王藝霖 劉志龍

《素問(wèn)·至真要大論》云：“寒者熱之，熱者寒之”。寒熱是辨證論治的理論基礎(chǔ)之一，是辨別疾病性質(zhì)的2個(gè)綱領(lǐng)，寒證與熱證可以反映機(jī)體陰陽(yáng)的偏盛與偏衰，“陽(yáng)勝則熱，陰盛則寒”“陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱?！?因此，寒熱可作為一種分析疾病共性的辨證方法。然臨床證候往往復(fù)雜多變，所見(jiàn)之證并非單純?yōu)闊嶙C或寒證，尤其是一些病程較長(zhǎng)、病因復(fù)雜的疾病，常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜。張仲景開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)寒熱并用之先河，其運(yùn)用寒熱并投之法，或增減藥量，或變化藥味，總以切合病情，分清主次為根本宗旨?！秱摗分疅岵⒂梅絼菑堉倬皩?duì)方劑學(xué)的一大創(chuàng)舉。為探尋仲景治療寒熱錯(cuò)雜證之辨證方法及藥物配伍原則，筆者將《傷寒論》中的寒熱并用法舉隅如下。

1 和解表里寒熱

1.1 麻黃連翹赤小豆湯《傷寒論》262條：“傷寒瘀熱在里，身必黃。麻黃連軺赤小豆湯主之”。 本方七分清利濕熱，三分表散外寒 ?！秱菰醇酚醒裕骸皞魺崤c胃中之濕氣互結(jié)，濕蒸如淖淖中之淤泥，水土黏濘而不分……蓋以濕熱膠著，壅積于胃，故云瘀熱在里，必發(fā)黃也”。傷寒，是指外感風(fēng)寒而表邪未盡，當(dāng)見(jiàn)發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗等癥。瘀熱，是指濕熱之邪郁于內(nèi)，而見(jiàn)身黃、目黃、小便黃。麻黃連翹赤小豆湯既能發(fā)汗解表、利小便，又能清解在里之郁熱，故以此主之。尤在涇云：“此亦熱瘀而未實(shí)之證，瘀熱在里者，汗不得出，而熱瘀在里也”。方中麻黃辛溫，主入肺經(jīng)，可散體表皮膚之寒氣，配伍辛溫之生姜、杏仁，辛溫宣發(fā)，解表散邪；赤小豆、連翹、梓白皮味苦性寒，清熱解毒利濕，可清解在里之濕熱；大棗、甘草甘溫悅脾，以為散濕驅(qū)邪之用；用潦水者，取其氣清薄偏浮，入體內(nèi)善行肺經(jīng)，不助水氣也[1]。

1.2 麻杏石甘湯《傷寒論》第63條曰：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。第162條曰：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。此兩條文均論述了誤用汗法、下法后，邪熱內(nèi)傳，邪熱壅肺而致喘的證治。表邪化熱入里壅肺，肺失肅降，導(dǎo)致肺氣宣降失常，故見(jiàn)氣喘之證；肺外合皮毛，邪熱壅滯于肺，熱迫津液外出，故有汗出之證。麻杏石甘湯為麻黃湯去桂枝加石膏而成，方中麻黃辛溫宣肺定喘，專疏肺郁，宣暢氣機(jī)；石膏辛甘寒，直清肺胃之里熱而生津，麻黃、石膏相伍，去麻黃之熱性而取其宣肺平喘之功效[2]，又能透邪外出；杏仁宣肺降氣，助麻黃宣肺平喘之效；炙甘草調(diào)和諸藥。綜觀全方，寒熱并用，共奏解表清里，宣肺定喘之功效。

1.3 柴胡桂枝湯《傷寒論》146條曰：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者七日，發(fā)熱微惡寒，柴胡桂枝湯主之”。本條文論述了邪犯少陽(yáng)，表證未解。本證系太陽(yáng)表邪未解，而邪犯少陽(yáng)，進(jìn)而發(fā)展為太陽(yáng)少陽(yáng)并病。本方的證型特征為發(fā)熱微惡寒，發(fā)熱與惡寒并見(jiàn)，乃太陽(yáng)表邪未解，“有一分惡寒，即有一分表邪”，此處的“微”字，說(shuō)明惡寒程度較輕；且僅見(jiàn)肢體煩疼，而無(wú)周身疼痛，從以上癥狀來(lái)看，說(shuō)明經(jīng)過(guò)六七日，太陽(yáng)表邪已轉(zhuǎn)為輕微之象。微嘔，比小柴胡湯證“喜嘔”程度輕，頻次少；心下支結(jié)，較胸脅苦滿而亦輕，說(shuō)明外邪初犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，但病邪不重。太陽(yáng)、少陽(yáng)證候俱輕，故取桂枝湯與小柴胡湯藥量各半，合劑而成，以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌祛風(fēng)，散太陽(yáng)之表邪；以小柴胡湯清里透表，宣利樞機(jī)，以和解少陽(yáng)半表半里之邪。

2 和解上下寒熱

2.1 黃連湯《傷寒論》173條曰：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。此條文中的“胸中”與“胃中”是指在體內(nèi)相對(duì)的上下部位而言，“胸中有熱”，是指邪熱居于胃脘部，上至于胸膈，表現(xiàn)為嘔吐；“胃中有邪氣”，是指寒邪居于腹部，部位在脾，下至腸腑，表現(xiàn)為腹痛、下利。黃連湯證的病機(jī)為上熱下寒，胃中之熱邪上逆，而腹部寒凝氣滯，故用清上溫下之黃連湯以治之。方中以苦寒之黃連清胸中之熱；以辛溫之干姜散胃中之寒，二藥相合，清上溫下、平調(diào)寒熱，共為君藥；半夏和胃降逆止嘔，人參、大棗、甘草益胃和中，使脾胃升降之司得復(fù)，桂枝溫陽(yáng)升清，既助干姜以散寒，又使體內(nèi)上下之陽(yáng)氣得以宣通，故而嘔吐止，腹痛除。本方的服法為“晝?nèi)苟保窗兹辗?次，夜間服2次，其意在少量而頻服，防止藥被嘔出，使藥性更為持久。

2.2 烏梅丸《傷寒論》338條曰：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜而復(fù)時(shí)煩者，此為藏寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利?！?本條原文論述了蛔厥的主要癥狀與病機(jī)特點(diǎn)。其上熱緣于厥陰肝木相火之妄動(dòng)所致，下寒乃由于太陰中土寒濕之不化?；棕实陌l(fā)生，一方面是因?yàn)轶w內(nèi)素有蛔蟲，另一方面是因?yàn)楦螣岫负?，故用烏梅丸以清上溫下，安蛔止痛。方中烏梅?jīng)醋泡制，增加其酸溫安蛔，澀腸止痢之功效，為君藥；蜀椒、細(xì)辛味辛溫性，辛可伏蛔，溫能祛寒；附片、干姜、桂枝溫臟祛寒；用苦寒之黃連、黃柏清熱瀉火；人參、當(dāng)歸調(diào)養(yǎng)氣血，并配以米粉、白蜜，資其谷氣，驅(qū)邪不傷正，又可培土御木。綜觀全方，攻補(bǔ)兼施，寒溫同治，緩肝調(diào)中[3]。

3 和解寒熱錯(cuò)雜

3.1 半夏瀉心湯《傷寒論》154條曰：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。半夏瀉心湯證的病機(jī)特點(diǎn)為脾胃虛弱，寒熱錯(cuò)雜，升降不暢。痞證的成因?yàn)橹薪购疅嶙铚?，脾胃升降失司?半夏瀉心湯證表現(xiàn)為虛、實(shí)、寒、熱以及氣機(jī)升降失常：其虛證乃系脾胃陽(yáng)虛，可見(jiàn)便溏、泄瀉；實(shí)證表現(xiàn)為中焦氣機(jī)不暢，濕熱阻滯而有痞滿；其寒乃因脾胃陽(yáng)虛而表現(xiàn)為脘腹冷痛；其熱乃因濕熱阻滯而出現(xiàn)舌苔黃膩，脈滑數(shù)等；清陽(yáng)不升故見(jiàn)下利；濁陰不降故見(jiàn)嘔吐。治當(dāng)和中降逆，平調(diào)寒熱，用半夏瀉心湯。方中半夏降逆止嘔，黃芩、黃連苦寒以泄中焦之熱，干姜、半夏辛溫以散脾胃之寒，用人參、大棗、甘草補(bǔ)脾助運(yùn)，以復(fù)脾胃升降之司。諸藥相配，辛開(kāi)苦降，平調(diào)寒熱，為治療痞證之良方。

3.2 干姜黃芩黃連人參湯《傷寒論》359條曰：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”。本條論述的是上熱下寒相格拒的證治，其發(fā)病機(jī)理為平素本有脾胃虛寒，而又復(fù)用吐、下之法，使得脾胃更傷，而引起表邪內(nèi)陷，入里化熱，因而出現(xiàn)寒熱格拒。從病位上看，脾與胃互為表里關(guān)系，最容易同時(shí)感受邪氣，在五行中，胃屬陽(yáng)，脾屬陰，“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”，故而胃多實(shí)熱證，脾多虛寒證，脾胃同病的時(shí)候常常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜證候[4]。《絳雪園古方選注》云：“厥陰寒格吐逆者，陰格于內(nèi)，拒陽(yáng)于外而為吐，用芩、連大苦，泄去陽(yáng)熱，而以干姜為向?qū)?，開(kāi)通陰寒。但誤吐亡陽(yáng)，誤下亡陰，中州之氣索然矣，故必以人參補(bǔ)中，俾胃陽(yáng)得轉(zhuǎn)，并可助干姜之辛，沖開(kāi)陰而吐止”。仲景立足于本病的病機(jī)，即胃中有熱，脾中有寒，寒熱錯(cuò)雜，中土格拒，用干姜黃芩黃連人參湯以治之。方中黃芩、黃連苦寒，可清泄胃熱；干姜性辛熱，可溫脾散寒；為防止芩、連之苦寒攻伐脾胃，故用人參扶脾補(bǔ)益中氣。全方寒溫并用，辛開(kāi)苦降，調(diào)和脾胃。劉渡舟在《傷寒論十四講》中曾指出：半夏瀉心湯與干姜黃芩黃連湯皆能夠調(diào)和陰陽(yáng)，使寒熱錯(cuò)雜之邪得以和解，但半夏瀉心湯功在治痞；干姜黃芩黃連湯功在治嘔[5]。

3.3 柴胡桂枝干姜湯《傷寒論》147條曰：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。” 熱郁在少陽(yáng)，陽(yáng)虛在內(nèi)里，所以臨床既可見(jiàn)口苦、口干等熱象，又可見(jiàn)腸鳴、便溏或腹脹等太陰脾虛的寒象?！靶孛{滿微結(jié)”提示患者經(jīng)過(guò)汗、下之后，肺內(nèi)陽(yáng)氣下陷，郁積于肝內(nèi)，陽(yáng)氣與水飲相結(jié)，故有了“微結(jié)”的感覺(jué)。由于此證具有往來(lái)寒熱的特點(diǎn)，證屬少陽(yáng)，故以小柴胡湯作為底方，方中柴胡、黃芩能夠和解少陽(yáng)之邪，暢達(dá)樞機(jī)；瓜蔞根生津止渴；牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；桂枝、干姜合用，能振奮中陽(yáng)，溫化寒飲；炙甘草調(diào)和諸藥。因無(wú)嘔吐之胃氣上逆，故去小柴胡湯中半夏、生姜；由于體內(nèi)有水飲結(jié)聚，故去人參、大棗，以防甘溫壅補(bǔ)。此方寒熱并用，既能清泄肝熱，又能溫散脾寒，可以和解少陽(yáng)樞機(jī)，宣化水飲。 陳慎吾先生指出：“柴胡桂枝干姜湯治療少陽(yáng)病而又兼見(jiàn)陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰?！眲⒍芍壅J(rèn)為本方在臨床上可以治療膽熱脾寒證。

綜上所述，《傷寒論》中寒熱同見(jiàn)之病機(jī)主要體現(xiàn)在外寒內(nèi)熱、上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜3個(gè)方面，總以溫清并用為治療大法，調(diào)和陰陽(yáng)，和解寒熱。各方證雖都有寒熱同見(jiàn)之特點(diǎn)，但在病因、病機(jī)、治法等方面各不相同，在藥物的配伍上也有所差異。通過(guò)《傷寒論》中寒熱并用法之研習(xí)，從中領(lǐng)悟張仲景遣方用藥的原則，學(xué)習(xí)中醫(yī)辨證論治之精髓。在臨床中，我們必須要抓住主癥，詳察病機(jī)，辨證論治，方能“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”?？傃灾?，寒熱并用法是《傷寒論》中及其重要的內(nèi)容，是張仲景對(duì)中醫(yī)辨證論治的一大創(chuàng)舉，具有很高的理論指導(dǎo)意義以及實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值，對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。