周 鑫 蔣琬婷

美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-V)已將非自殺性自傷(Non-Suicidal Self-Injury，NSSI)行為作為單獨(dú)的臨床障礙進(jìn)行研究[1]，獨(dú)立于其他精神心理障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也區(qū)別于自殺和更廣泛意義的有意自傷行為。其診斷要點(diǎn)包括過(guò)去一年中有5次以上無(wú)自殺意圖的自我傷害行為及這種自傷行為具有功能性，如為了減輕消極的想法或感受等。但有研究者認(rèn)為NSSI行為和自殺應(yīng)看作自傷行為的連續(xù)譜系障礙，二分法可能會(huì)使得臨床工作者低估NSSI行為的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

NSSI行為通常高發(fā)于青少年人群，臨床上也常見(jiàn)于抑郁焦慮相關(guān)障礙、邊緣性人格障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等精神心理相關(guān)障礙。這部分群體中罹患精神心理相關(guān)障礙的青少年，曾有過(guò)一次自傷行為的發(fā)生率為60%，重復(fù)自傷則在50%左右[3]。這類(lèi)行為同樣存在于非臨床的社群樣本中，如國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)非臨床樣本NSSI發(fā)生率的Meta分析顯示，青少年人群中NSSI行為的發(fā)生率約為17%～18%[4]。針對(duì)澳大利亞青少年的一項(xiàng)追蹤研究[5]顯示，青少年時(shí)期自傷行為發(fā)生率約為8.3%，峰值在15～16歲，但自傷行為在成年早期趨于減少，約10%有過(guò)自傷史的青少年在進(jìn)入成年期后仍有自傷行為，而這部分人群大多在青少年期即診斷有心境障礙等精神心理相關(guān)障礙。盡管自傷行為在青少年晚期后顯著減少，但有過(guò)自傷史的人群在停止自傷行為后，情緒失調(diào)以及自殺的風(fēng)險(xiǎn)仍相對(duì)較高[6]。

國(guó)內(nèi)比較大型的流行病學(xué)調(diào)查有姚樹(shù)橋等[7]對(duì)國(guó)內(nèi)9個(gè)城市的13～18歲青少年自傷自殘行為情況進(jìn)行的調(diào)查，8.2%的男生和11.9%的女生在過(guò)去12個(gè)月里曾有咬傷、抓傷、撞傷自己的行為，9.5%的男生和13.8%的女生在過(guò)去12個(gè)月里曾試圖割傷或燙傷自己。國(guó)內(nèi)針對(duì)自傷行為的追蹤研究較少。一項(xiàng)對(duì)歐洲11國(guó)[8]青少年自傷行為進(jìn)行的研究顯示了一定的跨文化差異，如對(duì)物質(zhì)濫用比較寬容的國(guó)家自傷行為發(fā)生率較高，而針對(duì)東西方的跨文化研究極少。

1 NSSI的病因?qū)W、風(fēng)險(xiǎn)因素及功能

影響自傷行為的人口學(xué)因素主要有年齡、性別等，大多數(shù)研究[9]顯示青少年及成年早期是自傷行為的高發(fā)期，女性發(fā)生率高于男性，性別差異在臨床樣本中更為顯著。另有研究[10]顯示高智商與自傷行為有一定相關(guān)。

神經(jīng)生物學(xué)方面，來(lái)自功能性磁共振成像(functional Magnetic Resonance Imaging, fMRI)的研究證據(jù)顯示[11]有自傷史的人群存在與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)如邊緣系統(tǒng)等腦區(qū)的變化；與單純抑郁障礙患者和健康被試者相比，有社交隔離的自傷青少年前額葉一些區(qū)域存在差異，這也提示了生物-環(huán)境的交互作用[12]。自傷行為通常與壓力事件相關(guān)，研究者即關(guān)注到與應(yīng)激相關(guān)的下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在壓力情境下有自傷史的青少年皮質(zhì)醇水平喚起更高[13]。自傷行為也與青少年的大腦發(fā)育特點(diǎn)、高水平的情緒情感反應(yīng)和沖動(dòng)性有關(guān)[14]。還有研究顯示自傷行為能通過(guò)自我強(qiáng)化行為被塑造固定下來(lái)，形成特有的認(rèn)知神經(jīng)環(huán)路(概念化)，對(duì)疼痛的耐受形成自我圖式的一部分[15]。

社會(huì)心理因素方面，根據(jù)社會(huì)學(xué)習(xí)理論，暴露在有朋輩自傷的環(huán)境中易引發(fā)模仿，增加自傷行為的易感性[16]，這類(lèi)環(huán)境不僅包括朋輩，也包括網(wǎng)絡(luò)媒體[17]。同時(shí)由于相互認(rèn)同易形成同質(zhì)團(tuán)體，進(jìn)而增加個(gè)體或團(tuán)體的自傷風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)注意此類(lèi)團(tuán)體中也存在互助資源。一項(xiàng)Meta分析[18]顯示先前自傷史、B類(lèi)群人格障礙、內(nèi)心體驗(yàn)的無(wú)望感是自傷行為效應(yīng)力最強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)因素，其中B類(lèi)群人格障礙普遍存在情緒控制問(wèn)題，容易出現(xiàn)非理性行為。負(fù)性童年期事件，如父母忽視、虐待、親子分離，也會(huì)增加自傷行為的風(fēng)險(xiǎn)[19]。針對(duì)不同類(lèi)型的負(fù)性體驗(yàn)各研究結(jié)果不一，如情感虐待、性虐待、目睹家暴等形式的直接或間接虐待等分別被認(rèn)為是最為相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素[20]。另外朋輩環(huán)境還包括朋輩欺凌，有研究表明與父母虐待相比，朋輩欺凌引發(fā)自傷行為的風(fēng)險(xiǎn)更高[21]。另一項(xiàng)研究顯示報(bào)告有自傷行為的兒童中超過(guò)一半報(bào)告了被欺凌史，而與無(wú)自傷行為的兒童相比，報(bào)告被欺凌史且有自傷行為的兒童存在家族自殺史、身體虐待史和明顯的心理問(wèn)題[22]。

自傷行為雖然伴隨身心痛苦，且可能指向自殺結(jié)局，但也是有意義的。近年來(lái)針對(duì)自傷行為功能的研究增多，認(rèn)為自傷行為能夠減輕負(fù)面情緒體驗(yàn)，是情緒失調(diào)的結(jié)果。四因素理論模型[23]描述了自傷行為的機(jī)制，在內(nèi)外部(自動(dòng)化/社會(huì)化)維度和正負(fù)向維度上交叉形成四種類(lèi)型機(jī)制：如減輕負(fù)面情緒體驗(yàn)，是自動(dòng)化的一種負(fù)強(qiáng)化。

2 NSSI行為的干預(yù)

NSSI行為并沒(méi)有針對(duì)性的藥物治療，一般藥物治療是對(duì)癥其共病的其他精神心理問(wèn)題。心理治療方法主要有個(gè)體和團(tuán)體形式的認(rèn)知行為治療(CBT)、辯證行為療法(DBT)、心智化導(dǎo)向療法(MBT)等，這些療法已在臨床獲得顯著效果，以及相對(duì)成熟的醫(yī)療-社區(qū)-家庭三位一體個(gè)案管理系統(tǒng)，為有自傷行為的青少年提供全面的服務(wù)[24]。近年德國(guó)出版的一份NSSI行為的臨床治療指導(dǎo)手冊(cè)[25]指出完整的治療應(yīng)包括治療動(dòng)機(jī)的建立、心理教育、識(shí)別引發(fā)和維持自傷行為的因素、教授應(yīng)對(duì)自傷的行為技巧和沖突解決策略等。

3 NSSI行為的評(píng)估與內(nèi)隱認(rèn)知研究

目前自傷行為的評(píng)估方法主要有自評(píng)他評(píng)量表、結(jié)構(gòu)化訪談和臨床醫(yī)生的診斷意見(jiàn)等，而這些方法都存在一定的局限性。除臨床能觀察到明顯的自傷傷情外，由于自傷者可能隱瞞自傷史、自傷嚴(yán)重程度及目前有無(wú)自傷想法沖動(dòng)，上述真實(shí)準(zhǔn)確的情況有時(shí)難以通過(guò)外顯測(cè)量得到，從而影響對(duì)自傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，導(dǎo)致診斷干預(yù)不及時(shí)。有研究發(fā)現(xiàn)約80%的自殺人群在最后一次臨床訪談中否認(rèn)了自殺想法，另一方面他們可能在意識(shí)層面對(duì)自身的情況也無(wú)法準(zhǔn)確把握，因此在目前的臨床工作中，對(duì)自傷、自殺等高危行為急需更客觀的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[26]。

與外顯態(tài)度相比，內(nèi)隱認(rèn)知(Implicit Cognition)是無(wú)意識(shí)狀態(tài)下自發(fā)進(jìn)行的信息加工過(guò)程。內(nèi)隱認(rèn)知具有自動(dòng)化加工、無(wú)意識(shí)等特征，無(wú)法通過(guò)傳統(tǒng)的外顯認(rèn)知或態(tài)度的測(cè)量方法直接測(cè)量，同時(shí)受社會(huì)期望偏差影響較小。內(nèi)隱認(rèn)知可以通過(guò)內(nèi)隱聯(lián)想測(cè)驗(yàn)(Implicit Association Test, IAT)了解，IAT由Greenwald AG等[27]首先提出，以反應(yīng)時(shí)為指標(biāo)，通過(guò)計(jì)算機(jī)化的分類(lèi)任務(wù)測(cè)量概念詞和屬性詞之間的自動(dòng)化聯(lián)系的緊密程度，繼而對(duì)個(gè)體內(nèi)隱認(rèn)知進(jìn)行測(cè)量，被廣泛運(yùn)用于內(nèi)隱社會(huì)認(rèn)知研究，如內(nèi)隱自尊、內(nèi)隱刻板印象和種族歧視等。內(nèi)隱測(cè)量在精神病理學(xué)中的應(yīng)用主要有測(cè)量不同精神障礙的外顯內(nèi)隱認(rèn)知一致性，從內(nèi)隱層面評(píng)估干預(yù)的有效性及內(nèi)隱認(rèn)知對(duì)某些行為的預(yù)測(cè)價(jià)值，也為一些障礙的發(fā)生機(jī)制提供了更深刻的信息[28]。

IAT比自我報(bào)告和臨床意見(jiàn)更敏感，在精神科急診中，兩項(xiàng)針對(duì)自殺評(píng)估而施測(cè)的IAT研究，為期3～6個(gè)月的隨訪顯示了較高的敏感性和特異性[29]。而在一項(xiàng)針對(duì)自殺、自傷內(nèi)隱認(rèn)知的大樣本研究[30]中發(fā)現(xiàn)自傷、自殺人群通常在內(nèi)隱認(rèn)知里將自我與自傷或死亡聯(lián)系起來(lái)，因此這一內(nèi)隱認(rèn)知聯(lián)系可作為自傷、自殺風(fēng)險(xiǎn)的有效標(biāo)記。與無(wú)自殺、自傷史的人群相比，有過(guò)自殺、自傷行為的人群自我與自傷的內(nèi)隱聯(lián)系強(qiáng)度更高，或者說(shuō)對(duì)自傷的內(nèi)隱認(rèn)同程度更高。這一指標(biāo)也對(duì)自傷情況的新近度和嚴(yán)重度敏感，即自傷時(shí)間越近或自傷嘗試行為的致死性越高，聯(lián)系越強(qiáng)，認(rèn)同越高，尤其是近一周內(nèi)。研究將三組不同的反應(yīng)圖片隨機(jī)分配給被試，分別是自傷、自殺和死亡相關(guān)圖片，結(jié)果顯示內(nèi)隱認(rèn)同對(duì)NSSI行為的鑒別有較高的特異性，即只有自傷行為的人群僅對(duì)自傷存在內(nèi)隱認(rèn)同，對(duì)自殺和死亡則不存在內(nèi)隱認(rèn)同。雖然自傷人群對(duì)自傷的內(nèi)隱認(rèn)知是隨時(shí)間變化的，但也有研究證實(shí)IAT仍能追蹤到這種動(dòng)態(tài)變化，如一項(xiàng)為期一年的追蹤研究[31]，進(jìn)行了3次IAT測(cè)試，結(jié)果顯示與無(wú)自傷行為的青少年相比，目前困于自傷行為的青少年對(duì)自傷有更強(qiáng)烈的內(nèi)隱認(rèn)同，特別是那些采用切割形式、頻繁自傷、最近實(shí)施自傷行為的樣本。并且內(nèi)隱認(rèn)同這一指標(biāo)有持續(xù)的預(yù)測(cè)作用，可能追蹤到自傷行為的特征及狀態(tài)變化。

內(nèi)隱認(rèn)知/認(rèn)同不受意識(shí)層面的自我報(bào)告的偏倚影響，不僅是評(píng)估預(yù)測(cè)指標(biāo)，一定程度上也揭示了自傷的本質(zhì)，即對(duì)自傷的認(rèn)同，會(huì)內(nèi)化為自我圖像，成為自我的一部分，這也可能是自傷行為持續(xù)、替代其他適應(yīng)性解決策略的一個(gè)重要因素。

4 小結(jié)

DSM-V將NSSI行為作為單獨(dú)臨床障礙進(jìn)行研究，與自殺和其他自傷行為區(qū)分開(kāi)來(lái)，但不顧聯(lián)系地區(qū)分可能造成對(duì)NSSI行為風(fēng)險(xiǎn)的低估。NSSI行為高發(fā)于青少年，在臨床樣本中發(fā)生率達(dá)60%，非臨床樣本達(dá)18%，自傷行為隨年齡增長(zhǎng)趨于減少消失。影響自傷行為的因素有神經(jīng)生物學(xué)、社會(huì)、心理等方面，自傷行為也有一定的功能，如調(diào)節(jié)情緒。對(duì)NSSI行為的干預(yù)治療有對(duì)癥其共病的精神心理障礙的藥物治療和心理治療，如抗抑郁焦慮藥、CBT等。對(duì)自傷行為的臨床評(píng)估多采用自我報(bào)告和經(jīng)驗(yàn)診斷，但這些外顯態(tài)度對(duì)測(cè)量評(píng)估有一定局限性，如可能不一定真實(shí)準(zhǔn)確，而IAT對(duì)內(nèi)隱認(rèn)知的探索，如考察被試對(duì)自傷的內(nèi)隱認(rèn)同程度，對(duì)自傷行為的評(píng)估、預(yù)測(cè)和揭示自傷本質(zhì)等方面都有積極的作用和意義。