盧 毅 周 任

(廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院玉林市第一人民醫(yī)院肝膽外科，玉林市 537000，電子郵箱：6082682@qq.com)

肝癌是具有較高發(fā)病率、病死率的一種惡性腫瘤[1]。隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國肝癌患病人數(shù)逐漸增多，給患者家庭和社會帶來了極大負(fù)擔(dān)。原發(fā)性小肝癌也稱為早期肝癌或者亞臨床肝癌，通常將其定義為單個腫瘤直徑在3 cm及以下，且腫瘤數(shù)量在2個及以下[2]。原發(fā)性小肝癌通常由肝硬化以及慢性肝病等病癥演化而來，大部分患者確診為肝癌時，其肝組織已受到損傷，肝儲備功能出現(xiàn)不同程度的下降[3]。因此，對于原發(fā)性小肝癌的治療，一方面要徹底清除病灶，另一方面要有效地減輕肝臟功能的創(chuàng)傷。近年來，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于原發(fā)性小肝癌的治療，其中肝動脈化療栓塞成為原發(fā)性小肝癌非手術(shù)治療的第一選擇，能夠有效地緩解患者的疾病癥狀，延長其生存時間，并且具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，適用于大部分原發(fā)性小肝癌患者。但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，單獨采用肝動脈化療栓塞治療原發(fā)性小肝癌患者的整體效果并不理想[4]。射頻消融治療同樣屬于微創(chuàng)治療方法，對于直徑3 cm以下的腫瘤具有良好的根除效果[5]。本研究探討肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性小肝癌患者的臨床效果及對患者免疫功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2019年7月在我院診治的66例原發(fā)性小肝癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)乙型肝炎病史、甲胎蛋白水平、超聲、CT、MRI及病理切片確診為原發(fā)性小肝癌；(2)單個腫瘤直徑≤3 cm，腫瘤數(shù)量≤2個；(3)肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；(4)年齡40～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重肝腎功能異常者；(2)凝血功能障礙者；(3)合并其他部位惡性腫瘤者；(4)存在膽管結(jié)石、肝腫瘤等疾病引起的膽管擴張者；(5)預(yù)計生存時間小于6個月者；(6)合并嚴(yán)重感染、門靜脈高壓、肝膿腫、重度黃疸者；(7)存在本研究相關(guān)治療禁忌證者；(8)精神異常、認(rèn)知障礙者；(9)一般資料不齊全或者出院后失訪的患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，每組33例。其中對照組男性19例、女性14例，年齡40～78(59.69±5.84)歲；肝功能Child-Pugh分級 A級18例、B級15例，腫瘤直徑(2.04±0.87)cm；25例合并肝硬化，29例合并肝炎。觀察組男性19例、女性14例，年齡42～80(59.47±5.69)歲；肝功能Child-Pugh分級A級17例、 B級16例；腫瘤直徑(2.10±0.53)cm；26例合并肝硬化，28例合并肝炎。兩組患者的性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級、腫瘤直徑、合并癥情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性?；颊呒盎颊呒覍倬鶎Ρ狙芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)過委員會同意。

1.2 方法 對照組患者采用肝動脈化療栓塞治療：患者取平臥位，采用局部麻醉，通過改良Seldinger技術(shù)[6]穿刺右側(cè)股動脈并置入導(dǎo)管，行肝動脈和腸系膜上動脈造影，進一步明確腫瘤詳細(xì)情況和肝動脈病灶供血狀態(tài)，然后將導(dǎo)管插入肝動脈，通過導(dǎo)管輸注60 mg/m2的鹽酸表柔比星[輝瑞制藥(無錫)有限公司，批號:150415]。隨后將微導(dǎo)管超選擇插入腫瘤供血動脈，輸注碘化油10 mL實施栓塞，血管造影顯示碘化油沉積良好后撤管加壓止血。術(shù)后給予保肝治療。

觀察組采用肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療：肝動脈化療栓塞術(shù)同對照組。術(shù)后1個月實施射頻消融治療，根據(jù)穿刺路徑擺放患者體位(仰臥位、側(cè)臥位等)，采用利多卡因局部麻醉加地佐辛靜脈注射止痛，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺將射頻電極置入腫瘤組織，輸出功率初始設(shè)置為20 W，每間隔1 min提高10 W，最高90 W；當(dāng)能量增至90W，治療2～3min，電極尖端溫度達(dá)到95～110℃，腫瘤組織變性壞死，阻抗顯示達(dá)到頂端，功率顯示自動下降，該點治療結(jié)束，即完成1次治療，共連續(xù)治療3次；消融治療范圍應(yīng)超過腫瘤邊緣1 cm，確保全面、徹底消融腫瘤組織。術(shù)后給予患者保肝治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療效果：治療4周后進行治療效果評價。按照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價治療效果[7]，進展為治療后腫瘤病灶體積未減小或增大20%以上；穩(wěn)定為治療后腫瘤病灶體積無變化；部分緩解為治療后連續(xù)4周腫瘤病灶體積減小30%以上，腫瘤內(nèi)部血供明顯減少；完全緩解為治療后連續(xù)4周腫瘤病灶完全消失，腫瘤內(nèi)部血供不存在。治療總有效率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)免疫功能：分別于治療前和治療后3個月抽取兩組患者空腹外周靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min獲得血清，并置入-75℃冰箱保存待測。采用TK5106流式細(xì)胞儀(同科生物公司)檢測自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞水平和T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平；采用TESMI i100全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(上海透景生命科技股份有限公司)檢測甲胎蛋白水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(matrix metalloprotein 9，MMP-9)水平，根據(jù)配套試劑盒(上海繼錦化學(xué)科技有限公司,批號：171120、171203)說明書操作流程嚴(yán)格執(zhí)行，均由專業(yè)人員操作。(3)預(yù)后情況：所有患者治療后每2個月門診復(fù)查并隨訪，均隨訪1年，觀察患者治療后1年的生存率和腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較 治療4周后，觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療總有效率的比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后血清NK細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較 治療前，兩組患者血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療3個月后，觀察組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及NK細(xì)胞水平均高于治療前及對照組，而血清CD8+水平低于治療前及對照組(均P<0.05)，而對照組治療前后各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清NK細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較(x±s)

組別nCD4+/CD8+治療前治療后t值P值NK細(xì)胞(%)治療前治療后t值P值對照組330.93±0.350.91±0.20.2850.77713.38±4.6213.84±4.570.2850.777觀察組330.98±0.361.38±0.453.987<0.00114.96±5.7424.64±6.483.987<0.001 t值0.5725.4831.2327.824P值0.569<0.0010.223<0.001

2.3 兩組患者治療前后血清VEGF、甲胎蛋白、MMP-9水平的比較 治療前，兩組患者血清VEGF、甲胎蛋白、MMP-9水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療3個月后，兩組患者血清VEGF、甲胎蛋白、MMP-9水平均低于治療前，且觀察組血清VEGF、甲胎蛋白、MMP-9水平均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清VEGF、甲胎蛋白、MMP-9水平的比較(x±s)

組別nMMP-9(μg/mL)治療前治療后t值P值對照組33290.47±42.59192.63±26.487.626<0.001觀察組33288.47±43.58133.69±22.8412.383<0.001 t值0.33510.293P值0.652<0.001

2.4 兩組患者預(yù)后情況的比較 兩組患者術(shù)后1年的生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況的比較[n(%)]

3 討 論

原發(fā)性小肝癌的早期臨床表現(xiàn)不典型，疾病初始階段大約75%的患者缺乏特異性癥狀，進展至中晚期后僅有15%左右的患者具有手術(shù)切除機會，但同時由于大部分患者已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療后復(fù)發(fā)概率較高[8]。目前肝動脈化療栓塞已成為肝癌患者的非手術(shù)治療主要方法，通過向腫瘤供血靶動脈中插入導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管將化療藥物注入腫瘤供血動脈，并輸注相應(yīng)的栓塞劑，能在阻斷腫瘤組織供血的同時不間斷地釋放高濃度藥物，導(dǎo)致腫瘤組織缺血，進而抑制腫瘤組織生長，促進腫瘤細(xì)胞壞死，從而達(dá)到治療目的，延長患者生存時間[9]，該方法具有操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。但長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，肝動脈化療栓塞治療具有一定的局限性，抗腫瘤效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，例如：(1)對于體積較大的腫瘤需反復(fù)治療，易導(dǎo)致肝功能損傷，遠(yuǎn)期療效不理想[10-11]；(2)當(dāng)肝動脈化療栓塞不完全時，未能徹底阻斷腫瘤動脈供血，無法徹底消滅腫瘤細(xì)胞，繼而造成腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和疾病復(fù)發(fā)；(3)化療藥物存在不同程度的副作用，給患者生活質(zhì)量造成一定影響。因此，迫切需要尋找更為安全有效的治療手段。

射頻消融是近年來治療肝癌的典型微創(chuàng)手段，在原發(fā)性肝癌的治療中得到廣泛應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，肝癌組織具有豐富的供血，但是當(dāng)溫度達(dá)到40℃時腫瘤細(xì)胞分裂過程就會停止，當(dāng)溫度在42℃左右時就可殺滅腫瘤細(xì)胞[12]。射頻消融就是通過影像學(xué)的引導(dǎo)對腫瘤進行靶向定位，置入射頻針后釋放頻率波，電極周圍組織中的離子發(fā)生震蕩，在不斷地摩擦下產(chǎn)生熱量，局部溫度可達(dá)60℃以上，促使腫瘤細(xì)胞凝固壞死，從而達(dá)到治療目的[11]。同時，射頻消融治療后腫瘤組織和正常組織之間會產(chǎn)生1 cm左右的凝固帶，切斷腫瘤的血供途徑，繼而降低腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)風(fēng)險[13]。射頻消融具有操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，對直徑在3 cm以下的腫瘤具有良好的根治效果[14]，但該方法也存在一定不足，若腫瘤距離大血管較近，則容易損傷大血管[15]。將射頻消融和肝動脈化療栓塞聯(lián)合應(yīng)用，能夠相互彌補不足，進一步提高療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，提示肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融相較于單一肝動脈化療栓塞具有更為顯著的臨床效果，這可能是因為肝動脈化療栓塞中的碘化油栓塞能夠減少腫瘤組織的血液供應(yīng)，避免射頻消融治療中熱量的流失，進而提高殺滅腫瘤細(xì)胞的效果[16]。研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者細(xì)胞免疫功能明顯減弱，外周血T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯低于健康人群，NK細(xì)胞呈低表達(dá)水平，而CD8+水平明顯上升[17]。肝動脈化療栓塞中需要使用大劑量化療藥物，易導(dǎo)致肝癌患者細(xì)胞免疫功能受損，從而引起腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及NK細(xì)胞水平高于治療前及對照組，CD8+水平低于治療前及對照組(均P<0.05)，提示肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融可提高原發(fā)性小肝癌患者的免疫功能，這是因為通過射頻消融治療后腫瘤組織呈缺血壞死狀態(tài)，腫瘤因子釋放減少，加快Th1型細(xì)胞因子釋放，減輕機體受到的免疫抑制，繼而提高免疫功能[18]；同時，壞死的腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞形成，增強細(xì)胞免疫功能；此外，射頻消融治療中的熱量對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生物理損傷，引起局部炎性反應(yīng)，進而提高免疫反應(yīng)[18]。VEGF屬于血管生長因子，能夠加快腫瘤血管生長，進而引起腫瘤轉(zhuǎn)移；甲胎蛋白是常見的腫瘤標(biāo)志物，其水平變化可反映腫瘤的進展；MMP-9能夠?qū)?xì)胞外基質(zhì)和基底膜進行降解，并參與腫瘤血管生成，在腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移中具有重要作用[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清VEGF、甲胎蛋白、MMP-9水平均低于對照組患者(均P<0.05)，提示肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融相較于單一肝動脈化療栓塞更能夠降低患者血清VEGF、甲胎蛋白、MMP-9水平，肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療可對腫瘤微血管進行更為徹底的破壞，減少腫瘤血管的產(chǎn)生，繼而抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。但是本研究中，兩組患者術(shù)后1年的生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，可能與隨訪時間較短、納入研究的例數(shù)較少有一定關(guān)系，仍待進一步長期隨訪調(diào)查。

綜上所述，相較于單一的肝動脈化療栓塞治療，肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性小肝癌患者可更有效地改善機體免疫功能，降低血清VEGF、甲胎蛋白、MMP-9水平，提高治療效果。