胡安明, 郭 帥, 張玉梅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100070）

顱內(nèi)腫瘤指發(fā)生于顱腔內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤疾病，根據(jù)原發(fā)部位不同分為原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤和繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤；根據(jù)生物學(xué)行為分為良性顱內(nèi)腫瘤和惡性顱內(nèi)腫瘤。美國腦腫瘤集中登記資料［1］顯示：原發(fā)于腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤年發(fā)病率為19.89/10萬人，其中惡性腫瘤為7.32/10萬人，非惡性腫瘤為12.56/10萬人。顱內(nèi)腫瘤生長在容積有限的顱腔內(nèi)，無論良性還是惡性腫瘤都可能因?yàn)檎嘉恍?yīng)造成腦功能損害，甚至危及生命，大多數(shù)顱內(nèi)腫瘤需行手術(shù)治療。很多患者在手術(shù)后遺留神經(jīng)缺損癥狀，這與腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤性質(zhì)和手術(shù)情況等因素有關(guān)［2-3］。

研究［4-5］顯示：康復(fù)治療能改善顱內(nèi)腫瘤術(shù)后神經(jīng)功能缺損。盡管顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復(fù)治療與腦卒中或腦外傷類似，但此類患者選擇康復(fù)治療的數(shù)量卻較少。美國有一半的康復(fù)醫(yī)院每年接收腦腫瘤康復(fù)患者不超過10例［6］，國內(nèi)情況與之相似。關(guān)于顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后康復(fù)的研究相對(duì)較少，本研究觀察顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復(fù)患者的臨床特征和康復(fù)特點(diǎn)，為該類患者的康復(fù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2019年1月1日—12月31日在本科室住院的顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復(fù)患者29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：已行開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)且術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為顱內(nèi)腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重意識(shí)障礙；并發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)；顱內(nèi)感染未治愈。篩除重復(fù)住院和數(shù)據(jù)資料不全的3例患者，共納入26例患者。

1.2 資料收集收集患者臨床和康復(fù)評(píng)估資料，包括患者的性別、年齡、病理分類、組織學(xué)分級(jí)、功能障礙類型、高血壓病史、冠心病史、糖尿病史、術(shù)后病程、是否并發(fā)下肢深靜脈血栓形成、是否服用抗癲癇藥物和入院時(shí)及出院時(shí)日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living，ADL）評(píng)分等。各種類型功能障礙選用以下量表［7］評(píng)定：運(yùn)動(dòng)障礙采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)定，平衡障礙和共濟(jì)失調(diào)采用Fugl-Meyer 平衡量表評(píng)定，認(rèn)知障礙采用簡易精神狀態(tài)檢查和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)定，構(gòu)音障礙采用Frenchay 構(gòu)音障礙量表評(píng)定，感覺障礙采用感覺功能記錄表評(píng)定，言語障礙采用西部失語癥成套測驗(yàn)量表評(píng)定，抑郁狀態(tài)采用漢密爾頓抑郁量表評(píng)定，吞咽障礙采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表評(píng)定，排尿障礙采用膀胱功能系統(tǒng)評(píng)分量表評(píng)定，ADL 采用改良Barthel 指數(shù)評(píng)定量表評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊叩男詣e、年齡、病理分類、組織學(xué)分級(jí)、功能障礙類型、高血壓病史、冠心病史、糖尿病史、術(shù)后病程、是否并發(fā)下肢深靜脈血栓形成和是否服用抗癲癇藥物等分類資料以頻數(shù)或百分率描述，入院時(shí)和出院時(shí)患者的ADL 評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床特征患者平均年齡為（46.42 ±15.23）歲，男性居多（19例）。共有15例下肢深靜脈血栓形成患者，其中12例腓腸肌肌間靜脈血栓，2例腓靜脈血栓，1例脛后靜脈血栓。按照病理類型分類，神經(jīng)上皮性腫瘤是最常見的原發(fā)性腫瘤，其他類型2例，1例患者為脊索瘤，1例患者為中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤?；颊吲R床資料見表1。

表1 患者的基本臨床資料Tab.1 Basic clinical data of patients

根據(jù)世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級(jí)，18例患者神經(jīng)上皮性腫瘤中，Ⅰ-Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)及以下占比72%。

患者入院時(shí)間多集中在手術(shù)后2～4周，共11例（42.30%），手術(shù)后2周內(nèi)者4例（15.38%），手術(shù)后5～8周者3例（11.53%），患者中手術(shù)后大于8周者8例（30.76%）。

2.2 康復(fù)評(píng)價(jià)結(jié)果患者中最常見的功能障礙是運(yùn)動(dòng)障礙（96.2%）和平衡障礙共濟(jì)失調(diào)（96.2%），其次是認(rèn)知障礙（46.2%）、構(gòu)音障礙（46.2%）、感覺障礙（38.5%）、言語障礙（38.5%）、抑郁狀態(tài)（34.6%）、吞咽障礙（23.1%）和排尿障礙（3.8%）。見圖1。

圖1 患者并發(fā)功能障礙的種類Fig.1 Kinds of concurrent dysfunctions of patients

入院時(shí)采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法對(duì)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定和分級(jí)。16例（61.53%）患者有嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙（評(píng)分＜50分），4例（15.38%）患者有明顯運(yùn)動(dòng)障礙（評(píng)分50～84分），5例（19.23%）患者有中度運(yùn)動(dòng)障礙（評(píng)分85～95分），大部分患者有嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙。入院時(shí)患者ADL 值為（54.81±19.57）分，出院時(shí)患者ADL 值為（63.65±19.62）分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－4.074，P＜0.01）。

3 討 論

顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復(fù)與腦卒中或腦外傷康復(fù)類似，術(shù)后康復(fù)可以明顯改善患者的功能障礙和日常生活能力［5］。國內(nèi)外選擇住院康復(fù)治療的此類患者數(shù)量較腦卒中或腦外傷康復(fù)患者少。國外研究［6］分析原因：一方面，神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師對(duì)顱內(nèi)腫瘤的病理過程、手術(shù)原則、術(shù)后并發(fā)癥處理和預(yù)后情況相對(duì)不熟悉；另一方面，部分神經(jīng)外科醫(yī)師缺乏康復(fù)理念，對(duì)術(shù)后康復(fù)治療態(tài)度相對(duì)不積極。神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師需要加強(qiáng)腦腫瘤神經(jīng)外科相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，同時(shí)神經(jīng)外科醫(yī)師也需重視和強(qiáng)化腫瘤術(shù)后康復(fù)理念。

在臨床特征方面，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復(fù)患者有較多不同于腦卒中康復(fù)患者的特點(diǎn)。從兒童到老年人均可發(fā)生顱內(nèi)腫瘤，本組病例中，以中老年和男性居多。與腦卒中康復(fù)患者比較，顱內(nèi)腫瘤并發(fā)內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病者比例偏低［8］。本組患者入院時(shí)間多集中在手術(shù)后2～4周，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染、術(shù)后血腫和腦水腫等仍較常見［9-11］。神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師需要特別注意的臨床情況是下肢深靜脈血栓形成的高發(fā)生率及大部分患者需要繼續(xù)服用抗癲癇藥物。本組患者人群中，有57% 的患者入院時(shí)下肢靜脈超聲檢查提示有下肢深靜脈血栓形成，高于文獻(xiàn)［12］報(bào)道的腦卒中患者的發(fā)生率。研究［13-14］顯示：顱內(nèi)腫瘤術(shù)后患者并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)高，這不僅與患者術(shù)后臥床時(shí)間較長和血流緩慢有關(guān)，也與腦腫瘤患者術(shù)后可能應(yīng)用脫水藥及止血藥物有關(guān)。下肢深靜脈血栓在康復(fù)治療期間可能脫落進(jìn)入至肺臟等重要臟器而引發(fā)栓塞，影響患者的預(yù)后和康復(fù)治療，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。此類患者入院時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、凝血功能和超聲檢查，及早發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，防止肺栓塞的發(fā)生［15］。癲癇也是顱內(nèi)腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為25%～40%，術(shù)后癲癇發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷損害、腫瘤部位、腫瘤切除程度、術(shù)前是否有癲癇、疲勞和心情緊張等因素密切相關(guān)［16］。本組80% 的患者在入院時(shí)仍服用抗癲癇藥物。盡管顱內(nèi)腫瘤術(shù)后患者預(yù)防性使用抗癲癇藥物仍有爭議，我國臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊對(duì)膠質(zhì)瘤術(shù)后采用癲癇藥物的治療原則為術(shù)前無癲癇者，術(shù)后視情況口服抗癲藥物3～6個(gè)月，術(shù)后出現(xiàn)癲癇者服用6～12個(gè)月，手術(shù)前后癲癇均有發(fā)作者服用1～2年［17-18］。康復(fù)治療過程中，由于過度疲勞、疼痛和情緒緊張等因素，可能導(dǎo)致術(shù)后癲癇發(fā)作，如果處理不及時(shí)或治療不當(dāng)，可能會(huì)造成四肢骨折和腦外傷等意外情況，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命。神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師和治療師需重視此類患者，制訂合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)，避免過度勞累和疼痛等誘發(fā)癲癇發(fā)作的情況?？祻?fù)病房和康復(fù)治療室均應(yīng)做好搶救物資的準(zhǔn)備，患者發(fā)生癲癇后可就地?fù)尵群陀^察病情變化。

顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復(fù)患者很有可能會(huì)遺留神經(jīng)缺損癥狀和功能障礙，學(xué)者［19-20］建議應(yīng)在術(shù)后早期就介入此類患者的康復(fù)治療。康復(fù)治療能改善顱內(nèi)腫瘤術(shù)后患者的ADL［21-22］。本研究中入院時(shí)和出院時(shí)患者的ADL 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復(fù)治療是必要的，能有效改善患者的生活自理能力。

運(yùn)動(dòng)障礙、平衡障礙和共濟(jì)失調(diào)是本組患者中最常見的功能障礙。根據(jù)入院時(shí)Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，評(píng)分小于50分即為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙。本組患者中大部分患者有嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，提示患者多因并發(fā)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙才選擇住院康復(fù)治療。有輕、中度運(yùn)動(dòng)障礙的患者，選擇門診康復(fù)治療也可獲得較好的康復(fù)效果，改善患者功能障礙［5］。

此外，認(rèn)知障礙、感覺障礙、言語障礙、構(gòu)音障礙、吞咽障礙和抑郁狀態(tài)等常并發(fā)存在［23］。認(rèn)知障礙是常見卻容易被忽略的功能障礙，特別是顱內(nèi)膠質(zhì)瘤術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率最高可達(dá)83%［24］。本研究中近一半的患者并發(fā)認(rèn)知障礙。顱內(nèi)腫瘤多發(fā)生于額顳葉，多會(huì)損傷執(zhí)行、注意或工作記憶等認(rèn)知功能腦網(wǎng)絡(luò)［25-26］。雖然認(rèn)知障礙發(fā)生率較高，但只有非常少的患者選擇認(rèn)知康復(fù)治療，有研究［27］建議對(duì)于顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行認(rèn)知功能篩查，根據(jù)評(píng)定結(jié)果制訂康復(fù)計(jì)劃，給予相應(yīng)認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，改善認(rèn)知功能。顱內(nèi)腫瘤術(shù)后最常見的心理問題為抑郁，本組35% 的患者有抑郁狀態(tài)，與腦卒中后抑郁發(fā)生率類似［28-29］。抑郁癥狀可以表現(xiàn)為情緒低落、焦慮和不配合康復(fù)治療等，嚴(yán)重時(shí)可有自殺傾向。在患者臨床管理中，要密切觀察患者的心理和情緒變化，對(duì)患者進(jìn)行早期識(shí)別、早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。在個(gè)體化的基礎(chǔ)上，選擇有效抗抑郁藥物治療，必要時(shí)請心理科醫(yī)生配合干預(yù)治療。

顱內(nèi)腫瘤的預(yù)后與腫瘤部位、手術(shù)切除程度和腫瘤增殖指數(shù)等因素有關(guān)。WHO分級(jí)是預(yù)測患者治療反應(yīng)和臨床結(jié)局的重要標(biāo)準(zhǔn)之一［30］，WHO分級(jí)級(jí)別越高提示預(yù)后越差。本組患者病理類型中神經(jīng)上皮性腫瘤是最常見的原發(fā)性腫瘤。神經(jīng)上皮性腫瘤病例，Ⅲ級(jí)及以下患者居多，惡性程度較高的Ⅳ級(jí)患者較少。由此可見，預(yù)后較好的顱內(nèi)惡性腫瘤患者傾向于選擇住院康復(fù)治療；而惡性程度高、預(yù)后較差的患者，無論醫(yī)生還是患者家屬可能都不傾向選擇住院康復(fù)治療。但有研究［31］顯示：與低級(jí)別膠質(zhì)瘤比較，高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者雖然平均住院時(shí)間較長，功能獨(dú)立性評(píng)定評(píng)分改善卻更明顯。隨著神經(jīng)外科技術(shù)、放化療、免疫治療和基因治療等腫瘤治療技術(shù)的不斷發(fā)展，惡性程度高的顱內(nèi)腫瘤患者生存期明顯延長。越來越多的此類患者會(huì)選擇術(shù)后康復(fù)治療以改善其神經(jīng)功能及ADL［32］。

目前國內(nèi)關(guān)于顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復(fù)相關(guān)的臨床研究較少。本研究納入病例數(shù)量較少，后續(xù)將進(jìn)行更多、更大樣本的關(guān)于顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后康復(fù)的相關(guān)研究。

綜上所述，應(yīng)重視顱內(nèi)腫瘤術(shù)后康復(fù)患者下肢深靜脈血栓形成和癲癇等常見臨床并發(fā)癥。此類患者一般并發(fā)多種類型功能障礙，如運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、感覺障礙、言語障礙、構(gòu)音障礙、吞咽障礙和抑郁狀態(tài)。術(shù)后康復(fù)治療能有效改善患者的ADL。