陳 東,周 娜, 張 欣, 陶曉宇, 譚文艷, 林海程, 王詩鑌, 趙賽賽,高文會(huì), 金麗娜, 于雅琴,5

（1.澳門科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系，澳門特別行政區(qū) 999078；2.澳門科技大學(xué)藥學(xué)院藥理教研室，澳門特別行政區(qū) 999078；3.廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省精神衛(wèi)生中心公共衛(wèi)生事業(yè)科，廣東 廣州 510080；4.吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，吉林 長(zhǎng)春 130021；5.珠?？萍紝W(xué)院健康學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，廣東 珠海 519041）

雙相情感障礙（bipolar disorder，BPD）是一種慢性情緒障礙，其特征為患者具有躁狂或輕躁狂和抑郁等多種情緒發(fā)作的表現(xiàn)形式和反復(fù)發(fā)作性，屬于終生性疾病［1］。HUANG 等［2］發(fā) 現(xiàn)： 我 國(guó)BPD加權(quán)年患病率為0.5%，加權(quán)終生患病率為0.6%。BPD與患者功能衰退、認(rèn)知障礙和生活質(zhì)量降低有關(guān)［3］。有研究［4-5］顯示：BPD 患者具有高自殺率和高自殘率，BPD患者自殺率為普通人群的20～30倍，同時(shí)患者因受到疾病因素影響無法主觀控制行為和意志，導(dǎo)致不同程度危險(xiǎn)事件的發(fā)生，進(jìn)而給家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)［6］。與其他慢性疾病的管理模式相似，BPD 患者需要長(zhǎng)期、綜合的管理模式［7-8］。既往研究［9］僅針對(duì) 精神分裂癥這一病種進(jìn)行危險(xiǎn)行為的相關(guān)分析，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏對(duì)BPD患者危險(xiǎn)行為的相關(guān)影響因素以及管理措施制訂的探討。本研究分析廣東省不同嚴(yán)重程度BPD患者的臨床特征，并探討其危險(xiǎn)行為的相關(guān)影響因素，為廣東省精神衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制訂相關(guān)治療措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象數(shù)據(jù)來源于2018年12月—2019年2月在廣東省11個(gè)地級(jí)市抽取的870例BPD 患者的臨床資料。若患者病情穩(wěn)定且愿意配合，則對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面訪談?wù){(diào)查，并由親友或監(jiān)護(hù)人補(bǔ)充信息；如患者病情不穩(wěn)定、不愿意配合或缺乏自知力，則由親友或監(jiān)護(hù)人主要提供信息。排除問卷數(shù)據(jù)缺失者。所有調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 抽樣方法本研究采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，分別對(duì)每個(gè)調(diào)查地區(qū)采用定點(diǎn)集中調(diào)查和入戶調(diào)查相結(jié)合的方式在各調(diào)查中心進(jìn)行調(diào)查。首先參考地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平將全省劃分為珠三角地區(qū)、粵東地區(qū)、粵西地區(qū)和粵北地區(qū)；參考人口數(shù)等比例的原則，在珠三角地區(qū)抽取廣州市、深圳市、佛山市、惠州市和江門市作為調(diào)查地區(qū)，在粵東地區(qū)抽取汕頭市和揭陽市，粵西地區(qū)抽取湛江市和云浮市，粵北地區(qū)抽取韶關(guān)市和梅州市6個(gè)地級(jí)市作為調(diào)查地區(qū)。

第一階段，地級(jí)市的確定采用在冊(cè)患者規(guī)模成比例的整群抽樣（PPS 抽樣）方法隨機(jī)抽取。第二階段，基于所抽取的地級(jí)市分別抽取1個(gè)市級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和15 家其他精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用在冊(cè)患者規(guī)模和住院患者數(shù)成比例（PPS 抽樣）的方法隨機(jī)抽取。第三階段，基于所抽取的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抽取患者，患者的抽取參考住院患者或社區(qū)患者的比例和分布情況采用成比例的分層隨機(jī)整群抽樣；精神科醫(yī)師的抽取結(jié)合實(shí)際情況參考職稱等級(jí)進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣。

1.3 患者危險(xiǎn)行為評(píng)估本研究中BPD 患者危險(xiǎn)行為的評(píng)估由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科醫(yī)生按照《嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范（第三版）》 和《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》 2個(gè)工作規(guī)范中的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估［10-11］。危險(xiǎn)程度由輕到重共劃分為6個(gè)級(jí)別：0級(jí)，無符合以下1～5級(jí)中的任何行為；1級(jí)，口頭威脅，喊叫，但無打砸行為；2級(jí)，打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說制止；3級(jí)，明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說而停止；4級(jí)，持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）；5級(jí)，持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火和爆炸等行為，無論在家里還是公共場(chǎng)合。本研究中采用2019年隨訪評(píng)估方式［12-13］將患者分為低危組（0～2級(jí)）798例和高危組（3～5級(jí)）72例。

1.4 研究變量一般人口學(xué)特征包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均年收入、吸煙、飲酒、睡眠時(shí)長(zhǎng)和鍛煉頻率；臨床特征和癥狀包括患者來源、病程、關(guān)鎖情況、用藥依從性、是否出現(xiàn)幻覺、交流困難、猜疑、喜怒無常、行為怪異、興奮話多、傷人毀物、悲觀厭世、無故外走、自娛自笑和孤僻懶散等癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊吣挲g和BMI 符合正態(tài)分布，以±s 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；患者發(fā)生各種癥狀的百分率組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜0.05 的因素作為自變量（年齡、性別、婚姻狀況、吸煙、飲酒、近半年規(guī)律鍛煉身體、BMI、患者來源、關(guān)鎖情況、用藥依從性以及是否出現(xiàn)幻覺、猜疑、喜怒無常、行為怪異、興奮話多和傷人毀物等臨床癥狀），采用向前逐步回歸法進(jìn)行Logistic 回歸分析。最終結(jié)果采用比值比（odds ratio，OR）和95% 置信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）進(jìn)行描述。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 廣東省BPD 患者一般人口學(xué)特征本研究共納入870例BPD 患者，其中包括798例低危組患者和72例高危組患者。低危組和高危組患者年齡分別為（41.05±0.51）和（33.89±1.38）歲；2組患者中男性構(gòu)成比均較高，分別為54.1% 和69.4%；低危組患者中已婚/同居者構(gòu)成比較高（48.0%），高危組患者中單身未婚者構(gòu)成比較高（56.9%）。與低危組比較，高危組患者年齡、性別、婚姻狀況、吸煙、飲酒、近半年規(guī)律鍛煉身體和BMI 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 廣東省BPD 患者基本情況Tab.1 Basic informations of patients with BPD in Guangdong Province

2.2 廣東省BPD 患者臨床特征和癥狀與低危組比較，高危組患者來源、關(guān)鎖情況、用藥依從性以及是否出現(xiàn)幻覺、猜疑、喜怒無常、行為怪異、興奮話多、傷人毀物和無故外走等臨床癥狀發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者患病情況為慢性、病程＜10年、無關(guān)鎖者構(gòu)成比均較高；在患者來源方面，低危組患者中社區(qū)居住者構(gòu)成比較高，高危組患者中住院患者構(gòu)成比較高；低危組患者用藥依從性情況優(yōu)于高危組患者；高危組患者中出現(xiàn)幻覺、交流困難、猜疑、喜怒無常、行為怪異、興奮話多、傷人毀物、悲觀厭世、無故外走、自娛自笑和孤僻懶散等癥狀發(fā)生率高于低危組（P＜0.05）。見表2。

表2 廣東省BPD 患者臨床特征和癥狀Tab.2 Clinical characteristics and symptoms of BPD patients in Guangdong Province ［n（η/%）］

續(xù)表

2.3 廣東省BPD 患者危險(xiǎn)行為多因素分析將單因素分析結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic 回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：與低危組比較，高危組患者中年齡越高危險(xiǎn)性越低［OR（95%CI）=0.976（0.954～0.998）］；高危組患者中男性患者［OR（95%CI）=1.925（1.093～3.390）］、住院患者［OR（95%CI）=6.145（2.775～13.607）］、關(guān)鎖患者［OR（95%CI）=3.178（1.523～6.629）］ 和用藥不依從患者［OR（95%CI）=4.390（2.500～7.708）］ 構(gòu)成比均高于低危組（P＜0.05）。見表3 和4。

表3 廣東省BPD 患者危險(xiǎn)行為影響因素的Logistic 回歸變量賦值表Tab.3 Logistic regression variable assignment table for risk factors of patients with BPD in Guangdong Province

3 討 論

本研究共納入870例BPD 患者，結(jié)果顯示：低危組患者平均年齡高于高危組；2組患者中男性構(gòu)成比均較高；低危組患者中已婚/同居者構(gòu)成比較高，高危組患者中單身未婚者構(gòu)成比較高。對(duì)比分析結(jié)果顯示：2組患者一般人口學(xué)特征、臨床特征和癥狀方面均存在一定的差異。

本研究結(jié)果顯示：高危組患者平均年齡小于低危組。有研究［14］顯示：嚴(yán)重型BPD 患者發(fā)生負(fù)性生活事件的可能性較高。同時(shí)一項(xiàng)多中心研究［14］顯示：在BPD 患者中，自殺風(fēng)險(xiǎn)組患者平均年齡往往小于無自殺風(fēng)險(xiǎn)組。同時(shí)，2組患者中男性患者構(gòu)成比均高于女性患者，與胡天蘭等［16］的研究結(jié)果一致，可能原因?yàn)槟行孕愿窀讻_動(dòng)，容易患?。?，13］，提示應(yīng)重視對(duì)男性精神障礙患者的管理。有研究［17］表明：婚姻狀態(tài)可對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的危險(xiǎn)度產(chǎn)生一定的影響，本研究中低危組患者中已婚/同居者構(gòu)成比較高，而高危組患者中單身未婚者構(gòu)成比較高?？赡茉蚴且鸦榛蛴屑胰伺惆槭菄?yán)重精神障礙積極治療的保護(hù)因素［18-19］。

表4 廣東省BPD 患者危險(xiǎn)行為的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors of patients with BPD in Guangdong Province

與低危組比較，高危組患者出現(xiàn)幻覺、猜疑、喜怒無常、行為怪異、興奮話多、傷人毀物和無故外走等臨床癥狀的發(fā)生率均高于低危組，這可能與高危組患者用藥依存性較差有關(guān)［20-21］。有研究［22］顯示：長(zhǎng)期暴露于吸煙和飲酒狀態(tài)與BPD的嚴(yán)重程度高度相關(guān)，但本次多因素分析結(jié)果未發(fā)現(xiàn)2組患者在吸煙和飲酒方面的差異性，這可能由于高危組和低危組患者比例相差懸殊（低危組患者約占91.7%），關(guān)于吸煙和飲酒對(duì)BPD 的影響有待更多研究證實(shí)。

本研究中高危組患者用藥依存性均較低危組患者差，而關(guān)鎖情況和醫(yī)院來源患者構(gòu)成比均高于低危組，進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析的結(jié)果也顯示：2組患者在用藥依從性和患者來源方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究［23］顯示：至少1/3 的BPD患者經(jīng)常不按照處方規(guī)律用藥，給精神障礙患者的管理增加一定難度。精神障礙患者的用藥依從性差可導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)快、住院和發(fā)生上述特殊臨床癥狀不良危險(xiǎn)行為的風(fēng)險(xiǎn)增加［24-25］，提示應(yīng)注重加強(qiáng)BPD患者的用藥依從性管理。

本研究采用橫斷面研究方法，對(duì)因果關(guān)系的推論具有一定的局限性，因此在臨床應(yīng)用中需謹(jǐn)慎參考，未來需開展深入的時(shí)間序列縱向研究以驗(yàn)證上述結(jié)果，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐和該患者群體的疾病監(jiān)測(cè)與防治。

綜上所述，BPD 患者危險(xiǎn)行為評(píng)估的影響因素較多，提升該人群健康素養(yǎng)水平、加強(qiáng)體育鍛煉和提高用藥依從性等干預(yù)措施可降低BPD 患者的危險(xiǎn)度等級(jí)，緩減社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高BPD 患者的生活質(zhì)量。