王晗笑，于中杰，劉建鵬，趙文霞

（河南中醫(yī)藥大學1.第一臨床醫(yī)學院，2.第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽科，河南 鄭州 450000）

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是全球第六大最常見的癌癥，并且是第三大癌癥死亡原因，我國PLC 的主要感染因素為乙型肝炎病毒［1］。因PLC 起病較為隱匿，大多數(shù)患者確診時已經(jīng)進入中晚期階段，有限的治療方案是PLC 高死亡率的重要原因，除了及早的診斷和治療可以降低PLC 的死亡率，中醫(yī)藥也是一項不錯的選擇。近些年，中醫(yī)藥在改善PLC 患者的臨床癥狀、提高其生存時間等方面逐漸表現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢［2，3］。肝臟是一個巨大的免疫調(diào)節(jié)器官，有其特別的免疫調(diào)控和逃避機制，免疫是PLC 發(fā)展過程的關鍵參與者［4，5］，中醫(yī)藥可以通過調(diào)節(jié)免疫來阻止PLC 的發(fā)展［6，7］。本研究回顧性分析了PLC 中醫(yī)辯證分型與T 細胞亞群和生化指標之間的相關性，以期為PLC 的中醫(yī)臨床辨證提供更科學的依據(jù)，提高中醫(yī)藥治療PLC 的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 回顧性收集2018 年1 月～2019年12 月就診于河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院的HBV 相 關PLC 患 者。

1.1.2 西醫(yī)診斷標準 參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2019 年版）［8］進行PLC 的診斷。

1.1.3 中醫(yī)辨證標準 參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2019 年版）［8］進行中醫(yī)辨證，分為以下五個證型：肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝熱血瘀證、脾虛濕困證、肝腎陰虛證；由1 名主任醫(yī)師或2 名副主任醫(yī)師培訓2 名具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師進行辨證，意見不一致時向上級醫(yī)師進行報備并協(xié)商完成辨證。

1.1.4 納入標準 （1）符合PLC 的中西醫(yī)診斷標準；（2）合并HBV 感染；（3）年齡18～70 歲。

1.1.5 排除標準 （1）合并丙型肝炎病毒感染，以及合并自身免疫性肝病、酒精性肝病、重度脂肪肝、藥物性肝病、遺傳代謝性肝病等其他慢性肝??；（2）合并嚴重心腦血管、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重疾病者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）臨床檢驗資料不完整者。

1.1.6 一般資料的分析 共收集263 例患者，其中男性192 例（73%），女性71 例（27%），年齡18～70歲。5 組患者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 5 組患者性別、年齡分布情況Tab 1 Gender and age distribution of patients in 5 groups

1.2 觀察指標

（1）T 細胞亞群：T 淋巴細胞、CD8（+）T 淋巴細胞、CD4（+）T 淋巴細胞及其與淋巴細胞的比值；（2）腫 瘤 標 志 物：甲 胎 蛋 白（AFP）、癌 胚 抗 原（CEA）、糖類抗原199（CA199）；病毒學指標：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）；（3）CT（腫瘤大致分類：結節(jié)型、塊狀型、巨塊型、彌漫型；有無門靜脈癌栓和肝外轉(zhuǎn)移）；彩超（門靜脈主干寬度）（4）生化指標：白細胞計數(shù)（WBC）、紅細胞計數(shù)（RBC）、血小板計數(shù)（PLT）、血清白蛋白（Alb）、總膽紅素（TBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、凝血酶原時間（PT）；以上實驗室指標均來自河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，彩超結果來自河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院超聲科，CT 結果來自河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院放射科。

1.3 倫理學審查

本研究通過河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院臨床倫理委員會批準（批號：2021HL-016），所有患者簽署知情同意書。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間均數(shù)比較用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料采用四分位法M（25%～75%）表示，多組間比較用多個獨立樣本Kruskal-Wallis 秩和檢驗；相關性分析采用Spearman 進行分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 5 組患者T 細胞亞群指標的比較

肝郁脾虛證、脾虛濕困證、肝膽濕熱證、肝熱血瘀證、肝腎陰虛證患者T 淋巴細胞計數(shù)、CD4（+）T淋巴細胞計數(shù)、CD8（+）T 淋巴細胞計數(shù)依次降低，其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；進行組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛證患者的T 淋巴細胞計數(shù)、CD4（+）T 淋巴細胞計數(shù)、CD8（+）T 淋巴細胞計數(shù)明顯低于其余4 組；肝郁脾虛證患者的T 淋巴細胞計數(shù)、CD8（+）T 淋巴細胞計數(shù)明顯高于其余4 組，見表2。

表2 5 組患者T 細胞亞群指標比較（±s）或［M（Q25，Q75）］Tab 2 Comparison of T cell subsets in 5 groups（±s）or［M（Q25，Q75）］

表2 5 組患者T 細胞亞群指標比較（±s）或［M（Q25，Q75）］Tab 2 Comparison of T cell subsets in 5 groups（±s）or［M（Q25，Q75）］

注：與肝郁脾虛相比，*P＜0.05；與脾虛濕困證相比，#P＜0.05；與肝膽濕熱證相比，△P＜0.05；與肝熱血瘀證相比，□P＜0.05。

證型n T 淋巴細胞/淋巴細胞(%)T 淋巴細胞(個/μL)CD8（+）T 淋巴細胞/淋巴細胞(%)CD8（+）T 淋巴細胞(個/μL)CD4（+）T 淋巴細胞/淋巴細胞(%)CD4（+）T 淋巴細胞(個/μL)肝郁脾虛證127 24.52±8.34 401.54±163.55 41.61±9.72脾虛濕困證48 23.53±6.62 338.29±134.55*42.50±7.60肝膽濕熱證31 22.47±6.78 322.58±121.94*41.58±9.02肝熱血瘀證35 21.28±9.57 295.86±159.51*40.15±8.40肝腎陰虛證22 21.36±7.61 168.96±150.78*#△□37.10±8.00統(tǒng)計量P CD4（+）T 淋巴細胞/CD8（+）T 淋巴細胞(%)1.6（1.10～2.20）1.5（1.20～2.35）1.5（1.20～2.50）1.6（1.20～2.10）1.6（1.10～2.30）0.347 0.987 71.1（63.40～77.30）66.1（62.80～74.50）68.0（60.60～72.00）66.6（55.10～78.70）67.5（59.73～71.98）5.373 0.251 1 085.00（900.00～1 199.00）929.50（726.25～1 108.75）*813.00（712.00～1 023.00）*680.00（502.00～1 047.00）*#291.00（200.00～620.75）*#△□57.785＜0.001 1.695 0.152 12.760＜0.001 1.601 0.174 610（482.00～762.00）538（419.00～623.00）*494（415.00～623.00）447（330.00～594.00）*177（114.75～352.75）*#△□47.103＜0.001

2.2 5 組患者腫瘤標志物、病毒學指標比較

5 種證型AFP、CEA、CA199 由低到高的排序為肝郁脾虛證＜脾虛濕困證＜肝膽濕熱證＜肝熱血瘀證＜肝腎陰虛證，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證患者AFP、CEA 明顯低于其余4 組，肝腎陰虛證患者AFP 明顯高于其余4 組。各組間HBsAg 差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 5 組患者腫瘤學和病毒學指標比較［M（Q25，Q75）］或（n）Tab 3 Comparison of oncological and virological indexes in 5 groups［M（Q25，Q75）］or（n）

2.3 5 組患者腫瘤特征比較

各組間門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈癌栓、肝外轉(zhuǎn)移差異具有統(tǒng)計學差異（P＜0.001）。門靜脈主干內(nèi)徑由低到高排序為肝郁脾虛證＜脾虛濕困證＜肝膽濕熱證＜肝熱血瘀證＜肝腎陰虛證。門靜脈癌栓以肝膽濕熱證15 例（48.4%）、肝熱血瘀證17 例（48.6%）為主。 肝外轉(zhuǎn)移以肝膽濕熱證6 例（19.4%）、肝熱血瘀證7 例（20.0%）為主。各證型腫瘤大體分型均以結節(jié)型為主，各組間差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 5 組患者腫瘤特征比較［M（Q25，Q75）］或（n）Tab 4 Comparison of tumor characteristics in 5 groups［M（Q25，Q75）］or（n）

2.4 5 組患者生化指標比較

各證型PLT、Alb、TBil、AST、PT 差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；PT 由低到高排序為肝郁脾虛證＜脾虛濕困證＜肝膽濕熱證＜肝熱血瘀證＜肝腎陰虛證；PLT、Alb 由高到低排序為肝郁脾虛證＞脾虛濕困證＞肝膽濕熱證＞肝熱血瘀證＞肝腎陰虛證；組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝膽濕熱證TBil、AST 明顯高于其余四組，肝郁脾虛證PLT、Alb 明顯高于其余4組。肝腎陰虛的PT 明顯高于其余4 組。WBC、RBC、ALT、ALP、GGT 差 異 無 統(tǒng) 計 學 意 義（P＞0.05），見表5。

表5 5 組患者生化指標比較［M（Q25，Q75）］Tab 5 Comparison of biochemical indexes in 5 groups［M（Q25，Q75）］

2.5 T 淋巴細胞和生化指標的相關性

淋巴細胞計數(shù)、CD4（+）淋巴細胞計數(shù)、CD8（+）淋巴細胞計數(shù)分別與AFP、PT、TBil 呈負相關（P值均＜0.05），與PLT 呈正相關（P＜0.05）。淋巴細胞計數(shù)與Alb 呈正相關（P＜0.05），見表6。

表6 5 組患者T 淋巴細胞計數(shù)與生化指標的相關性Tab 6 Correlation between T lymphocyte count and bio?chemical indexes in 5 groups

3 討論

中醫(yī)的辨病辨證是遣方用藥的基礎，中醫(yī)認為PLC 病性虛實夾雜，以正氣虛為本，以氣滯、血瘀、濕熱、邪毒為標，正氣的不足與虧虛是產(chǎn)生PLC 的根本內(nèi)在因素，正虛則邪氣壅盛傷肝，肝氣郁而化火，濕熱邪毒相互搏結形成肝癌［9，10］。林麗珠教授認為，肝癌初期辨證多為肝郁氣滯、脾虛濕困或肝膽濕熱，患者有胸脅脹悶不適、心煩易怒等肝郁氣滯癥狀；隨著疾病發(fā)展，肝氣失疏，氣郁化熱，血行瘀滯，辨證見肝熱血瘀；肝癌晚期辨證為肝腎陰虛，邪盛而正虛［11］。而現(xiàn)代醫(yī)學可以通過免疫紊亂解釋傳統(tǒng)醫(yī)學中的“正虛”。

劉 曉 利 等［12］發(fā) 現(xiàn)，在PLC 的Child 和BCLC 分期中早期以肝郁脾虛型為主，晚期以氣陰兩虛型為主，HBV 相關PLC 氣陰兩虛型患者的T 淋巴細胞計數(shù)、CD8（+）T 細胞的計數(shù)、CD4（+）T 細胞計數(shù)明顯較肝郁脾虛型患者低（P＜0.05）。曹美群等［13］發(fā)現(xiàn)，PLC 脾虛證與正常組之間唾液差異蛋白有283 個，這些蛋白主要參與細胞黏附，過氧化氫分解代謝，損傷反應等；PLC 腎陰虛證與正常組之間唾液差異蛋白有357 個，這些蛋白主要參與損傷、防御反應，免疫應答、補體經(jīng)典途徑的激活等免疫功能，提示肝腎陰虛證患者的免疫功能更為低下。有研究表明，肝癌在BCLC 分期中肝氣郁結型分期最早，氣滯血瘀型較早，濕熱聚毒型和肝腎陰虛型較晚［14］。本研究發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證、脾虛濕困證、肝膽濕熱證、肝熱血瘀證、肝腎陰虛證患者T 淋巴細胞、CD4（+）T 淋巴細胞、CD8（+）T 淋巴細胞依次降低，其中肝腎陰虛證患者的T 淋巴細胞、CD4（+）T淋巴細胞、CD8（+）T 淋巴細胞明顯低于其余4 組，肝郁脾虛證患者的T 淋巴細胞、CD8（+）T 淋巴細胞計數(shù)明顯高于其余4 組，與之前的研究大徑相同。PLC 患者的中醫(yī)證型逐步從肝郁脾虛、脾虛濕困、肝膽濕熱，轉(zhuǎn)變?yōu)楦螣嵫?，再到最終發(fā)展為肝腎陰虛的同時，其免疫功能也隨之降低。密切關注PLC 患者的T 細胞亞群變化，可以對中醫(yī)辨證提供指導作用，提高中醫(yī)藥的臨床干預效果。

燕忠生等［15］研究發(fā)現(xiàn)，PLC 各中醫(yī)證型中的腫瘤大體分類以結節(jié)型多見。歐杰等［16］研究發(fā)現(xiàn)，AFP 的陽性表達率與PLC 的中醫(yī)證型存在相關性：肝氣郁結型為39.28%，氣滯血瘀型為68.75%，濕熱聚毒型為80.36%，肝腎陰虛型為100.00%，其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究與既往研究相一致：5 種證型的腫瘤特征均以結節(jié)型為主，各組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；5 種證型AFP、CEA、CA199 由低到高的排序為肝郁脾虛證＜脾虛濕困證＜肝膽濕熱證＜肝熱血瘀證＜肝腎陰虛證，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），提示PLC 的中醫(yī)辨證分型與AFP、CEA、CA199 相關，而且從肝郁脾虛證到肝腎陰虛證發(fā)展過程中，患者進一步發(fā)生癌變的風險升高，疾病預后變差。

張媛等［17］研究發(fā)現(xiàn)，PLC 脾虛濕困證（0/22）、氣滯血瘀證（13/25）、濕熱聚毒證（12/18）、肝腎陰虛證（2/15）的門脈癌栓比例不一致，以濕熱聚毒（66.7%）和氣滯血瘀（52%）為主，門靜脈主干寬度按脾虛濕困證、氣滯血瘀證、濕熱聚毒證、肝腎陰虛證依次升高。武嫣斐［18］發(fā)現(xiàn)TBil、AST 取值越高，辨證PLC 肝膽濕熱證的可能性越高。黃潔等［19］研究發(fā)現(xiàn)，濕熱中阻證和肝腎陰虛證患者凝血功能相對較差，氣滯血瘀證和肝郁脾虛證患者凝血功能相對較好。歐杰等［20］研究發(fā)現(xiàn)，Alb＜35 g/L 的比率由低到高排序為肝氣郁結型＜氣滯血瘀型＜濕熱聚毒＜肝腎陰虛型，差異（P＜0.01）具有統(tǒng)計學意義。本研究結果與既往研究一致，門脈癌栓和肝外轉(zhuǎn)移均以肝膽濕熱證（48.4%、19.4%）和肝熱血瘀證（48.6%、20.0%）為主；各組間兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，肝膽濕熱證TBil、AST 指標明顯高于其余4 組，肝膽濕熱證的高TBil、AST 數(shù)值和高門脈癌栓率和肝外轉(zhuǎn)移率說明肝膽濕熱證是PLC 的關鍵進展期，是控制PLC 進展的重要節(jié)點。PT、門靜脈主干寬度升序排列為肝郁脾虛證＜脾虛濕困證＜肝膽濕熱證＜肝熱血瘀證＜肝腎陰虛證，PLT、Alb 則降序排列，提示從肝郁脾虛證到肝腎陰虛證，PLC 患者肝細胞損傷增加，合成功能下降，凝血功能下降，預后愈來愈差。

有研究表明，陰虛型PLC 患者的CD4（+）淋巴細胞計數(shù)、CD8（+）淋巴細胞計數(shù)與TBil、PT 呈負相關，與PLT 呈正相關（P值均＜0.05）［21］。本研究結果顯示，淋巴細胞計數(shù)、CD4（+）淋巴細胞計數(shù)、CD8（+）淋巴細胞計數(shù)分別與AFP、PT、TBil 呈負相關（P值均＜0.05），與PLT 呈正相關（P＜0.05）；淋巴細胞計數(shù)與Alb 呈正相關（P＜0.05），與之前的研究結果相一致。表明淋巴細胞計數(shù)、CD4（+）淋巴細胞計數(shù)、CD8（+）淋巴細胞計數(shù)越低，PLC 患者進一步癌變風險越大、凝血功能越差、肝細胞損傷越嚴重、肝臟合成功能越差，預后越差。

本研究發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證患者的整體預后較好，肝膽濕熱證是PLC 的關鍵進展期，肝腎陰虛證患者的T 細胞亞群以及各項生化指標較差，這些研究結果對臨床上PLC 的中醫(yī)辨證具有一定的指導作用。但是本研究納入肝腎陰虛證、肝膽濕熱證的樣本量較少，需要對更多的樣本進行統(tǒng)計、分析來進一步證實現(xiàn)有的結論。同時也需要納入更多的臨床指標如HBV-DNA 和乙型肝炎E 抗原等來進行更全面有效的分析，以期為PLC 的臨床中醫(yī)辨證提供更準確可靠的理論參考。

作者貢獻度說明：

王晗笑：負責課題設計、資料分析和撰寫論文，于中杰、劉建鵬：參與收集數(shù)據(jù)、修改論文；趙文霞：負責擬定思路、指導撰寫文章及最后定稿。本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。