韓樹林

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院麻醉科，北京 101100）

老年人在行有創(chuàng)手術時，由于身體狀態(tài)不佳，對藥物耐受程度較低，因此麻醉后易產(chǎn)生不良反應，嚴重時甚至會導致死亡，因此手術的麻醉藥物應按實際情況，合理、科學用藥，以提升患者蘇醒質(zhì)量。靜脈復合麻醉應用短效靜脈麻醉藥，通過持續(xù)靜脈注射合理維持麻醉，該麻醉方法的優(yōu)點是不良反應相對較少、術后蘇醒快、對生理影響較小，缺點則是肌肉松弛效果差，影響肝、腎功能代謝，無法持續(xù)檢測血藥濃度等[1]。右美托咪定屬于高效α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，其能夠阻斷交感神經(jīng)沖動的傳遞，因此呼吸抑制相對較輕；同時，右美托咪定還可作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)，對Aα纖維和C纖維有明顯的抑制作用，從而起到鎮(zhèn)痛作用，有利于穩(wěn)定血流動力學，適用于重病監(jiān)護治療期間開始插管和使用呼吸機患者的鎮(zhèn)靜[2]。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合靜脈復合麻醉對老年手術患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將2019年1月至2020年12月于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院進行手術治療的70例老年患者分為對照組和觀察組，每組35例。對照組患者中男性22例，女性13例；年齡60～88歲，平均（68.86±5.48）歲；體質(zhì)量46～81 kg，平均（63.68±9.74） kg。觀察組患者中男性21例，女性14例；年齡59～87歲，平均（69.41±5.52）歲；體質(zhì)量 46～82 kg，平均（65.89±10.32） kg。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合全麻胃腸手術適應證者；美國麻醉師協(xié)會（ASA）[3]分級為Ⅰ ～ Ⅱ級者；臨床資料完整者；有較高的治療依從性者。排除標準：肝、腎功能嚴重不全者；嚴重心、腦疾病者；患有認知障礙、精神障礙、聽力障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前均禁食、禁飲8～10 h，在麻醉前禁用其他藥品。進入手術室后，在患者頸內(nèi)建立靜脈通路，在局部麻醉的條件下監(jiān)測血流動力學，進行心電監(jiān)護。兩組患者均進行麻醉誘導，予以1.5～2.0 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g），0.15 mg/kg體質(zhì)量注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H20090202，規(guī)格：5 mg/支），0.4 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123298，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg）的麻醉誘導。在麻醉誘導前10 min，觀察組患者通過微量泵輸注0.5 μg/kg體質(zhì)量鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183220，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg），速率為0.3 μg/（kg·h）。對照組患者給予等劑量的0.9%氯化鈉注射液（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準字H19983149，規(guī)格：1 000 mL∶9 g）。兩組患者喪失意識后，進行氣管插管和機械通氣，并進行麻醉維持，予以5 mg/（kg·h）丙泊酚、2 μg/（kg·min）苯磺順阿曲庫銨和 0.2 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315，規(guī)格：2 mg/支），手術完成前30 min停止麻醉?；颊咝g后意識恢復，有自主呼吸和吞咽反射，血氧飽和度（SaO2）超過97%時可拔管。兩組患者均于術后觀察24 h。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者麻醉效果（麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間）。②比較兩組患者麻醉誘導前（T0）、輸注右美托咪定負荷量完成時（T1）、切皮時（T2）、手術結束時（T3）、拔管時（T4）、拔管后5 min（T5）的HR、MAP水平，采用心率監(jiān)測器測定HR水平，采用血氣分析儀檢測MAP水平。③比較兩組患者疼痛、鎮(zhèn)靜情況，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[4]評估患者疼痛程度，總分為10分，分數(shù)越高，疼痛越嚴重；采用鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）[5]評估患者鎮(zhèn)靜情況，其中1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。④分別于術前、術后24 h采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速離心5 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清髓鞘堿性蛋白（MBP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100β）水平。⑤統(tǒng)計并比較兩組患者心動過速、惡心嘔吐、躁動、寒顫等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果 兩組患者麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較(±s, min)

表1 兩組患者麻醉效果比較(±s, min)

組別 例數(shù) 麻醉時間 蘇醒時間 拔管時間對照組 35 175.21±45.05 27.32±3.63 190.35±50.22觀察組 35 175.15±44.10 26.17±3.23 186.42±49.73 t值 0.006 1.400 0.329 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 血流動力學指標 T0～T5時觀察組患者MAP、HR水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞ 0.05），而T0～T5時多時間點間比較顯示，對照組患者MAP、HR水平波動顯著，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；且 T1、T3、T5時觀察組患者MAP水平顯著高于對照組；T1、T3、T4時觀察組患者HR水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標水平比較(±s)

表2 兩組患者血流動力學指標水平比較(±s)

注：與 T0時比，*P ＜ 0.05；與 T1時比，#P ＜ 0.05；與T2時比，△P ＜ 0.05；與T3時比，▲P ＜ 0.05；與T4時比，□P ＜ 0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組 35 86.82±4.88 76.30±3.69* 82.43±3.56*# 77.78±3.77*△ 88.32±3.38#△▲ 82.91±4.25*#▲□觀察組 35 87.33±5.52 84.46±6.79 84.50±6.18 85.86±5.46 87.44±6.41 87.42±6.35 t值 0.410 6.247 1.717 7.204 0.718 3.492 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組 35 76.02±8.90 80.68±7.77* 70.45±7.06*# 78.10±7.28△ 82.22±6.78*△▲ 72.58±6.66#▲□觀察組 35 75.08±7.02 74.26±6.37 72.95±5.72 73.68±5.84 74.01±5.54 74.64±5.40 t值 0.491 3.780 1.628 2.802 5.547 1.421 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 例數(shù)

2.3 VAS、Ramsay評分 術后24 h觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，Ramsay評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉恢復期VAS、Ramsay評分比較(±s, 分)

表3 兩組患者麻醉恢復期VAS、Ramsay評分比較(±s, 分)

注：VAS：視覺模擬疼痛量表；Ramsay：鎮(zhèn)靜評分。

組別 例數(shù) VAS評分 Ramsay評分對照組 35 4.72±1.08 1.48±0.47觀察組 35 2.85±0.62 2.15±0.33 t值 8.884 6.902 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 神經(jīng)功能指標 與術前比，術后24 h兩組患者血清MBP、NSE、S100β水平均顯著升高，而觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者神經(jīng)功能指標比較 (±s, μg/L)

表4 兩組患者神經(jīng)功能指標比較 (±s, μg/L)

注：與術前比，■P ＜ 0.05。MBP：髓鞘堿性蛋白；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；S100β：中樞神經(jīng)特異性蛋白。

組別 例數(shù) MBP NSE S100β術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 35 1.02±0.19 2.63±0.17■ 6.45±0.43 10.35±1.54■ 0.17±0.05 0.44±0.04■觀察組 35 1.04±0.13 1.35±0.64■ 6.36±0.52 8.82±0.68■ 0.15±0.05 0.28±0.02■t值 0.514 11.436 0.789 5.377 1.673 21.166 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 不良反應 對照組、觀察組患者不良反應總發(fā)生率分別為40.00%、14.29%，兩組比較，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

隨著年齡增長，人體各器官機能逐漸衰退，老年患者對麻醉的敏感程度與手術耐受性均較低，因代謝減緩，很容易加劇麻醉和手術風險。丙泊酚屬于短效全身麻醉劑，通過刺激中樞γ- 氨基丁酸受體，對下丘腦睡眠通路進行調(diào)節(jié)；苯磺順阿曲庫銨屬于骨骼肌松弛劑，主要用于機械通氣、氣管插管等情況；枸櫞酸芬太尼屬于強效鎮(zhèn)痛藥，主要用于誘導麻醉或麻醉前給藥。但上述藥物會導致患者術后蘇醒期躁動表現(xiàn)為躁動不安、亢奮，不利于術后康復，且阻礙手術的進行，可能會造成術后切口破裂，血液循環(huán)系統(tǒng)紊亂，甚至會造成更嚴重的心血管疾病等[6]。

老年患者進行全麻手術后，在麻醉蘇醒期會因疼痛刺激交感神經(jīng)，引起興奮，產(chǎn)生應激反應，影響血流動力學。右美托咪定屬于α2腎上腺素能受體激動劑，小劑量能起到鎮(zhèn)痛作用，防止術后疼痛、躁動等應激反應，從而穩(wěn)定患者血流動力學指標；同時右美托咪定還具有抗交感作用，能夠刺激副交感神經(jīng)發(fā)揮作用，促進膽堿能神經(jīng)激活抗炎通路，抑制炎癥反應，保護器官組織[7]。本研究中，兩組患者麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義；T0～T5時觀察組患者MAP、HR水平無明顯波動，而對照組患者MAP、HR水平波動顯著；術后24 h觀察組患者VAS評分低于對照組，Ramsay評分高于對照組，提示右美托咪定聯(lián)合靜脈復合麻醉有利于維持老年手術治療患者的血流動力學穩(wěn)定，緩解患者疼痛程度，使患者保持鎮(zhèn)靜。此外，右美托咪定能夠促進激發(fā)α2腎上腺素能受體的興奮，對兒茶酚胺的分泌有抑制作用，從而使交感神經(jīng)的活性明顯降低，穩(wěn)定患者機體內(nèi)血流動力學指標；同時右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用，從而可以適當減少苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，減少心動過速、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生情況[8]。本研究中觀察組患者不良反應總發(fā)生率低于對照組，提示右美托咪定聯(lián)合靜脈復合麻醉對老年手術治療患者的安全性較好。

MBP是神經(jīng)髓鞘中的一種可反映腦蛋白質(zhì)損傷程度，同時具有維持和穩(wěn)定髓鞘結構與功能作用的重要組成蛋白，當神經(jīng)受損時，機體會釋放MBP并進入腦脊液，穿過血腦屏障進入血液中；NSE可反映神經(jīng)膠質(zhì)細胞損傷情況的特異胞內(nèi)蛋白；S100β是一種產(chǎn)生于中樞周圍神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)膠質(zhì)細胞的朗格漢斯細胞和施萬細胞，在腦損傷后可由損傷腦細胞直接釋放或分泌至細胞外，通過受損的血腦屏障或者腦脊液循環(huán)入血。本研究中，術后24 h觀察組患者MBP、NSE、S100β水平均顯著低于對照組，提示右美托咪定聯(lián)合靜脈復合麻醉對老年手術治療患者的神經(jīng)功能損傷較小。分析原因可能是，右美托咪定通過負反饋機制抑制節(jié)前神經(jīng)細胞腎上腺素的釋放，減少苯二氮卓類藥物引起的認知功能障礙與呼吸抑制，同時能提高副交感神經(jīng)發(fā)揮作用，促進膽堿能神經(jīng)抗炎通路的激活，減少炎癥反應，從而減少對患者神經(jīng)功能的損傷[9]。

綜上，右美托咪定聯(lián)合靜脈復合麻醉有利于維持老年手術治療患者的血流動力學穩(wěn)定，緩解患者疼痛程度，使患者保持鎮(zhèn)靜，減少對神經(jīng)功能的損傷，且不增加不良反應，安全性良好好，值得臨床推廣應用。