曹文群，沈天寒，張瑞云，繆俊

上海市安寧療護(hù)（舒緩療護(hù)）項(xiàng)目，是由上海市政府于2012年推出的實(shí)事項(xiàng)目，是老年護(hù)理服務(wù)的重要組成部分，對(duì)于提高晚期患者臨終生命質(zhì)量具有重要意義［1］。隨著安寧療護(hù)工作的不斷深入，上海市開(kāi)展安寧療護(hù)工作的單位數(shù)也逐漸由2012年的18家試點(diǎn)單位擴(kuò)展到74家單位（70家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+2家老年護(hù)理醫(yī)院+2家其他綜合性醫(yī)院）［2］，目前開(kāi)展單位數(shù)仍在持續(xù)上升中。安寧療護(hù)項(xiàng)目的持續(xù)推進(jìn)和優(yōu)化，離不開(kāi)財(cái)政的支持。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年上海市18家試點(diǎn)機(jī)構(gòu)收支結(jié)余為-237.7萬(wàn)元，平均每家單位虧損13.2萬(wàn)元，總體經(jīng)費(fèi)不足使安寧療護(hù)服務(wù)的發(fā)展受限，制定相關(guān)項(xiàng)目的立項(xiàng)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)予以財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)貼支持，成為應(yīng)對(duì)該問(wèn)題的關(guān)鍵［3］。而這都有賴于對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目成本的精確核算?，F(xiàn)有研究對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)補(bǔ)償?shù)姆治?，多從機(jī)構(gòu)收支缺口入手分析［4］，雖然提及技術(shù)勞務(wù)價(jià)值被低估、經(jīng)費(fèi)保障不足問(wèn)題，但未精確測(cè)算不同安寧療護(hù)項(xiàng)目對(duì)成本的實(shí)際消耗，以及開(kāi)展各項(xiàng)服務(wù)所帶來(lái)的缺口究竟有多大。為此，本研究所在單位——上海市靜安區(qū)靜安寺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（靜安寺社區(qū)），作為第一批安寧療護(hù)試點(diǎn)單位，同時(shí)也是7家全國(guó)臨終關(guān)懷示范基地之一［5］，于2016年開(kāi)始對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行全面盤(pán)點(diǎn)，并進(jìn)行了項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的標(biāo)準(zhǔn)化；在此基礎(chǔ)上，本研究組于2018—2019年，對(duì)開(kāi)展的安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的成本測(cè)算辦法進(jìn)行探討，并采集了直接成本和間接成本相關(guān)資料進(jìn)行服務(wù)項(xiàng)目成本的核算，為安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的合理補(bǔ)償提供了參考。

本文的創(chuàng)新點(diǎn)、局限性：

創(chuàng)新點(diǎn)：（1）研究基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)務(wù)登記精細(xì)程度，引用上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心所提出的標(biāo)化價(jià)值模型，以安寧療護(hù)業(yè)務(wù)模塊為對(duì)象，進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目成本的核算，并與收費(fèi)價(jià)格比較，找出目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在安寧療護(hù)服務(wù)方面發(fā)生收支缺口的根源所在；（2）在各項(xiàng)服務(wù)成本測(cè)算清楚的基礎(chǔ)上，結(jié)合規(guī)范的安寧療護(hù)服務(wù)臨床路徑，借鑒疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）思維，可以進(jìn)一步形成單個(gè)安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象服務(wù)成本數(shù)據(jù)，便于對(duì)安寧療護(hù)業(yè)務(wù)模塊的精準(zhǔn)補(bǔ)償和質(zhì)控。

局限性：所測(cè)算的安寧療護(hù)項(xiàng)目成本，主要是基于上海市靜安區(qū)一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其可推廣性略顯不足，有待調(diào)取更多家安寧療護(hù)試點(diǎn)單位成本數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以靜安寺社區(qū)2018年為安寧療護(hù)病房、門(mén)診和居家安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象提供的各項(xiàng)服務(wù)為對(duì)象，進(jìn)行服務(wù)項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)的采集和測(cè)算。參與測(cè)算的服務(wù)項(xiàng)目涉及門(mén)診、護(hù)理、治療、檢驗(yàn)檢查等多個(gè)類別，共計(jì)234項(xiàng)服務(wù)。其中，全科38項(xiàng)（收費(fèi)14項(xiàng)），中醫(yī)11項(xiàng)（收費(fèi)11項(xiàng)），護(hù)理54項(xiàng)（收費(fèi)37項(xiàng)），放射27項(xiàng)（收費(fèi)27項(xiàng)），心電B超17項(xiàng)（收費(fèi)17項(xiàng)），檢驗(yàn)87項(xiàng)（收費(fèi)87項(xiàng)）。

1.2 數(shù)據(jù)采集 服務(wù)項(xiàng)目的成本分為直接成本（包含人力成本和非人力成本）、間接成本（包含人力成本和非人力成本）。其中，直接成本是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中直接為居民提供服務(wù)的科室（項(xiàng)目科室，在安寧療護(hù)中體現(xiàn)為全科、中醫(yī)、護(hù)理、放射、心電B超、檢驗(yàn)，除了安寧療護(hù)相關(guān)科室外，靜安寺社區(qū)還有口腔、防保等項(xiàng)目科室）在提供服務(wù)時(shí)所消耗的各項(xiàng)人力和非人力成本；間接成本是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中不直接為居民提供服務(wù)的科室（非項(xiàng)目科室，包含辦公室、財(cái)務(wù)、人事、總務(wù)、信息、醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理層、藥劑）所消耗的各項(xiàng)人力和非人力成本。具體安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目各項(xiàng)成本數(shù)據(jù)的采集方法如下：（1）直接成本：直接人力成本（Y），以靜安寺社區(qū)各項(xiàng)安寧療護(hù)服務(wù)的執(zhí)行人代表為調(diào)研對(duì)象，采集各項(xiàng)服務(wù)的人力消耗與耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等信息；以靜安寺社區(qū)人事科為調(diào)研對(duì)象，采集各項(xiàng)服務(wù)所涉及的各類工種在各類職稱下2015—2017年每年平均稅前年薪。直接非人力成本（DC），以靜安寺社區(qū)總務(wù)科負(fù)責(zé)人為調(diào)研對(duì)象，采集2017年全年各項(xiàng)目科室物資領(lǐng)用信息（包括領(lǐng)取科室、名稱、規(guī)格、單價(jià)、數(shù)量、價(jià)格、總費(fèi)用）及2018年全年各項(xiàng)目科室物資領(lǐng)用信息（包括領(lǐng)取科室、名稱、總費(fèi)用）；以靜安寺社區(qū)各項(xiàng)安寧療護(hù)服務(wù)的科室負(fù)責(zé)人為調(diào)研對(duì)象，基于各科室物資領(lǐng)用信息編制安寧療護(hù)服務(wù)直接非人力成本采集表，采集各項(xiàng)服務(wù)所消耗的一次性物資信息（包括物資名稱、消耗數(shù)量）。（2）間接成本：以靜安寺社區(qū)財(cái)務(wù)科、人事科、總務(wù)科、信息科負(fù)責(zé)人為調(diào)研對(duì)象，采集非項(xiàng)目科室的2018年總成本（包括人員費(fèi)用、物資領(lǐng)用總金額、分?jǐn)偟乃娙細(xì)赓M(fèi)和維護(hù)維修費(fèi)），2018年全院水電燃?xì)赓M(fèi)、維護(hù)維修費(fèi)。為便于計(jì)算間接成本至各項(xiàng)目科室及各項(xiàng)服務(wù)中的分?jǐn)偮?，與間接成本資料同步采集的有2018年全院各科室人員費(fèi)用、藥品費(fèi)用、標(biāo)化工作總量、人員數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量、護(hù)士數(shù)量、藥劑數(shù)量、業(yè)務(wù)收入（不含藥品費(fèi)）、所占房屋面積。

1.3 項(xiàng)目成本測(cè)算辦法 安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的成本測(cè)算辦法如圖1所示：

1.3.1 Y的測(cè)算辦法 借助技術(shù)勞務(wù)標(biāo)化價(jià)值模型［6］，計(jì)算各項(xiàng)服務(wù)的Y。其中，Xi是完成該項(xiàng)服務(wù)需要的第i類工種及所對(duì)應(yīng)的職稱的稅前年薪，此處以2015—2017年平均稅前年薪代替。“工作月×工作日×工作時(shí)間”，表示各類工種各級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員一年的工作時(shí)間數(shù)。根據(jù)機(jī)構(gòu)調(diào)查結(jié)果，靜安寺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各類工作各級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員的每年有效工作時(shí)間數(shù)（min）為“12月×22 d×6.5 h×60 min”。Ki是完成該項(xiàng)服務(wù)需要的第 i類工種的醫(yī)務(wù)人員數(shù)。T是提供1單位各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的各工種各職稱所需投入的時(shí)間。n是完成該項(xiàng)服務(wù)需要的總?cè)藬?shù)?；€項(xiàng)目技術(shù)難度×基線項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度，為社區(qū)所有安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目中技術(shù)難度×風(fēng)險(xiǎn)程度的最小值。α為技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的權(quán)重。本研究將所有服務(wù)項(xiàng)目的“α×技術(shù)難度×風(fēng)險(xiǎn)程度/基線技術(shù)難度/基線風(fēng)險(xiǎn)程度”的取值控制在不超過(guò)1.5，即一項(xiàng)服務(wù)當(dāng)考慮技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度時(shí)，其技術(shù)勞務(wù)標(biāo)化價(jià)值不能超過(guò)未考慮技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)程度（均取為0）時(shí)的2.5倍。根據(jù)以上條件，計(jì)算出α的取值。本研究中α計(jì)算得0.004。需要說(shuō)明的是，技術(shù)勞務(wù)標(biāo)化價(jià)值模型中所用到的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度（也稱技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)），是經(jīng)過(guò)業(yè)務(wù)科室執(zhí)行人代表直接對(duì)比科室內(nèi)基準(zhǔn)項(xiàng)目（技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度設(shè)為1）賦值，業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人提供3組以上與其他科室間技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度相似項(xiàng)目（同一科室內(nèi)項(xiàng)目不重復(fù)），借助串聯(lián)法［7］進(jìn)行歸一化處理，獲得科室間可比的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度值［8］。

1.3.2 DC的測(cè)算辦法 DC的計(jì)算，分為兩部分：（1）可確定各項(xiàng)服務(wù)直接消耗的一次性物資名稱、消耗數(shù)量的部分，記為DC（1）；（2）無(wú)法確定各項(xiàng)服務(wù)直接消耗物資名稱和數(shù)量的部分，記為DC（2）。DC（1）根據(jù)“誰(shuí)（項(xiàng)目）使用、誰(shuí)分?jǐn)偂钡脑瓌t，按照提供一單位各項(xiàng)服務(wù)所消耗的各項(xiàng)物資數(shù)量與其單價(jià)的乘積和，計(jì)算各項(xiàng)服務(wù)DC（1）。此部分基于2017年物資單價(jià)計(jì)算。DC（2），由于無(wú)法確定各項(xiàng)服務(wù)直接消耗物資名稱和數(shù)量，因此各項(xiàng)服務(wù)對(duì)此類成本的分?jǐn)?，采用“誰(shuí)（科室）使用、誰(shuí)分?jǐn)偂钡脑瓌t，將2018年各項(xiàng)目科室領(lǐng)取的物資中扣除可收費(fèi)物資（如醫(yī)用瓶裝氧氣）、政府專項(xiàng)全額補(bǔ)貼購(gòu)買(mǎi)物資（如病人椅）、參與DC（1）計(jì)算的物資后，剩余的部分直接計(jì)入項(xiàng)目科室待分?jǐn)偝杀荆–），并與間接成本一起按照項(xiàng)目分?jǐn)偮剩–/業(yè)務(wù)收入，反映為成本收益比）攤算到各項(xiàng)服務(wù)中（項(xiàng)目其他成本=項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格×項(xiàng)目分?jǐn)偮剩?/p>

1.3.3 間接成本的測(cè)算方法 基于采集到的2018年各非項(xiàng)目科室的總成本，按照“服務(wù)于誰(shuí)（科室），誰(shuí)分?jǐn)偂钡脑瓌t，將各非項(xiàng)目科室成本攤算到各項(xiàng)目科室待分?jǐn)偝杀局校海?）辦公室、財(cái)務(wù)，服務(wù)于全院所有項(xiàng)目科室，根據(jù)所有項(xiàng)目科室人員費(fèi)用計(jì)算各項(xiàng)目科室的成本分?jǐn)偮剩稠?xiàng)目科室成本分?jǐn)偮?該項(xiàng)目科室人/財(cái)務(wù)總成本×該項(xiàng)目科室成本分?jǐn)偮剩?；?）人事服務(wù)于全院所有項(xiàng)目科室，其根據(jù)各項(xiàng)目科室人員數(shù)量計(jì)算各項(xiàng)目科室的成本分?jǐn)偮?，并將總成本分?jǐn)偟礁黜?xiàng)目科室；（3）總務(wù)、信息服務(wù)于全院所有項(xiàng)目科室，其根據(jù)各項(xiàng)目科室服務(wù)量（即標(biāo)化工作總量）計(jì)算各項(xiàng)目科室的成本分?jǐn)偮?，并將總成本分?jǐn)偟礁黜?xiàng)目科室；（4）醫(yī)務(wù)服務(wù)于全院所有醫(yī)生，其根據(jù)各項(xiàng)目科室醫(yī)生人數(shù)計(jì)算各項(xiàng)目科室的成本分?jǐn)偮?，并將總成本分?jǐn)偟礁黜?xiàng)目科室；（5）護(hù)理管理層服務(wù)于全院護(hù)士（對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目科室為護(hù)理），其總成本全部分?jǐn)傊磷o(hù)理；（6）藥劑科服務(wù)于全院的藥品服務(wù)，由于全科（病房）需單獨(dú)配備一名藥劑人員，因此，將藥劑科總成本按照1名藥劑人員占全院藥劑人員的比重分?jǐn)偨o全科（病房）后，剩余成本，則根據(jù)藥品費(fèi)用計(jì)算其他項(xiàng)目科室（包括全科門(mén)診部分、中醫(yī)、護(hù)理、放射、心電B超、檢驗(yàn)、口腔、防保）的分?jǐn)偮剩凑赵摲謹(jǐn)偮史謹(jǐn)偸Ｓ喑杀?；?）水電燃?xì)赓M(fèi)、維護(hù)維修費(fèi)，根據(jù)各項(xiàng)目科室和非項(xiàng)目科室房屋面積占全院總房屋面積的占比計(jì)算分?jǐn)偮剩⒊杀痉謹(jǐn)傊粮黜?xiàng)目科室和非項(xiàng)目科室。其中，全院公共使用的房屋面積，直接根據(jù)各項(xiàng)目科室房屋面積折算到各項(xiàng)目科室中，并以各項(xiàng)目科室的實(shí)際房屋面積與分?jǐn)偟墓彩褂妹娣e之和占全院房屋面積的比重，計(jì)算各項(xiàng)目科室水電燃?xì)赓M(fèi)、維護(hù)維修費(fèi)的分?jǐn)偮?。通過(guò)上述過(guò)程，獲得安寧療護(hù)服務(wù)相關(guān)項(xiàng)目科室的各項(xiàng)科室分?jǐn)偮屎晚?xiàng)目分?jǐn)偮?，具體情況見(jiàn)表1。

圖1 服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算示意圖Figure 1 Diagram of the cost calculation of service items

2 結(jié)果

2.1 安寧療護(hù)相關(guān)科室服務(wù)項(xiàng)目總成本分布情況參與測(cè)算的234項(xiàng)安寧療護(hù)服務(wù)中，由于檢驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目過(guò)細(xì)，實(shí)際提供各項(xiàng)檢驗(yàn)服務(wù)時(shí)，常是一份樣本同時(shí)檢測(cè)出多項(xiàng)指標(biāo)（即同時(shí)完成多項(xiàng)檢驗(yàn)服務(wù)），因此，為便于科學(xué)統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)服務(wù)的Y，對(duì)檢驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目按照檢驗(yàn)常規(guī)分類進(jìn)行服務(wù)項(xiàng)目合并，合并后檢驗(yàn)變?yōu)?2項(xiàng)，總項(xiàng)目數(shù)為179項(xiàng)，成本46.5（23.0，84.0）元。各項(xiàng)服務(wù)中，總成本最低的為人工輔助通便，為1.3元；總成本最高的為Ⅰ級(jí)護(hù)理，為401.7元。具體各科室所提供的安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目成本分布如圖2所示。

圖2 安寧療護(hù)相關(guān)科室服務(wù)項(xiàng)目總成本分布箱型圖Figure 2 Box diagram of the total cost distribution of services provided by related departments in the hospice care service project

2.2 安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目成本-價(jià)格分布情況 參與測(cè)算的179項(xiàng)服務(wù)中，有138項(xiàng)為靜安社區(qū)收費(fèi)項(xiàng)目，其總成本與收費(fèi)價(jià)格的比值為0.4～10.6。其 中， 小 于1.0的 有37項(xiàng)（26.8%）， 包 含4項(xiàng)中醫(yī)項(xiàng)目、3項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目、13項(xiàng)心電B超項(xiàng)目、17項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目；等于1.0的有3項(xiàng)（2.2%），包含2項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目和1項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目；大于1.0的有98項(xiàng)（71.0%），包含14項(xiàng)全科項(xiàng)目、7項(xiàng)中醫(yī)項(xiàng)目、32項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目、27項(xiàng)放射項(xiàng)目、4項(xiàng)心電B超項(xiàng)目、14項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目。成本與收費(fèi)價(jià)格比大于1.0的項(xiàng)目中，1.1～2.0的有55項(xiàng)（39.9%），包含26項(xiàng)放射項(xiàng)目、10項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目、7項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目、6項(xiàng)全科項(xiàng)目、3項(xiàng)心電B超項(xiàng)目、3項(xiàng)中醫(yī)項(xiàng)目；2.1～3.0的有11項(xiàng)（8.0%），包含1項(xiàng)放射項(xiàng)目、1項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目、5項(xiàng)全科項(xiàng)目、4項(xiàng)中醫(yī)項(xiàng)目；3.1～4.0的有8項(xiàng)（5.8%），包含4項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目、1項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目、3項(xiàng)全科項(xiàng)目；4.1～5.0的有8項(xiàng)（5.8%），包含6項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目、2項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目；5.1～6.0的有6項(xiàng)（4.3%），包含5項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目、1項(xiàng)心電B超項(xiàng)目；6.1～7.0的有4項(xiàng)（2.9%），包含2項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目、2項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目；7.1～8.0的有2項(xiàng)（1.4%），均為護(hù)理項(xiàng)目；8.1～11.0的有4項(xiàng)（2.9%），均為護(hù)理項(xiàng)目。各類項(xiàng)目成本和收費(fèi)示例如表2所示。

3 討論

3.1 社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)投入需重視分類補(bǔ)償研究顯示，除了Y和可以直接攤算到各個(gè)項(xiàng)目上的直接非人力成本外，其他成本相較于業(yè)務(wù)收入（不含藥品費(fèi)）的比重，即項(xiàng)目分?jǐn)偮剩匀谱罡撸瑸?.116；放射次之，為0.892；心電B超最低，為0.152。其中，除了Y和可以直接攤算到各項(xiàng)目上的直接非人力成本外的其他成本，在一定程度上反映了機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)情況。項(xiàng)目分?jǐn)偮蚀笥?，表明機(jī)構(gòu)對(duì)該科室的運(yùn)營(yíng)成本已超出所能帶來(lái)的業(yè)務(wù)收入。

表1 靜安寺社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目科室和項(xiàng)目分?jǐn)偮蔜able 1 Departments participating in the hospice care service project of Jing'an Temple Community and allocation rates of service items

表2 安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目成本-收費(fèi)價(jià)格示例Table 2 Examples of cost-price ratio of hospice care services

安寧療護(hù)服務(wù)的主要責(zé)任科室由全科和護(hù)理組成，全科為安寧療護(hù)服務(wù)相關(guān)人群提供相應(yīng)的診查、治療等服務(wù)。全科的運(yùn)營(yíng)成本超出其所能帶來(lái)的業(yè)務(wù)收入，一方面是源于全科所提供的部分安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目不收費(fèi)因而無(wú)法帶來(lái)業(yè)務(wù)收入，此類項(xiàng)目占到全科所有項(xiàng)目的63.2%（24/38）；另一方面是運(yùn)營(yíng)成本的政府補(bǔ)償不足。而考慮到全科所提供的安寧療護(hù)服務(wù)，如疼痛評(píng)估、生存期評(píng)估、死亡教育、舒緩療護(hù)理念宣傳、宗教信仰關(guān)懷、病情咨詢等，大部分項(xiàng)目本身無(wú)收費(fèi)項(xiàng)目與其對(duì)應(yīng)；心理咨詢、心理治療（音樂(lè)治療等）收費(fèi)項(xiàng)目由于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)等條件限制，又未納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療收費(fèi)目錄范圍內(nèi)，但在安寧療護(hù)病房或居家環(huán)境中又需要頻繁提供。因此，在對(duì)全科的經(jīng)費(fèi)投入方面，需要優(yōu)先解決安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)或?qū)ｍ?xiàng)補(bǔ)償問(wèn)題［3，9］。

此外，放射在所有項(xiàng)目均為收費(fèi)項(xiàng)目的情況下，仍持有相對(duì)較高的項(xiàng)目分?jǐn)偮?，提示了該科室的?chuàng)收能力有限，而為了支撐其他臨床科室的開(kāi)展，放射檢查項(xiàng)目又必不可少，因此，優(yōu)化運(yùn)營(yíng)方式（如部分項(xiàng)目外包）［10］以降低運(yùn)營(yíng)成本，并對(duì)其運(yùn)營(yíng)提供相應(yīng)補(bǔ)償，成為彌補(bǔ)該科室成本收入差距的重要手段。

3.2 安寧療護(hù)服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目成本高于價(jià)格 研究顯示，此次測(cè)算的179項(xiàng)服務(wù)中，138項(xiàng)為收費(fèi)項(xiàng)目，且收費(fèi)項(xiàng)目中僅有37項(xiàng)（26.8%）成本低于收費(fèi)價(jià)格，大部分項(xiàng)目成本高于收費(fèi)價(jià)格，其中尤以全科、中醫(yī)、護(hù)理為重，收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格低于成本的項(xiàng)目占比分別為100.0%、63.6%、86.5%，且這些項(xiàng)目中，僅Y就已超出收費(fèi)價(jià)格的占到79.2%（42/53）。這提示，醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值被低估的現(xiàn)象在安寧療護(hù)中仍普遍存在。由于價(jià)值被低估，多項(xiàng)或多人醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并行提供、服務(wù)時(shí)長(zhǎng)未達(dá)到規(guī)范要求、引入低能級(jí)低成本衛(wèi)生技術(shù)人員彌補(bǔ)成本差距等現(xiàn)象接踵而至，影響了服務(wù)質(zhì)量［11］。為保障安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的持續(xù)運(yùn)行，亟須對(duì)勞動(dòng)價(jià)值嚴(yán)重被低估的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格做出調(diào)整。

此外，與其他醫(yī)療服務(wù)對(duì)象相比，安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象需要醫(yī)務(wù)人員在時(shí)間上付出更多，通過(guò)充分的溝通以舒緩患者及其家屬的情緒；在心理壓力上也要承受更多［12］。這就意味著，要引導(dǎo)和吸納更多人才加入安寧療護(hù)隊(duì)伍，勢(shì)必要加強(qiáng)對(duì)安寧療護(hù)的政策支持和財(cái)政投入［13］。因此，在現(xiàn)有價(jià)格難以及時(shí)調(diào)整的情況下，為保障安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的持續(xù)運(yùn)行，也需要相關(guān)政府部門(mén)在提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力補(bǔ)償方面做出努力。

3.3 本研究的價(jià)值和下一步工作 本研究基于靜安寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)際運(yùn)行情況，測(cè)算了安寧療護(hù)服務(wù)的總成本，并通過(guò)與收費(fèi)價(jià)格的比較，揭示了安寧療護(hù)服務(wù)補(bǔ)償存在的問(wèn)題，并提出了分類解決辦法，為安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的合理補(bǔ)償提供了參考。測(cè)算結(jié)果也提示了本研究單位運(yùn)營(yíng)管理的改善空間，因此，持續(xù)優(yōu)化安寧療護(hù)運(yùn)營(yíng)管理和服務(wù)，成為本研究單位下一步的重點(diǎn)工作。

本研究中安寧療護(hù)相關(guān)成本數(shù)據(jù)的測(cè)算，僅是根據(jù)本研究單位運(yùn)行情況做出的測(cè)算，所開(kāi)展的安寧療護(hù)項(xiàng)目在安寧療護(hù)試點(diǎn)單位中有較大的相似性，且全年所開(kāi)放的安寧療護(hù)床位數(shù)在上海市第一批試點(diǎn)單位中處于中位數(shù)水平（10張床位，開(kāi)放3 650床日；第一批試點(diǎn)的18家單位中有11家單位床位數(shù)也是10張，床日數(shù)有8家單位均是3 650床日），病人住院天數(shù)和床位周轉(zhuǎn)率也處于中位數(shù)水平。因此，機(jī)構(gòu)在安寧療護(hù)項(xiàng)目方面的運(yùn)營(yíng)情況，能在一定程度上代表試點(diǎn)單位的水平。但具體更為精確的成本測(cè)算，還有待各家單位結(jié)合自身運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)一步測(cè)算。

作者貢獻(xiàn)：曹文群進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫(xiě)、論文修訂；沈天寒進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；張瑞云、繆俊進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理；張瑞云進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

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