李廣宇

（湛江南粵醫(yī)院康復(fù)科，廣東 湛江 524018）

腦卒中后肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）主要指腦卒中后肩部、手部的疼痛和運動障礙，是臨床常見的急性腦血管疾病后遺癥。目前，腦卒中后SHS疾病的臨床治療方法多以肢體康復(fù)訓(xùn)練為主，主要以消除患者肩、手部腫脹、疼痛以及僵硬等癥狀為目的，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解患者肩手部位的腫脹、疼痛及僵硬情況，但對患者預(yù)后效果不理想。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后SHS屬“風(fēng)癱”“痹證”等范疇，與氣虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻等因素密切相關(guān)[1]。黃芪桂枝五物加味湯為溫經(jīng)散寒劑，組方成分主要為桂枝、當(dāng)歸、地龍等，具有益氣溫經(jīng)、活血通痹等功效[2]。本研究主要探討黃芪桂枝五物加味湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后SHS患者手部活動能力及血清緩激肽（BK）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、P物質(zhì)（SP）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年1月湛江南粵醫(yī)院收治的腦卒中后SHS患者80例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者中男性28例，女性12例；年齡50～73歲，平均（62.35±3.72）歲；病程0.2～2.0年，平均（0.80±0.38）年。觀察組患者中男性29例，女性11例；年齡52～75歲，平均（62.12±3.85）歲；病程0.3～2.0年，平均（0.78±0.36）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]中有關(guān)腦卒中后SHS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)參照《神經(jīng)內(nèi)科綜合征》[4]中關(guān)于腦卒中后SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；上肢及肩部疼痛者；手指關(guān)節(jié)活動明顯受限者；生命體征平穩(wěn)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎疾病者；妊娠或哺乳期婦女；對本研究涉及藥物過敏者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括患肢位置的擺放、各部位關(guān)節(jié)的主動、被動活動訓(xùn)練等：患者在任何體位時均需注意避免腕關(guān)節(jié)的屈曲，應(yīng)盡可能保證腕關(guān)節(jié)處于背伸位，患者平臥時應(yīng)于胸前放置軟枕，將患者患側(cè)上肢放于軟枕上，且翻身時應(yīng)避免牽拉患肢；坐位時應(yīng)在患側(cè)臂下放置一軟枕，并將患側(cè)置于前面的桌子上，防止患肢垂于一側(cè)；指導(dǎo)患者反復(fù)做十指交叉握手，并舉過頭頂?shù)膭幼?，另囑其主動做聳肩動作，協(xié)助其進行上肢抓握動作訓(xùn)練，包括抓握木棍、擰毛巾等，30 min/次，1次/d，共訓(xùn)練4周。在上述治療的基礎(chǔ)上觀察組患者采用黃芪桂枝五物加味湯治療，組方如下：白芍、川芎、桂枝、薏苡仁各12 g，茯苓、當(dāng)歸各15 g，黃芪30 g，地龍、片姜黃各10 g，全蝎、甘草各5 g，以上中藥加水煎至300 mL，于早晚分服， 1劑 /d。兩組患者均以4周為1個療程，均連續(xù)治療3個療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。根據(jù)《腦卒中康復(fù)指南》[5]中相關(guān)評估標(biāo)準(zhǔn)判定兩組患者治療后的臨床療效，具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下：治愈為治療后患者的上肢各部位關(guān)節(jié)活動無限制，肩胛帶部位疼痛感消失，肌肉無萎縮；顯效為治療后患者的肌肉萎縮不明顯，肩胛帶部位疼痛感明顯減輕且各部位關(guān)節(jié)基本可自由活動；有效為治療后患者的肌肉萎縮不明顯，肩胛帶部位疼痛感與各部位關(guān)節(jié)活動受限程度均有所減輕；無效為治療后患者的上肢及肩胛帶各部位關(guān)節(jié)活動有明顯滯澀感，疼痛及肌肉萎縮等癥狀均無改善?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]、肩手綜合征評估量表（SHSS）[7]及Fugl-Meyer量表（FMA）[8]評分。治療前后采用VAS、SHSS、FMA評分分別對兩組患者的疼痛程度、上肢部位運動能力、上肢部位功能活動障礙程度進行評估。其中VAS分值范圍0～10分，患者疼痛感與分?jǐn)?shù)呈正比；SHSS總分14分，患者上肢功能障礙程度與分?jǐn)?shù)呈正比；FMA總分66分，患者上肢部位運動能力恢復(fù)情況與分?jǐn)?shù)呈正比。③手功能。依據(jù)偏癱手功能使用能力評定法[9]評定手功能：治療前后要求兩組患者完成5個動作，5個動作均不能完成為失用手，僅能完成1個為輔助手C，只能完成2個為輔助手B，只能完成3個為輔助手A，能完成4個為實用手B，5個動作均能完成為實用手A，手使用總有效率=（實用手+輔助手）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④血清BK、CGRP、SP水平。治療前后分別采集兩組患者空腹靜脈血約5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測兩組患者血清BK、CGRP、SP水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后觀察組患者臨床總有效率為92.50%，高于對照組的65.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 VAS、SHSS、FMA評分 與治療前比較，治療后兩組患者VAS、SHSS評分均降低，且觀察組均低于對照組；FMA評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS、SHSS、FMA評分比較(±s, 分)

表2 兩組患者VAS、SHSS、FMA評分比較(±s, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；SHSS：肩手綜合征評估量表；FMA：Fugl-Meyer量表。

組別 例數(shù) VAS評分 SHSS評分 FMA評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 6.43±1.15 4.69±0.31* 11.26±1.34 5.58±1.05* 43.39±2.65 51.15±3.33*觀察組 40 6.45±1.34 2.11±0.19* 11.21±1.20 2.96±0.58* 42.82±2.43 57.61±2.27*t值 0.072 44.878 0.176 13.814 1.003 10.138 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 手功能 與治療前比較，治療后兩組患者實用手占比均升高，且觀察組高于對照組，失用手占比均降低，且觀察組低于對照組；觀察組患者手使用總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手功能情況比較[ 例(%)]

2.4 血清SP、BK、CGRP水平 與治療前比較，治療后兩組患者血清BK、SP水平均降低，且觀察組均低于對照組；血清CGRP水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清BK、CGRP、SP水平比較(±s)

表4 兩組患者血清BK、CGRP、SP水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。BK：緩激肽；CGRP：降鈣素基因相關(guān)肽；SP：P物質(zhì)。

組別 例數(shù) BK(μg/L) CGRP(ng/L) SP(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 8.67±0.44 5.48±0.43* 24.43±2.01 31.23±1.31* 43.41±2.08 32.18±2.52*觀察組 40 8.51±0.58 1.75±0.38* 24.08±1.68 36.17±1.42* 42.39±3.17 25.86±2.11*t值 1.390 41.110 0.845 16.172 1.701 12.161 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

SHS疾病是腦卒中后1～3個月常見的后遺癥狀，多發(fā)病于老年人，其與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、癱肢未注意保暖及運動不充分等有關(guān)。目前臨床針對腦卒中后SHS患者通常采用常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練治療，主要通過上肢的運動鍛煉改善血液循環(huán)，通過主動訓(xùn)練和被動訓(xùn)練促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而消除腦卒中后SHS患者肩部、手部腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)活動受限等癥狀，但單純采用康復(fù)訓(xùn)練治療效果單一，對腦卒中后SHS患者的腦血管堵塞和血管破裂癥狀改善不理想[10]。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后SHS多因氣滯血瘀、脈絡(luò)閉阻所致，故治療該病應(yīng)以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、緩解痙攣為主[11]。黃芪桂枝五物加味湯中黃芪具有甘溫益氣的功效；桂枝具有散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹的功效；白芍具有養(yǎng)血和營而通血痹的功效；薏苡仁具有利濕除痹的功效；茯苓具有補益心脾的功效；當(dāng)歸具有活血化瘀的功效；地龍具有通經(jīng)活絡(luò)的功效；片姜黃具有疏散風(fēng)邪的功效，諸藥協(xié)同共行益氣溫經(jīng)、和血通痹等功效[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床總有效率高于對照組，治療后觀察組患者手功能優(yōu)于對照組，F(xiàn)MA評分高于對照組，VAS、SHSS評分均低于對照組，提示黃芪桂枝五物加味湯聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可明顯提升腦卒中后SHS患者的治療效果，減輕患者疼痛感，改善其上肢運動功能及手功能。

研究顯示，CGRP是目前已發(fā)現(xiàn)的效力最強的擴張血管物質(zhì)，具有降低血壓、舒張腎動脈、增加腎血流量的作用[13]。CGRP的代謝異常與腦卒中后SHS中的上肢肌肉痙攣、腫脹和骨骼肌松弛等癥狀有非常密切的關(guān)系，而血清BK、SP含量與腦卒中后SHS中的疼痛程度呈正比[14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪皂苷具有明顯的正肌力作用，致使心臟收縮振幅增大，排血量增加，增加毛細血管抵抗力；當(dāng)歸中的提取物可改善血液循環(huán)，減輕患者患肢麻痹、疼痛感[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清BK、SP水平均低于對照組，血清CGRP水平高于對照組，提示常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合黃芪桂枝五物加味湯治療腦卒中后SHS可改善患者神經(jīng)功能缺損，舒張血管，減輕其肩手部疼痛，提高手部活動能力。

綜上，黃芪桂枝五物加味湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后SHS療效顯著，可降低患者血清BK、SP水平，升高血清CGRP水平，減輕患者疼痛程度，提高患者的手部活動能力，值得臨床推廣應(yīng)用。