瞻性、長期隨訪的循證醫(yī)學證據(jù)證實。