方海

建立和完善分級診療制度是我國當前醫(yī)改的主要目標之一［1］。實行家庭醫(yī)生簽約服務，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡功能，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務，也是新形勢下更好地維護人民群眾健康的重要途徑。家庭醫(yī)生主要在基層承擔預防保健常見病多發(fā)病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務。家庭醫(yī)生以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向，提供長期簽約式照顧［2］?；颊?醫(yī)生可以看作一種委托-代理（principle-agent）關系，患者是委托方，醫(yī)生是患者的代理人［3］，醫(yī)生代理理論（physician agency）是研究醫(yī)生行為的經濟管理學理論［4-5］。家庭醫(yī)生簽約服務，就是將患者與家庭醫(yī)生之間的委托-代理關系以合同的形式加以規(guī)范，所以本文重點闡述醫(yī)生代理理論在中國家庭醫(yī)生簽約服務中的應用。

1 家庭醫(yī)生簽約服務與醫(yī)生代理理論

1.1 家庭醫(yī)生的定位與重要作用 醫(yī)生經過長期嚴格的醫(yī)學培訓，無論在患者健康狀況還是治療方案上，醫(yī)生比患者均擁有更多的醫(yī)療信息，這種信息不對稱使醫(yī)生獲得非常多的主動權，患者一般比較被動接受醫(yī)生的決定，醫(yī)生就擁有了一定的市場力量?；颊咝袨椴粌H不能限制醫(yī)生，而且受到醫(yī)生行為的控制。在家庭醫(yī)生簽約服務中，家庭醫(yī)生與其簽約患者就是這樣的一種關系，簽約患者可以自由地選擇自己的家庭醫(yī)生對自己的病情進行長期的、有針對性的治療，但是家庭醫(yī)生與簽約患者相比依然存在著信息不對稱。

醫(yī)療保險作為一種風險承擔機制（但不是在醫(yī)療質量上），承擔了患者和醫(yī)生之間第三方的角色?；颊邠碛嗅t(yī)療保險后，由于其支付醫(yī)療服務的邊際價格（患者自付部分）明顯降低，患者本身會加大醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，造成衛(wèi)生費用快速增長。醫(yī)療保險為了控制費用，就要改革按項目付費（fee for services）的醫(yī)生補償方式，盡量少地使用按項目付費，改用按人頭付費（capitation）、按病組付費（diagnosis related groups，DRGs）、總額預付（global budget）等［6-8］。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，對家庭醫(yī)生服務的醫(yī)保支付方式應該著重推行按人頭付費機制，并且有可能要求家庭醫(yī)生與患者簽約，家庭醫(yī)生承擔“守門人”的角色來限制患者對?？漆t(yī)生服務的使用和控制總體醫(yī)療費用，并且采用嚴格藥品目錄政策來降低藥品費用［9-10］。那么家庭醫(yī)生的行為也會針對醫(yī)療保險公司政策進行改變，補償方式途徑和資本獲利數額指導了醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生市場的資本投資和醫(yī)療生產決定［4］。作為激勵機制的醫(yī)生補償方式（payment mechanism）決定了醫(yī)生治療手段、花費時間仔細診斷、給予住院等行為。沒有醫(yī)生的發(fā)起和同意，處方、檢查和其他醫(yī)療服務都無從談起。所以醫(yī)生（本研究的家庭醫(yī)生）在醫(yī)療衛(wèi)生服務市場（家庭醫(yī)生主要在中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構）承擔著重要的角色，對醫(yī)療衛(wèi)生服務市場運行影響巨大［11］。

1.2 醫(yī)生代理理論 患者-醫(yī)生是一種委托人和代理人的關系，家庭醫(yī)生簽約將這種委托-代理關系以合約的形式加以規(guī)范，也就形成了一種正式的契約關系。醫(yī)生代理理論是經濟學領域中研究醫(yī)生行為的經典模型，重點是在醫(yī)療保險及其補償方式和藥品政策等條件下研究醫(yī)生行為、激勵機制和診療質量等［4］。

早期關于醫(yī)生行為的研究中，FUCHES［12］發(fā)現控制其他因素后增加外科醫(yī)生的數量，醫(yī)療服務價格反而會提升，被稱為醫(yī)生的“目標收入”理論。目標收入解釋了對處于相對困難中的醫(yī)生而言，收入不僅是主要的而且是唯一需要解決的問題。進入20世紀80年代，美國的醫(yī)療服務價格有了一定的限制，這種情況下發(fā)現醫(yī)療服務價格降低反而會導致醫(yī)療服務供給的提高［13］。醫(yī)生的收入也就等于服務的數量和服務價格的乘積。但是醫(yī)生的收入不僅來源于一項服務的數量和價格。用方程表示為（T為醫(yī)生的總收入，q為服務的數量，p為服務的價格）：

T=p1q1＋p2q2＋……＋pnqn

這種情況下，當減少p1，由于有其他服務，這項服務所對應的服務數量不一定提高。所以之后在EVANS和MIGUIRE等建立一個研究醫(yī)生行為的新模型，即是醫(yī)生的效用（U）主要來源于自己的凈收入（Y）和患者的健康（B），可以用方程表示為：

U=Y+αB。該公式中α是衡量醫(yī)生代理的一個指標，也是醫(yī)生代理理論的由來，不同的支付方式會引起這個代理產生不同的效應，這在后邊的系列文章中有進一步的分析。

但是患者-醫(yī)生這種委托-代理關系有其特殊性，主要原因在于沒有能力將最終的治療結果或者治療質量用合同形式加以明確，即在家庭醫(yī)生簽約服務中只能規(guī)定服務的范圍和數量，并不能確定服務質量。在患者和醫(yī)生的交易中，并不像在其他市場中醫(yī)生可以直接告知患者價格，然后患者自行選擇數量。傳統(tǒng)的按項目付費中，許多患者都是直到繳費時才知道費用，非常少的患者會詢問醫(yī)生醫(yī)療服務的價格。醫(yī)生一般會替患者決定醫(yī)療服務的種類和數量，但是醫(yī)生更多地是從臨床角度選擇（如果不考慮醫(yī)生自己的利潤），一般不考慮價格和患者的支付能力。由于存在非常強的信息不對稱性，患者一般比較被動地服從醫(yī)生的指令，這就出現了醫(yī)生誘導需求（physician induced demand）［14-15］，即患者需求曲線的平移，而不是在同一條需求曲線上的移動。如果家庭醫(yī)生簽約服務以國家政策推薦的人頭付費的方式支付費用，家庭醫(yī)生的收入和患者的費用會在一定范圍內有所確定，也可以部分控制誘導需求的存在。同時，患者-醫(yī)生關系也進一步地受到第三方（醫(yī)療保險）的影響，患者只需支付一定比例的費用，其他大部分由醫(yī)療保險方支付。由于患者個人支付的邊際價格明顯低于成本，患者在有保險支付的條件下其需求大大高于支付全部費用條件下的需求，這就是道德風險［16］。因此，醫(yī)療保險也會采取不同的補償方式和藥品政策來改變患者和醫(yī)生行為，而家庭醫(yī)生簽約服務通常推薦采用按人頭付費醫(yī)療保險支付方式，以便控制費用的增長，同時更加側重預防性醫(yī)療服務（preventive care）的提供，有利于實現分級診療和雙向轉診［17］。

2 醫(yī)生代理理論基本模型在家庭醫(yī)生簽約服務研究中的運用

阿羅曾經指出醫(yī)療保險的問題是不能按照患者的健康狀況來支付補償費用。一個在理論上有效率的醫(yī)療保險合約應該是在患者生病時獲得一定數額的補償金，患者決定是否用這筆補償金來購買醫(yī)療服務，這樣可以解決患者的道德風險。醫(yī)療保險按照健康狀況付費的機制在事前保護了患者生病后的金錢風險，事后也保持患者獲得足夠醫(yī)療衛(wèi)生服務的激勵。但是實際中這種醫(yī)療保險合約是不存在的，因為測量健康狀況的成本非常高。另外由于醫(yī)療服務存在不確定性，醫(yī)療服務的質量也不能以合同的形式加以確定，所以醫(yī)療保險的支付方式一般以治療數量（診療次數和住院天數）來確定。但是醫(yī)生在醫(yī)療服務過程中投入了精力，這種精力可以理解為“為提高醫(yī)療服務質量而做出的努力”，這種質量或者“努力”一般也無法測量，在醫(yī)療保險合同中更加無法加以說明和規(guī)定。這種情況下就引起了信息不對稱，不僅存在于患者-醫(yī)生之間，也存在于醫(yī)生-醫(yī)保和患者-醫(yī)保之間?，F實情況中一般用醫(yī)生的診療時間來代替醫(yī)生的服務質量。這樣，醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務生產中就有兩種投入：數量和質量。醫(yī)保僅僅按照數量加以補償（例如按項目付費），但是患者是可以觀測到醫(yī)療服務時間（暫且認為是質量的替代指標）和醫(yī)療服務的數量的。這樣運用醫(yī)生代理理論模型分析在實行家庭醫(yī)生簽約服務過程中家庭醫(yī)生的一系列行為是可行的。

假設家庭醫(yī)生簽約的所有患者是同質的（如高血壓患者），并且對自己的家庭醫(yī)生是充分信任的；家庭醫(yī)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（如社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的目標是一致的，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就是眾多家庭醫(yī)生的合體，是一種組織形式。家庭醫(yī)生是理性的，在一段時間內需要實現其效用最大化。由于存在著眾多的家庭醫(yī)生，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的數量是有限的，而且每一個家庭醫(yī)生的服務均不是同質的，這在經濟學上形成了一種壟斷競爭模型（monopolistic competition）。

家庭醫(yī)生的效用（U）受到其利潤（Y）和其簽約患者總健康（B）的影響。假設R是家庭醫(yī)生根據一定的醫(yī)療保險支付方式或者報酬支付方式獲得的收入（即醫(yī)院扣除成本后支付給醫(yī)生的報酬），以及來自事業(yè)單位崗位薪酬制度的收入，這部分主要根據家庭醫(yī)生的職稱來決定，這部分收入用I來表示。家庭醫(yī)生的利潤是社區(qū)衛(wèi)生服務中心業(yè)務收入在扣除成本后醫(yī)生所得到的報酬。家庭醫(yī)生的投入包括每一位患者的治療數量（x）和每單位治療的質量（e），質量可以用診療時間來代替，這在國際文獻中做了證明［18-19］，e是每一位患者看一次家庭醫(yī)生的時間長度，每一位患者的健康用b（x，e）表示。則醫(yī)生每治療一位患者的成本函數c（x，e），在一定時間內可以治療n（x，e）位患者，所以醫(yī)生的總成本C為：

C=c（x，e）×n（x，e）

因為合理的服務數量和好的服務質量可以吸引更多的患者，所以會影響患者數量，也就是在簽約服務工作中會吸引更多的簽約患者，簽約患者增多的同時也意味著其每天接診患者的增加。在一定的時間內（假如1 d），家庭醫(yī)生治療患者的總時間為T（例如醫(yī)生工作的時間為8 h），家庭醫(yī)生會盡量選擇所有的時間進行醫(yī)療服務生產活動，所以接待患者的數量會有限，當醫(yī)生的患者數量增加時，要么減少服務數量要么降低醫(yī)療質量?；颊咭坏┌l(fā)現醫(yī)生提供的服務的數量和質量有所下降，就會去找其他家庭醫(yī)生或者去其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診［20］。圖1顯示了醫(yī)生最大化過程中對利潤和患者健康的選擇。

圖1 家庭醫(yī)生效用最大化的無差異曲線和預算線Figure 1 Indifference curve and budget line for maximizing the utility of family physicians

對于一個家庭醫(yī)生，面對個人利潤和患者健康，可以有不同的選擇，其效用最大化問題包括以下4個方程：

（1）家庭醫(yī)生的效用方程：U=U（Y，B）

（2）家庭醫(yī)生的利潤方程：Y=［R-c（x，e）×n（x，e）］+I

（3）患者健康的總方程：B=b（x，e）×n（x，e）

（4）醫(yī)生的時間方程：T=x×e×n（x，e）

也就是，家庭醫(yī)生的效用來源于其利潤和簽約患者的總健康情況；而家庭醫(yī)生的利潤則是其事業(yè)單位崗位工資和根據醫(yī)療保險某種支付方式得到的收入（醫(yī)療收入）減去醫(yī)療成本；家庭醫(yī)生的簽約患者的總健康為每個患者通過家庭醫(yī)生提供的醫(yī)療服務的數量和質量而產生的健康收益乘以簽約患者的數量；家庭醫(yī)生的服務時間（代表醫(yī)療服務質量）可以表示為簽約患者的數量乘以為每一位患者提供的衛(wèi)生服務的數量以及每一項服務提供需要花費的時間。

根據家庭醫(yī)生的偏好，對以上方程有如下一階和二階偏導數的假設：

家庭醫(yī)生只能選擇給每位患者提供治療服務的數量x和每單位服務質量e，在追求效用最大化的同時，根據自己的偏好即家庭醫(yī)生的效用函數的具體表現形式和醫(yī)生的社會經濟指標、地區(qū)差異來選擇服務數量（x）和服務質量（e），從而家庭醫(yī)生的利潤（Y）和患者總健康（B）就確定了，醫(yī)生的效用值（U）也就確定了。

3 以供方為視角的家庭醫(yī)生簽約服務未來的發(fā)展策略

筆者對中國家庭醫(yī)生簽約服務的研究進行綜述后，發(fā)現家庭醫(yī)生簽約服務的研究多關注需方，尤其是簽約服務的效果評價，較少研究展示作為供方的家庭醫(yī)生在其中發(fā)揮的作用［21］。家庭醫(yī)生簽約服務實施過程中，不同的政策和內涵是否會影響家庭醫(yī)生的行為，家庭醫(yī)生行為改變是否會對患者健康和醫(yī)療費用產生影響，這些研究都較為缺乏。醫(yī)生代理理論引入家庭醫(yī)生簽約服務的研究中，即當代理人效用最大化時家庭醫(yī)生簽約服務需要的政策變革（尤其是家庭醫(yī)生經濟激勵機制的轉變），因為家庭醫(yī)生效用最大化也就意味著其收入和簽約患者的健康最大化，這也是中國醫(yī)改從供需兩個角度想要得到的成果。

3.1 推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“按人頭付費”的支付方式改革，首先落實簽約服務費的發(fā)放 基層家庭醫(yī)生的收入主要來源于兩部分：（1）事業(yè)單位崗位工資；（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構根據“按項目付費”獲得的醫(yī)療收入減去醫(yī)療成本之后的報酬。其中家庭醫(yī)生的浮動性收入也主要來源于第二部分。如果按照目前的“按項目付費”方式，家庭醫(yī)生會增加每一位患者的醫(yī)療服務數量，因為服務項目數量的增加對于醫(yī)生來說并不會損害患者健康〔公式（8）〕；患者在接受醫(yī)療服務時所支付的邊際價格明顯低于醫(yī)療服務成本，所以患者有超出其支付全價時醫(yī)療服務數量的需求，出現患者的道德風險；道德風險的增加會增加家庭醫(yī)生治療每一位患者的治療成本〔公式（6）〕；醫(yī)生滿足患者的需求，會有更多的患者來找其簽約，則n也會增加〔公式（7）〕。也就是說如果繼續(xù)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“按項目付費”，家庭醫(yī)生的診療數量和每一位患者提供的服務都會增加。當醫(yī)生的工作時間一定的情況下，增加服務人次，則每一位患者的平均診療時間會減少，則醫(yī)療質量可能會下降，假如再增加的醫(yī)療服務都是多余的情況下（不會提高患者健康，只會增加醫(yī)生收入），增加醫(yī)療服務數量還有可能損害患者健康〔公式（8）〕。所以，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，推薦醫(yī)療保險機構對家庭醫(yī)生使用“按人頭付費”的補償方式。按人頭付費是按照供方服務的人頭數進行支付，這種支付方式要支付一個人在某個時期內可能會使用的所有服務的費用，是預付制的一種。按人頭付費支付方式是規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構供方行為、提高醫(yī)?；鹄眯?、緩解醫(yī)療資源配置扭曲和控制門診醫(yī)療成本的重要手段［22-23］。但是目前在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按人頭付費的支付方式尚處在試點探索當中，不能一蹴而就，所以要以家庭醫(yī)生簽約服務為推手，推進簽約服務費的落實和發(fā)放，增加家庭醫(yī)生簽約服務費，在醫(yī)生原來收入兩部分〔公式（2）〕的基礎上增加了一部分收入，收入的提高確實能提高醫(yī)生的效用。但是目前家庭醫(yī)生簽約服務費在中國實施地區(qū)以簽約患者的數量為標準發(fā)放的較多，這可以變相看成是“按人頭付費”。提高簽約服務費，其實就是增加簽約人數，這樣不利于患者健康的提高，所以發(fā)放過程中要涉及服務質量的考核。家庭醫(yī)生簽約服務費是實行家庭醫(yī)生簽約服務、提升家庭醫(yī)生效用的重要手段，也是一種在未實施“按人頭付費”的情況下的一種家庭醫(yī)生的激勵機制。但是目前簽約服務費從籌資到發(fā)放尚存在一些問題，例如從籌資方面來說：（1）籌資標準差異巨大，缺乏科學的測算標準，并且籌資標準過低，即便簽約服務費不受績效工資總額的限制，也很難調動家庭醫(yī)生團隊主動簽約的積極性［24］；（2）具體的經費比例也鮮有省份明確［25］。從發(fā)放角度來講：（1）有大量省份在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中沒有實施家庭醫(yī)生簽約服務費；（2）只有少數省份規(guī)定其“不納入績效工資和其他應得的獎補經費總額”，大部分省份簽約服務費仍按照原有績效分配制度執(zhí)行［26］。基于以上分析，家庭醫(yī)生簽約服務費要進一步落實，提升籌資標準，并與醫(yī)保支付掛鉤，另外與緊密型醫(yī)聯體相結合，在醫(yī)聯體內探索醫(yī)保支付方式的改革，為未來全方位的“按人頭付費”的支付方式推進提供基礎。

3.2 提高家庭醫(yī)生的績效收入，并與患者服務質量掛鉤 根據家庭醫(yī)生代理理論，家庭醫(yī)生的效用值取決于自己的收入和患者的健康，并且兩者存在一種“權衡”的作用，家庭醫(yī)生收入的提高會增加醫(yī)生的效用，但是當收入增加到一定程度的時候，收入增加給醫(yī)生效用增加帶來的邊際效用會下降；同樣患者的健康亦是如此，兩者有一個平衡點就是醫(yī)患雙方獲益的最佳位置（圖1中醫(yī)生效用最大化的無差異曲線和預算線的交點）。目前總體來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中家庭醫(yī)生的收入較低，醫(yī)生要獲得效用最大化，必然首先會通過自己的努力增加自己的收入［25］，這也符合有些學者提出的醫(yī)生的“目標收入假設”。提高醫(yī)生的收入，除了增加簽約服務費的發(fā)放外，主要就是提高醫(yī)生的績效收入。績效工資的政策設計中有績效評價和考核機制的內容，但更多地基于服務數量而忽略了服務質量［26］。在家庭醫(yī)生的績效評價中考慮到患者的健康非常有必要，但是在現實工作中患者的健康不僅是由家庭醫(yī)生所決定，并且健康的評價也比較困難，所以可以用一些其他指標來衡量，例如家庭醫(yī)生的規(guī)范化管理的實施情況，第三方評價的簽約患者的滿意度等。所以在未來的家庭醫(yī)生收入設計中要提高獎勵性績效收入的比例，并且將其發(fā)放與家庭醫(yī)生的服務質量相掛鉤。

本文無利益沖突。