陳 堃，陳福建，盤慶東

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院康復(fù)科，廣東 佛山 528300）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是骨科診療中較為常見的神經(jīng)功能障礙性疾病，脊柱退行性改變、黃韌帶增生、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚等是本病發(fā)生的主要原因，患者以腰椎中央管、椎間隙、神經(jīng)根管變形狹窄等為主要病理改變，因神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受壓而繼發(fā)一系列癥狀體征。常規(guī)按摩具有祛風(fēng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、散瘀止痛的作用，可緩解LSS患者癥狀，但僅作用于局部組織，長(zhǎng)期療效難以確定[1]。中醫(yī)學(xué)中LSS屬“痹癥”“腰腿痛”范疇，主要病機(jī)為風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵阻絡(luò)、肝腎虧虛、痰濕內(nèi)阻等，氣滯血瘀而腰腿痹阻，進(jìn)而誘發(fā)腰腿痛，屬于本虛標(biāo)實(shí)證。整脊手法能夠基于患者整體，通過不同手法對(duì)患者經(jīng)絡(luò)氣血進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而改善患者脊柱血液循環(huán)與神經(jīng)根受壓情況，恢復(fù)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，改善腰腿痛、活動(dòng)受限等癥狀，在治療脊椎傷損疾病中的應(yīng)用較為廣泛[2]。本研究旨在探討整脊手法與常規(guī)按摩在治療LSS中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2020年2月至10月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院就診的LSS患者76例分為對(duì)照組（38例）和研究組（38例）。對(duì)照組中男、女患者分別為25、13例；年齡45～70歲，平均（62.05±3.41）歲；病程1～4年，平均（2.51±0.57）年；狹窄部位：L4～520 例，L5～S110 例，L3～58 例。研究組中男、女患者分別為24、14例；年齡44～69歲，平均（61.29±3.33）歲，病程1～4年，平均（2.30±0.61）年；狹窄部位：L4～519例，L5～S111例，L3～58例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中關(guān)于LSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；以雙下肢疼痛伴間歇性跛行為主要表現(xiàn)，影像學(xué)檢查顯示椎管縱徑、橫徑約為13 mm；經(jīng)MRI、CT或脊髓造影確診者；無脊柱側(cè)彎者；既往無腰椎手術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型脊柱疾病如腰椎間盤脫垂、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)等；伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染性疾病者；認(rèn)知功能異常、精神障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均開展常規(guī)基礎(chǔ)治療（磁熱療法、中頻電刺激療法、中藥熱奄包等），1次/d，治療期間需要避免風(fēng)寒，飲食清淡，按時(shí)睡覺。在上述治療的基礎(chǔ)上，給予對(duì)照組患者常規(guī)按摩治療，患者于理療床上保持俯臥位，通過揉、滾、拍、捏等手法進(jìn)行腰背部從上至下的按摩，再沿脊柱兩側(cè)進(jìn)行由下而上的手法推拿，病變區(qū)域給予彈撥、掌推等手法推拿。開展屈膝屈髖搖法干預(yù)，20 min/次，1次/d，同時(shí)指導(dǎo)患者開展飛燕式、五點(diǎn)式功能訓(xùn)練，治療時(shí)間為10 min，1次/d。研究組患者開展整脊手法治療，于病變部位行20 min的彈撥理筋手法干預(yù)，再于病變腰椎兩側(cè)行旋轉(zhuǎn)手法干預(yù)，于胸椎端行旋提手法干預(yù)。在此基礎(chǔ)上開展腰大肌功能訓(xùn)練，其主要以過伸訓(xùn)練為主，結(jié)合患者具體病情選擇性開展跨步訓(xùn)練，生理狀況欠佳者可采用跪立位訓(xùn)練行腰大肌拉伸干預(yù)，10 min/次，2次/d。兩組患者均治療2個(gè)月，并隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果。顯效：LSS患者相關(guān)腰腿痛、間歇性跛行等癥狀體征基本消失，日常生活、工作等不受影響，日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估量表（JOA）[4]評(píng)分改善在75%以上；有效：癥狀體征顯著改善，機(jī)體疲勞后出現(xiàn)局部疼痛癥狀， JOA評(píng)分改善50%～75%；無效：上述癥狀未見改善甚至加重，JOA評(píng)分＜50%[3]。總有效率=顯效率+有效率。②疼痛與功能恢復(fù)情況。采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評(píng)估患者治療前、治療后及隨訪6個(gè)月后腰腿痛程度，分值0～10分，評(píng)分越高，腰腿痛程度越嚴(yán)重；采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[6]評(píng)估患者治療前、治療后及隨訪6個(gè)月后腰椎功能障礙情況，分值0～45分，評(píng)分越高，腰椎功能障礙情況越嚴(yán)重；采用JOA評(píng)分評(píng)估患者治療前、治療后及隨訪6個(gè)月后腰椎功能恢復(fù)情況，分值0～29分，評(píng)分越高，功能恢復(fù)越好。③生活質(zhì)量水平。采用15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量量表（QoR-15）[7]評(píng)定兩組患者治療前、治療后及隨訪6個(gè)月后的生活質(zhì)量水平，分A、B卷，分值分別為100分、50分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越高。④神經(jīng)傳導(dǎo)速度。采用肌電圖儀檢測(cè)兩組患者治療前、治療后及隨訪6個(gè)月后的脛后神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 研究組患者治療總有效率（94.74%）高于對(duì)照組（73.68%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 疼痛與腰椎功能 與治療前比，治療后、隨訪6個(gè)月后兩組患者VAS、ODI評(píng)分均降低，且研究組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評(píng)分均低于對(duì)照組；而治療后、隨訪6個(gè)月后兩組患者JOA評(píng)分均升高，且研究組患者各時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛與腰椎功能情況比較(±s, 分)

表2 兩組患者疼痛與腰椎功能情況比較(±s, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療后比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)；JOA：日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估量表。

ODI評(píng)分治療前 治療后 隨訪6個(gè)月后 治療前 治療后 隨訪6個(gè)月后對(duì)照組 38 6.82±0.49 3.42±0.65* 2.39±0.44*# 32.15±5.50 16.93±2.44* 12.94±1.53*#研究組 38 6.75±0.55 1.57±0.47* 0.94±0.45*# 31.94±5.34 13.10±1.46* 10.13±1.12*#t值 0.586 14.217 14.202 0.169 8.303 9.135 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) VAS評(píng)分JOA評(píng)分治療前 治療后 隨訪6個(gè)月后對(duì)照組 38 9.55±1.40 20.15±1.44* 23.88±1.39*#研究組 38 9.31±1.34 24.92±1.32* 25.68±1.29*#t值 0.763 15.052 5.851 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.3 生活質(zhì)量 與治療前比，治療后、隨訪6個(gè)月后兩組患者QoR-15評(píng)分均升高，且研究組患者各時(shí)間點(diǎn)QoR-15評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者QoR-15評(píng)分比較(±s, 分)

表3 兩組患者QoR-15評(píng)分比較(±s, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療后比，#P＜0.05。QoR-15：15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量量表。

B卷治療前 治療后 隨訪6個(gè)月后 治療前 治療后 隨訪6個(gè)月后對(duì)照組 38 68.10±6.94 80.09±4.51* 84.23±3.19*# 29.10±2.45 35.20±2.32* 39.85±1.38*#研究組 38 67.39±7.12 85.12±3.42* 88.57±2.01*# 28.71±2.39 40.29±1.83* 42.01±0.47*#t值 0.440 5.478 7.096 0.702 10.619 9.133 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) A卷

2.4 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 與治療前比，治療后、隨訪6個(gè)月后兩組患者脛后神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均升高，且研究組各時(shí)間點(diǎn)脛后神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s, m/s)

表4 兩組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s, m/s)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療后比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 脛后神經(jīng)傳導(dǎo)速度 腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度治療前 治療后 隨訪6個(gè)月后 治療前 治療后 隨訪6個(gè)月后對(duì)照組 38 46.59±5.02 58.02±5.34* 60.19±2.39*# 47.10±5.23 57.12±4.62* 59.18±3.28*#研究組 38 46.72±4.93 63.41±4.09* 65.81±3.31*# 46.83±5.41 61.17±4.33* 63.44±2.90*#t值 0.114 4.940 8.486 0.221 3.943 5.998 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

LSS是指各種原因引起的腰椎骨與軟組織（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、椎間盤等）發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致中央椎管、神經(jīng)根管、椎間孔處狹窄，使神經(jīng)根和（或）馬尾神經(jīng)受到壓迫，從而引起一系列臨床癥狀的疾病。臨床上多采用磁熱療法、中頻電刺激療法、中藥熱奄包等常規(guī)方式進(jìn)行治療，雖可在一定程度上緩解LSS患者的癥狀，但預(yù)后效果差。常規(guī)按摩通過揉、滾、拍、捏等手法對(duì)LSS患者的腰部進(jìn)行治療，其可解除肌肉痙攣，松解粘連，同時(shí)可以使腰椎間距增加，以拉開關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，使椎間隙增寬，椎管內(nèi)壓力降低，從而緩解疼痛與跛行情況，但治療后復(fù)發(fā)率較高[8]。

中醫(yī)學(xué)將LSS的病機(jī)分為內(nèi)外兩端，外因?yàn)橥鈧騽趽p而引發(fā)，阻礙氣血運(yùn)行，且長(zhǎng)期的氣血運(yùn)行不暢易產(chǎn)生瘀血，進(jìn)而加重氣血運(yùn)行不暢程度，導(dǎo)致筋脈得不到供養(yǎng)而產(chǎn)生疼痛情況；內(nèi)因?yàn)橄忍炷I氣不足、腎氣虛衰及勞役傷腎，導(dǎo)致肝腎不足之癥，而腎主骨、肝主筋，則筋骨失養(yǎng)，易發(fā)筋骨松動(dòng)，致腰府不榮而痛[9]。整脊手法以理筋為基本治則，通過彈撥理筋手法、腰椎旋轉(zhuǎn)手法等多種治療手法實(shí)現(xiàn)筋骨并重，在上病下治、下病上治的基礎(chǔ)上開展整體治療。有研究分析了整脊手法在LSS患者中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，與常規(guī)治療相比，該療法在改善患者疼痛評(píng)分與腰椎功能評(píng)分方面的效果更為顯著[10]。本研究中，研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組；與對(duì)照組比，治療后、隨訪6個(gè)月后研究組患者VAS、ODI評(píng)分均降低，JOA評(píng)分與QoR-15評(píng)分均升高，提示相比于常規(guī)按摩，整脊手法可有效地緩解LSS患者的疼痛癥狀，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，治療效果顯著，從而提高患者生活質(zhì)量水平。

神經(jīng)壓迫癥狀是LSS患者的主要病理特點(diǎn)，會(huì)直接降低脛后神經(jīng)與腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度，影響機(jī)體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺神經(jīng)功能，降低筋膜生理代償?shù)哪芰?，影響脊柱生理穩(wěn)定性，阻礙病情恢復(fù)[11]。整脊手法中通過特定手法干預(yù)，可有效解除神經(jīng)壓迫癥狀；同時(shí)通過對(duì)肌肉等軟組織的手法干預(yù)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善肌肉深層部位神經(jīng)、血管等的血供；此外，整脊手法通過特殊手法對(duì)機(jī)體脊柱、骨關(guān)節(jié)等的調(diào)整，可改善機(jī)體組織勞損、結(jié)節(jié)、僵硬、退行性改變等情況，解除急、慢性損害，恢復(fù)脊柱正常生理功能與生物力學(xué)穩(wěn)定性[12]。本研究中，研究組患者治療后、隨訪6個(gè)月后脛后神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于對(duì)照組，提示整脊手法可有效解除LSS患者神經(jīng)壓迫癥狀，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

綜上，相比于常規(guī)按摩，整脊手法可有效地緩解LSS患者的疼痛癥狀，解除LSS患者神經(jīng)壓迫癥狀，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，治療效果顯著，進(jìn)而可提高患者生活質(zhì)量水平，值得臨床應(yīng)用推廣。