柏愚，劉棟，畢宏達，邵卓，夏陽，唐春霞，王春，全知怎，許碩貴

熱射病是由于機體暴露于熱環(huán)境和/或劇烈運動導(dǎo)致的產(chǎn)熱與散熱失衡，主要臨床特征為核心溫度升高>40 ℃和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，如神智改變、抽搐或昏迷，常伴有多器官功能損害，部分患者甚至進展為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。熱射病可危及生命，是熱致疾病中病情最嚴(yán)重的一種急性病，具有很高的病死率：住院患者病死率為14%～65%，ICU患者病死率>60%[1]。

依據(jù)病因和易感人群的差異，熱射病可分為勞力型熱射病(exertional heat stroke，EHS)與經(jīng)典型熱射病(classic heat stroke，CHS)。EHS主要由于重體力勞動導(dǎo)致機體的產(chǎn)熱與散熱失衡而發(fā)病。EHS常見于在夏季或高溫、濕度大和無風(fēng)天氣下劇烈運動的健康年輕人，例如在夏季室外訓(xùn)練的官兵、運動員等。而CHS則多見于居住條件擁擠和通風(fēng)不良的城市年老體衰者和年幼者、孕婦等人群，病因主要是由于被動暴露于熱環(huán)境引起機體產(chǎn)熱與散熱失衡而發(fā)病。

隨著基層部隊軍醫(yī)對EHS相關(guān)知識的深入了解以及對官兵開展的科普宣教[2-4]，目前衛(wèi)勤保障人員對于EHS的救治水平有了長足進步。但EHS依然十分兇險，診療不及時者預(yù)后極差。近期筆者成功救治了1例EHS的戰(zhàn)士，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男性，24歲，于當(dāng)日18時在室外氣溫約33 ℃情況下跑步約5 km時，體力逐漸不支，臉色發(fā)白，伴大汗，呼吸急促，隨即意識不清，呼之不應(yīng)，無嘔吐，發(fā)病后5 min送達駐地附近某島礁醫(yī)院。查體：體溫39 ℃，心率158 次/min，血壓75/30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )，呼吸30 次/min，譫妄，瞳孔擴大，直徑約5 mm，對光反射敏感，四肢抽搐，病理征陰性，考慮“EHS、顱內(nèi)出血或感染可能待排”，立即給予患者實施心電監(jiān)護、吸氧、快速補液擴容、控制抽搐、冰帽降低體溫、留置導(dǎo)尿、放置胃管體內(nèi)降溫、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、呼吸機輔助通氣等綜合治療。血常規(guī)：血紅蛋白118 g/L，白細胞計數(shù) 4.9×109/L，血小板計數(shù) 156×109/L；血糖4.7 mmol/L。心電圖：竇性心動過速，短PR間期。心臟彩超：部分心內(nèi)結(jié)構(gòu)尚正常，雙側(cè)頸動脈未見明顯異常。由于島礁條件有限，無法檢測頭顱CT、肝腎功能、凝血時間和血氣分析，因此經(jīng)驗性給予患者碳酸氫鈉堿化尿液、莫西沙星抗感染、谷胱甘肽護肝、質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、甘露醇保護腦細胞、補充電解質(zhì)等治療措施。治療2 h后患者排出少量尿液，查尿常規(guī)：蛋白(+++)、鏡檢紅細胞28～32個/高倍視野，管型7～10/低倍視野。經(jīng)過約5 h的緊張搶救，患者的生命體征逐漸穩(wěn)定，查體：肛溫37.3 ℃，心率70 次/min，血壓103/65 mmHg，呼吸16 次/min。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白(-)、鏡檢紅細胞3～5個/高倍視野，管型0～1/低倍視野。因為醫(yī)院救治條件限制，患者后續(xù)隨時可能出現(xiàn)肝腎功能衰竭、凝血功能障礙、橫紋肌溶解、心肌損害等致命并發(fā)癥或留下永久性器官功能損傷等后遺癥。經(jīng)過與后方專家團隊的遠程視頻會診，在患者發(fā)病6 h后，停止鎮(zhèn)靜藥物的泵入，嘗試喚醒患者，隨后患者恢復(fù)自主呼吸并意識清醒，應(yīng)答流利，活動自如，遂拔除氣管插管，成功脫機，此后陸續(xù)拔除了尿管、胃管及中心靜脈置管、恢復(fù)了自主進食，觀察7 d后出院。目前正在逐步康復(fù)中，隨訪無明顯不適。

2 討論

EHS多于高溫、高濕和無風(fēng)/少風(fēng)天氣情況下患者持續(xù)進行重體力勞動或劇烈體育運動時發(fā)病?；颊叨酁槠綍r身體健康的青年人，發(fā)病時，心率可達150～180次/min，脈壓增大。隨后可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)或MODS，病死率較高，50歲以上患者可高達80%[5]。

熱射病并非罕見疾病，但是南沙群島遠離祖國大陸，環(huán)境閉塞，醫(yī)療資源匱乏，在條件極為有限的島礁醫(yī)院環(huán)境下，該重癥熱射病患者搶救成功，沒有導(dǎo)致患者器官功能受損，更沒有遺留后遺癥，現(xiàn)將診治經(jīng)驗總結(jié)如下。

2.1 重視平時科普宣教 近年來，該島礁醫(yī)院平時加強醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的科普工作，定期向基層連隊官兵科普宣教熱射病防治知識，并且定期進行問卷調(diào)查反饋，因此基層連隊官兵對于熱射病的臨床表現(xiàn)較為熟悉，對于出現(xiàn)可疑熱射病癥狀的患者做到盡早送醫(yī)。熱射病的死亡率與高熱持續(xù)時間呈正相關(guān)，該例患者從發(fā)病到就診僅耗時5 min，到達醫(yī)院時患者戰(zhàn)友已經(jīng)除去了患者的全身衣物，這為救治患者贏得了寶貴的時間。

2.2 強調(diào)診療的合理規(guī)范 患者處于高熱時間越長、體溫越高，對組織和器官的損傷越嚴(yán)重，因此在治療的早期盡快有效地降低患者核心溫度對防止器官功能損傷至關(guān)重要。根據(jù)《中國熱射病診斷與治療專家共識》[6]，該島礁醫(yī)院醫(yī)療團隊為患者進行了積極的冰帽降溫、將紗布包裹好的冰袋置于頸部、腹股溝和腋下，留置胃管進行體內(nèi)降溫。在治療2 h內(nèi)患者的體溫就下降到38.5 ℃以下，迅速達到共識要求的降溫目標(biāo)，最大程度地降低了高熱對器官功能造成的損傷。

2.3 準(zhǔn)確預(yù)判病情進展 充分利用常規(guī)檢查及體檢結(jié)果，預(yù)判病情進展。《中國熱射病診斷與治療專家共識》中建議對熱射病患者進行監(jiān)測的實驗室指標(biāo)包括血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、感染指標(biāo)、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)志物、橫紋肌溶解標(biāo)志物、動脈血氣分析等，必要時進行血培養(yǎng)。但是在島礁醫(yī)院實際工作環(huán)境中，難以做到完善全部的化驗檢查，以該患者為例，能夠進行的檢測只有血尿便常規(guī)、心電圖和腹部B超，其他檢查均無法進行。在此種情況下，醫(yī)生必須充分發(fā)揮自己的主觀能動性，利用現(xiàn)有條件下能夠完成的檢查結(jié)果來評估患者的病情發(fā)展。在無法進行肝腎功能檢查時，醫(yī)生根據(jù)尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)有管型和大量紅細胞，估計患者存在急性腎功能損傷，因此繼續(xù)加大補液量，緩解循環(huán)衰竭；此后尿量逐漸增加，復(fù)查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)管型和紅細胞數(shù)量明顯下降，尿液顏色清亮，沒有出現(xiàn)明顯的濃茶色尿，筆者判斷經(jīng)過積極補液，急性腎功能損傷得到了逆轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)橫紋肌溶解的并發(fā)癥，需要進行連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)的可能性大大下降。在未查頭顱CT條件下，無法直接評估患者顱內(nèi)是否存在腦水腫等情況，因此在救治過程中短期給予甘露醇進行腦保護。此后，醫(yī)生短時間內(nèi)多次進行神經(jīng)系統(tǒng)查體，反復(fù)檢查病理征是否陽性，判斷患者的中樞神經(jīng)功能是否正常。由于患者大量失液，橫紋肌溶解、急性腎功能障礙的風(fēng)險高，筆者在初步排除顱內(nèi)出血等其他可導(dǎo)致昏迷的病理情況后，立即停用了甘露醇。這些都為正確判斷病情發(fā)展情況及決定是否需要后送打下基礎(chǔ)。

2.4 實時聯(lián)動前后方 合理應(yīng)用信息技術(shù)，實時聯(lián)動前后方。在經(jīng)過前期緊張而有效的院內(nèi)搶救后，患者的生命體征逐漸穩(wěn)定，但后期患者面臨的風(fēng)險依然巨大，患者隨時可能出現(xiàn)肝腎功能衰竭、凝血功能障礙等致命并發(fā)癥。即使患者搶救成功，也可能會留下永久性器官功能損傷等后遺癥。受制于救治條件，醫(yī)療小組對該重癥熱射病患者的下一步處理方案及是否需要后送等情況均難以做出抉擇，于是決定通過網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)為患者進行遠程視頻會診。后方的會診專家在視頻連線后詳細了解患者病情經(jīng)過、反復(fù)查閱化驗檢查報告，結(jié)合自身救治熱射病的多年臨床經(jīng)驗。根據(jù)后方專家組的建議，決定嘗試拔管脫機。于是停用鎮(zhèn)靜藥物，成功喚醒患者。決定嘗試拔管基于以下幾點考慮：(1)島礁醫(yī)療資源不足，缺乏必要的生化檢驗、血氣分析、凝血功能檢驗等手段，如患者病情加重，后續(xù)治療將難以開展，需要立即決策；(2)拔除氣管插管前，麻醉醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者有輕微的呼吸對抗，判斷如停止使用鎮(zhèn)靜藥，患者恢復(fù)自主呼吸的可能性大；(3)經(jīng)過積極有效的搶救，患者的體溫降低，低血容量性休克及急性腎功能損傷均得到有效糾正，全身狀況好轉(zhuǎn)，判斷停止鎮(zhèn)靜、拔管后意識恢復(fù)的可能性大；(4)即使拔管失敗，至少有條件立即重新插管，維持生命并繼續(xù)治療。因此，及時拔管的利大于弊，風(fēng)險遠遠低于盲目后送。搶救成功的事實證明，及時拔管的決策是正確的。在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式下，后方專家會診需要跨越巨大的地理間隔，而對島礁醫(yī)院而言后方專家更是遙不可及。利用信息技術(shù)進行遠程醫(yī)療會診可以突破地理環(huán)境、醫(yī)療資源分布不均衡的限制，充分發(fā)揮后方專家的專業(yè)技能，大幅度提升基層醫(yī)療單位的診療水平，使得病患可以獲得高水平的專家診療服務(wù)。遠程醫(yī)療會診不僅可以提高疾病診療的準(zhǔn)確性和效果，對于衛(wèi)勤演練及傷病員搶救等特殊軍隊醫(yī)療行為也起到關(guān)鍵的作用[7]。

雖然該病例搶救成功，但是也有一些值得反思的環(huán)節(jié)，最關(guān)鍵的問題就是在現(xiàn)有條件下如何提高島礁衛(wèi)勤保障能力。南海島礁駐守的一線部隊軍事訓(xùn)練要求高、訓(xùn)練強度大，地理上位于熱帶高溫高濕環(huán)境，勞力型熱射病發(fā)病風(fēng)險高。島礁醫(yī)院符合岸上二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，然而由于距離后方遙遠，醫(yī)療設(shè)備的維修保養(yǎng)及醫(yī)療物資的補給更新往往不夠及時，醫(yī)護人員在接診患者時往往面臨巧婦難為無米之炊的窘境。因此，為減少熱射病等危重癥造成的非戰(zhàn)斗減員，提高島礁衛(wèi)勤保障能力，應(yīng)當(dāng)做到以下幾點：第一，敦促一線部隊科學(xué)施訓(xùn)，對新上礁人員及休假歸隊人員規(guī)范進行“熱習(xí)服”等適應(yīng)性訓(xùn)練，逐步加大訓(xùn)練強度；第二，簡化醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)手續(xù)，提高醫(yī)療物資補給效率，保證島礁醫(yī)院時刻具備完善的檢查檢驗條件及急救搶救設(shè)施；第三，加強醫(yī)護人員培訓(xùn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，保證上礁醫(yī)護人員具有全科思維、一專多能；第四，優(yōu)化醫(yī)療決策機制，明確責(zé)任分工，規(guī)范遠程會診制度；第五，改進后送條件，為后送飛機配備呼吸機、監(jiān)護儀、除顫儀等急救設(shè)備，減少后送風(fēng)險。

總之，該例重癥熱射病患者搶救成功的關(guān)鍵不僅在于早期診斷、及時治療，更重要的是，充分體現(xiàn)了軍醫(yī)大學(xué)的人才優(yōu)勢和輻射效應(yīng)，在前后方形成了有效的聯(lián)動機制，切實提高了島礁前線的醫(yī)療救治水平，為衛(wèi)勤備戰(zhàn)工作提供持續(xù)保障。