唐小朋，陳 述

（重慶市婦幼保健院產(chǎn)科，重慶 401120）

引產(chǎn)是指因胎兒或者母體因素，需要通過人工方法誘發(fā)子宮收縮結(jié)束妊娠的過程?？s宮素為常用的引產(chǎn)藥物，可促進(jìn)子宮平滑肌興奮和收縮，能夠促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展；同時(shí)應(yīng)用縮宮素后，可有效模擬子宮正常分娩時(shí)的收縮，進(jìn)而促進(jìn)宮頸成熟，宮頸口擴(kuò)張和胎頭下露，對(duì)縮短產(chǎn)程、減輕分娩疼痛具有重要意義，但會(huì)增加再次妊娠時(shí)子宮破裂或者異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可威脅產(chǎn)婦生命安全[1]。米索前列醇能對(duì)宮頸結(jié)締組織產(chǎn)生直接作用，促使大量蛋白酶釋放，降解膠原纖維，抑制膠原合成，進(jìn)而起到軟化宮頸，促進(jìn)宮頸成熟的效果，同時(shí)還能興奮子宮平滑肌，增強(qiáng)其對(duì)藥物的敏感性，提高臨床效果[2]。在產(chǎn)婦引產(chǎn)時(shí)，給予體位干預(yù)能夠糾正產(chǎn)婦在分娩過程中出現(xiàn)的不適感，并大大減輕產(chǎn)婦在產(chǎn)程中出現(xiàn)的疲勞感，使產(chǎn)婦的產(chǎn)程能夠得到有效控制，從而提高產(chǎn)婦的自然分娩率[3]。本研究旨在探討米索前列醇聯(lián)合體位干預(yù)對(duì)引產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間與疼痛情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018年10月至2020年10月于重慶市婦幼保健院進(jìn)行引產(chǎn)的200例產(chǎn)婦分為兩組。常規(guī)組（100例）產(chǎn)婦中，年齡21～38歲，平均（29.52±2.35）歲；體質(zhì)量56～74 kg，平均（65.07±2.95） kg；孕周37～41周，平均（39.52±0.59）周。試驗(yàn)組（100例）產(chǎn)婦中，年齡22～37歲，平均（29.57±2.34）歲；體質(zhì)量 57～73 kg，平均（65.06±2.81） kg；孕周 38～41 周，平均（39.51±0.63）周。兩組產(chǎn)婦一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初產(chǎn)婦；單胎足月妊娠，胎膜完整者；無陰道分娩禁忌證者；具備縮宮素引產(chǎn)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胎盤低置、胎盤早破、骨盆條件異常者；骨盆狹窄或頭盆不對(duì)稱者；白帶常規(guī)檢查異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 常規(guī)組產(chǎn)婦使用2.5 U的縮宮素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020850，規(guī)格：1 mL∶10 U）與500 mL 0.9%氯化鈉溶液混合后靜脈滴注，初始滴速為8滴/min（7號(hào)針頭），依據(jù)宮縮強(qiáng)度調(diào)整滴速，間隔15～30 min調(diào)整1次，增加4滴/次，不可超40滴/min。若靜滴后宮縮達(dá)不到要求，可調(diào)整縮宮素濃度，由0.5%調(diào)節(jié)為1.0%，降低靜脈滴注的速度為8滴/min，繼續(xù)根據(jù)宮縮情況合理調(diào)整滴速。試驗(yàn)組產(chǎn)婦給予米索前列醇陰道片（廣州朗圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203249，規(guī)格：25 μg/片）進(jìn)行引產(chǎn)，將25 μg的藥物經(jīng)陰道后穹窿置入，若在4 h后未出現(xiàn)規(guī)律宮縮，再次放置25 μg米索前列醇，總劑量不超過50 μg/d。兩組產(chǎn)婦均產(chǎn)后觀察24 h。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組產(chǎn)婦均應(yīng)用體位干預(yù)，加強(qiáng)對(duì)于產(chǎn)婦的觀察，待出現(xiàn)規(guī)律宮縮后，指導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)自我舒適感可交替選擇上身向前環(huán)抱位、手膝臥位、胎枕同側(cè)側(cè)臥位，根據(jù)產(chǎn)婦的耐受情況選擇體位，各體位的維持時(shí)間一般是30～40 min，具體操作如下：①上身向前環(huán)抱位。指導(dǎo)產(chǎn)婦站于床邊，將分娩球置于床上，雙手抱著分娩球并前傾身體，與地面呈60°，自由擺動(dòng)臀部，以促進(jìn)胎頭向下并旋轉(zhuǎn)至枕頭前位。子宮受縮宮素的作用可出現(xiàn)規(guī)律性的收縮，可促進(jìn)胎頭入盆，進(jìn)而出現(xiàn)圍繞胎頭的盆腔運(yùn)動(dòng)，有利于胎頭旋轉(zhuǎn)。②手膝臥位。產(chǎn)婦跪在軟墊上膝肩同寬，垂直腘窩和雙膝，趴在分娩球上并緊貼在胸肩，頭部偏向一側(cè)后將雙臂放于兩側(cè)，形成臀高頭低位置，可促進(jìn)宮縮，改變胎位。手膝臥位主要是通過改變重心與宮縮，促進(jìn)胎頭轉(zhuǎn)為枕位，此體位具有重復(fù)性好，依從性差的特點(diǎn)。③胎枕同側(cè)側(cè)臥位。孕婦以胎兒枕骨的對(duì)側(cè)進(jìn)行側(cè)臥位，將腹壁盡量和床面貼近，彎曲雙腿促進(jìn)髖膝彎曲，保證腹壁和地面垂直，促使骨盆入口發(fā)生改變，進(jìn)而改變胎位。采取胎枕同側(cè)側(cè)臥位時(shí)，受重力與宮縮的作用，可促進(jìn)胎兒胎頭與胎體項(xiàng)向由枕后向著右枕橫位轉(zhuǎn)變，可有效的減輕產(chǎn)婦體位消耗，進(jìn)而提高依從性和舒適度。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)（第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2 h的出血量）。②采用新生兒阿氏評(píng)分（Apgar）[4]評(píng)估產(chǎn)后新生兒窒息情況，分值范圍為0～10分，分值越高，表明新生兒窒息程度越輕；采取簡(jiǎn)易疼痛量表（McGill）[5]評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h疼痛情況，該量表包括視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]、言語反應(yīng)量表（VRS）[7]、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度量表（PRI）[8]，其中VAS分值為0～10分，VRS 分值為 0～3分，PRI量表分值為 0～15分，3項(xiàng)評(píng)分均為分值越高，疼痛越嚴(yán)重。③比較兩組產(chǎn)婦潛伏期（從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至子宮頸擴(kuò)張3 cm）與活躍期（從宮頸擴(kuò)張3 cm至宮口開全10 cm）的胎頭下降速度（根據(jù)宮口擴(kuò)張情況與胎兒每小時(shí)下降速度計(jì)算）。④采用Bishop評(píng)分[9]對(duì)兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)前后宮頸成熟度進(jìn)行判定，分值為0～13分，評(píng)分越高，宮頸成熟度越高。并記錄兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)至分娩的時(shí)間。⑤比較兩組產(chǎn)婦分娩方式（剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)）與分娩結(jié)局（胎兒窘迫、新生兒窒息）情況。⑥記錄兩組產(chǎn)婦用藥后不良反應(yīng)（嘔吐、心率加快、惡心等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 試驗(yàn)組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間均顯著短于常規(guī)組，產(chǎn)后2 h出血量顯著少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程(min) 第二產(chǎn)程(min) 第三產(chǎn)程(min) 產(chǎn)后2 h出血量(mL)常規(guī)組 100 398.26±12.16 38.16±3.24 9.24±1.39 95.25±15.25試驗(yàn)組 100 391.75±12.43 35.47±3.46 8.48±1.32 78.15±16.24 t值 3.744 5.675 3.965 7.676 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 新生兒Apgar評(píng)分與疼痛情況 與產(chǎn)后1 min比，產(chǎn)后5、10 min 兩組新生兒Apgar評(píng)分均顯著升高，且試驗(yàn)組新生兒產(chǎn)后1、5、10 min Apgar評(píng)分均顯著高于常規(guī)組；產(chǎn)后24 h試驗(yàn)組產(chǎn)婦VAS、VRS、PRI評(píng)分均顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 新生兒Apgar評(píng)分與疼痛情況(±s, 分)

表2 新生兒Apgar評(píng)分與疼痛情況(±s, 分)

注：與產(chǎn)后1 min比，*P＜0.05；與產(chǎn)后5 min比，#P＜0.05。Apgar：新生兒阿氏評(píng)分；McGill：簡(jiǎn)易疼痛量表；VAS：視覺模擬疼痛量表；VRS：言語反應(yīng)量表；PRI：現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度量表。

McGill評(píng)分產(chǎn)后1 min 產(chǎn)后5 min 產(chǎn)后10 min VAS評(píng)分 VRS評(píng)分 PRI評(píng)分常規(guī)組 100 8.97±0.39 9.17±0.16* 9.43±0.27*# 5.09±0.85 1.93±0.41 2.41±0.25試驗(yàn)組 100 9.26±0.11 9.30±0.13* 9.54±0.26*# 4.37±0.89 1.76±0.39 2.17±0.24 t值 7.157 6.306 2.935 5.850 3.004 6.925 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.04 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 Apgar評(píng)分組別 例數(shù)

2.3 胎頭下降速度 試驗(yàn)組在潛伏期和活躍期胎兒的胎頭下降速度均顯著高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組新生兒胎頭下降速度比較(±s, cm/h)

表3 兩組新生兒胎頭下降速度比較(±s, cm/h)

組別 例數(shù) 潛伏期胎頭下降速度 活躍期胎頭下降速度常規(guī)組 100 0.09±0.03 2.11±0.24試驗(yàn)組 100 0.15±0.06 2.19±0.23 t值 8.944 2.407 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 Bishop評(píng)分與引產(chǎn)至分娩時(shí)間 與引產(chǎn)前比，引產(chǎn)后兩組產(chǎn)婦Bishop評(píng)分均顯著升高，且試驗(yàn)組顯著高于常規(guī)組；試驗(yàn)組產(chǎn)婦引產(chǎn)至分娩時(shí)間顯著短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦Bishop評(píng)分與引產(chǎn)至分娩時(shí)間比較(±s)

表4 兩組產(chǎn)婦Bishop評(píng)分與引產(chǎn)至分娩時(shí)間比較(±s)

注：與引產(chǎn)前比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) Bishop評(píng)分(分) 引產(chǎn)至分娩時(shí)間(h)引產(chǎn)前 引產(chǎn)后常規(guī)組 100 4.16±0.71 5.46±1.45△ 16.38±1.24試驗(yàn)組 100 4.09±0.67 7.98±1.27△ 14.02±1.46 t值 0.717 13.074 12.320 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 分娩方式與分娩結(jié)局 試驗(yàn)組產(chǎn)婦中順產(chǎn)率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦分娩方式與分娩結(jié)局比較[ 例(%)]

2.6 不良反應(yīng) 常規(guī)組產(chǎn)婦有2例嘔吐、1例惡心、1例心率加快，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.00%（4/100），試驗(yàn)組產(chǎn)婦有1例嘔吐，不良反應(yīng)總發(fā)生率為1.00%（1/100），組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.821，P＞0.05）。

3 討論

順產(chǎn)有利于促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，可盡早進(jìn)食，同時(shí)可促進(jìn)產(chǎn)后順利進(jìn)行乳汁分泌和母乳喂養(yǎng)，但大多數(shù)產(chǎn)婦會(huì)因害怕疼痛而選擇剖宮產(chǎn)分娩，因此臨床上可通過引產(chǎn)方式來提高順產(chǎn)率。相關(guān)研究證明，宮頸成熟度是能否順利引產(chǎn)的重要因素，對(duì)于宮頸成熟度欠佳者，將會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程、增加剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫發(fā)生率，影響母嬰健康?？s宮素主要儲(chǔ)存于神經(jīng)垂體中，是一種下丘腦室旁核與視上核分泌的多肽類激素，通過結(jié)合子宮平滑肌細(xì)胞的縮宮素刺激受體，進(jìn)而增加鈣離子濃度，誘發(fā)子宮平滑肌發(fā)生收縮，但藥效維持時(shí)間相對(duì)較短，效果欠佳[10]。

米索前列醇屬于前列腺素E1衍生物，用藥后可在體內(nèi)實(shí)現(xiàn)自由轉(zhuǎn)換，藥物在體內(nèi)具有生物活動(dòng)特點(diǎn)，可有效提高子宮平滑肌的節(jié)律性，發(fā)揮顯著的子宮收縮效果，提高子宮收縮頻率與幅度，藥物持續(xù)作用強(qiáng)；同時(shí)通過經(jīng)肛門給藥方式可提高局部藥物濃度，預(yù)防藥物不良反應(yīng)[11]。體位干預(yù)可有效增加骨盆空間，能夠促進(jìn)胎兒俯屈、旋轉(zhuǎn)，能夠充分銜接胎頭，保證盆腔壓力均勻降低，可對(duì)宮頸進(jìn)行壓迫，有利于增強(qiáng)子宮收縮，對(duì)縮短產(chǎn)程具有重要意義[12]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間均短于常規(guī)組，產(chǎn)后2 h出血量少于常規(guī)組，試驗(yàn)組新生兒產(chǎn)后1、5、10 min Apgar評(píng)分及潛伏期和活躍期的胎兒胎頭下降速度均顯著高于常規(guī)組，試驗(yàn)組產(chǎn)婦VAS、VRS、PRI評(píng)分均顯著低于常規(guī)組；兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示米索前列醇聯(lián)合體位干預(yù)可縮短產(chǎn)程時(shí)間，減輕產(chǎn)婦疼痛程度，同時(shí)還可加快胎頭下降速度，提高順產(chǎn)率，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

Bishop評(píng)分是用來評(píng)測(cè)宮頸成熟度的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，宮頸成熟度是產(chǎn)婦引產(chǎn)成功或者失敗的關(guān)鍵，若宮頸不成熟而直接引產(chǎn)，會(huì)導(dǎo)致陰道分娩失敗率升高。米索前列醇通過降解產(chǎn)婦宮頸組織中的膠原纖維，間接加強(qiáng)子宮收縮，發(fā)揮擴(kuò)張和促宮頸成熟作用，進(jìn)而升高Bishop評(píng)分，提高順產(chǎn)率[13]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組產(chǎn)婦Bishop評(píng)分、順產(chǎn)率均顯著高于常規(guī)組，引產(chǎn)至分娩時(shí)間顯著短于常規(guī)組，兩組產(chǎn)婦不良分娩結(jié)局發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示米索前列醇聯(lián)合體位干預(yù)可促進(jìn)宮頸成熟，縮短分娩時(shí)間，從而利于引產(chǎn)的成功，提高順產(chǎn)率。

綜上，米索前列醇聯(lián)合體位干預(yù)可縮短產(chǎn)程時(shí)間，減輕產(chǎn)婦疼痛程度，同時(shí)還可促進(jìn)宮頸成熟與加快胎頭下降速度，提高順產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血量，且不增加不良反應(yīng)和不良分娩結(jié)局的發(fā)生，值得臨床推廣與應(yīng)用。