位 娟

（睢寧縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 徐州 221299）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）是指機(jī)械通氣48 h至拔管后48 h之間發(fā)生的肺炎，屬于醫(yī)院獲得性肺炎的常見類型?；颊甙l(fā)生VAP后，不僅會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重者還可因膿毒癥、多器官功能衰竭威脅生命安全；此外，由于其病因、診斷、治療和一般肺炎不同，其已成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。重癥VAP臨床治療的關(guān)鍵在于控制患者肺部感染，改善患者的呼吸和通氣功能。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣、抗感染、吸痰等治療雖然能夠改善患者呼吸生理功能，但無(wú)法徹底清除呼吸氣道內(nèi)黏稠痰液，療效較差[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，纖維支氣管鏡在呼吸內(nèi)科的應(yīng)用更加廣泛，對(duì)于肺部疾病兼具診斷和治療的作用，輔助使用支氣管鏡治療能提高療效，具有無(wú)創(chuàng)、安全、可重復(fù)操作的優(yōu)勢(shì)[2]。本研究選取42例重癥VAP患者為研究對(duì)象，旨在探討纖維支氣管鏡輔助治療重癥VAP的臨床價(jià)值，以期為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年12月睢寧縣人民醫(yī)院收治的42例重癥VAP患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（21例）和試驗(yàn)組（21例）。對(duì)照組患者中男性13例，女性8例；年齡26～78歲，平均（46.79±12.55）歲；機(jī)械通氣時(shí)間5～12 d，平均（8.34±2.26） d。試驗(yàn)組患者中男性12例，女性9例；年齡25～79歲，平均（45.83±11.79）歲；機(jī)械通氣時(shí)間5～13 d，平均（8.70±2.45） d。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷，預(yù)防和治療指南（2013）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～80歲者；依據(jù)臨床癥狀體征、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為重癥VAP者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確精神病史者；心、肝、腎器質(zhì)性病變者；合并其他肺部疾?。ㄈ绶尾粡垺⒎谓Y(jié)核、肺部腫瘤等）者等。本研究經(jīng)睢寧縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者或家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予對(duì)照組患者常規(guī)治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣、抗感染、使用吸痰管按需吸痰等，治療期間，密切監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、脈搏、體溫等指標(biāo)，維持生命體征的穩(wěn)定性[4]。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上輔助使用纖維支氣管鏡（上海成運(yùn)醫(yī)療器械股份有限公司，型號(hào)：FB-53A）治療。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下經(jīng)氣管插管導(dǎo)管處，插入纖維支氣管鏡予以觀察直視下吸痰，觀察支氣管病變部位的黏膜情況。對(duì)0.9%氯化鈉注射液加溫處理，控制在37 ℃左右，從活檢孔注入支氣管內(nèi)，20 mL/次，總劑量為100 mL，注入痰液較多處，使用負(fù)壓引流設(shè)備將分泌物和灌洗液吸出，確保液體排凈，1次/d。必要時(shí)，還可以注入抗生素稀釋液保留治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。癥狀全部消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)查正常，視為顯效；癥狀得到控制，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善，視為好轉(zhuǎn)；癥狀未見好轉(zhuǎn)甚至加重，視為無(wú)效[3]。總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。②治療時(shí)間。比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、感染控制時(shí)間及ICU住院時(shí)間。③感染指標(biāo)。分別抽取兩組患者治療前后5 mL的空腹靜脈血，一部分血液采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平，將另一部分血液置于離心裝置（參數(shù)設(shè)置：轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min）離心后，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。④血?dú)庵笜?biāo)。分別抽取兩組患者治療前后5 mL動(dòng)脈血，用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平、pH值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P ＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 試驗(yàn)組患者臨床總有效率為90.48%，高于對(duì)照組的61.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 治療時(shí)間 試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間、感染控制時(shí)間及ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者治療時(shí)間比較(±s, d)

表2 兩組患者治療時(shí)間比較(±s, d)

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 感染控制時(shí)間 ICU住院時(shí)間對(duì)照組 21 7.22±1.87 8.10±2.05 11.43±2.66試驗(yàn)組 21 5.97±1.46 6.45±1.72 7.96±1.83 t值 2.414 2.826 4.925 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 感染指標(biāo) 與治療前比，治療后兩組患者WBC、血清CRP、PCT水平均降低，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者感染指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者感染指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；PCT：降鈣素原；CRP：C- 反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù)WBC(×109/L) PCT(ng/L) CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 21 20.83±3.17 9.20±1.75* 27.68±4.83 21.47±2.20* 78.72±15.24 40.53±6.35*試驗(yàn)組 21 21.74±3.25 7.15±1.42* 27.34±4.76 16.33±2.14* 77.83±14.30 32.06±5.91*t值 0.918 4.168 0.230 7.675 0.195 4.474 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 血?dú)庵笜?biāo) 與治療前比，治療后兩組患者PaCO2水平均降低，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組；PaO2水平與pH值均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

表4 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

p H值 P a O 2(m m H g) P a C O 2(m m H g)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 2 1 6.8 3±0.3 1 7.1 8±0.2 2* 4 5.6 2±5.5 8 9 0.6 6±3.4 7* 6 7.2 4±5.5 8 4 3.6 3±2.9 5*試驗(yàn)組 2 1 6.8 5±0.3 3 7.4 0±0.2 5* 4 5.3 8±5.6 1 9 3.5 0±3.2 4* 6 6.3 9±5.7 9 4 1.5 8±2.7 3*t值 0.2 0 2 3.0 2 7 0.1 3 9 2.7 4 1 0.4 8 4 2.3 3 7 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5組別 例數(shù)

3 討論

VAP是機(jī)械通氣治療時(shí)的常見并發(fā)癥，引起肺部感染的病原體以細(xì)菌多見。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道稱，VAP的患病率為43.1%，病死率為51.6%，目前診治工作均較為棘手[5]。結(jié)合臨床實(shí)踐，重癥VAP的治療關(guān)鍵是控制肺部感染，及時(shí)清理呼吸道分泌物，恢復(fù)肺部通氣功能。痰液堵塞支氣管，一方面影響呼吸功能，促進(jìn)病菌繁殖，進(jìn)一步損害肺組織；另一方面也會(huì)影響抗生素進(jìn)入病灶，削弱抗菌的治療效果[6]。尤其是機(jī)械通氣患者，不僅咳嗽無(wú)力，痰液難以排出，而且受體位的影響引流不暢，氣道內(nèi)往往存在大量分泌物，影響肺部換氣功能。常規(guī)排痰措施例如拍背，對(duì)該類患者不適應(yīng)；而吸痰管雖然可用，但氣道深處的排痰效果差，還可能損傷呼吸道黏膜，效果欠佳[7]。

纖維支氣管鏡可用于摘取異物、清除分泌物、肺泡灌洗、注藥治療腫瘤等，是治療食管瘺、咯血、結(jié)核、肺炎、肺癌等疾病的有效手段。對(duì)于重癥VAP患者，纖維支氣管鏡通過(guò)注入生理鹽水，清除呼吸道內(nèi)的分泌物，保證呼吸通暢，改善肺部通氣換氣功能；同時(shí)在直視條件下觀察病變部位和加強(qiáng)痰液引流，留取痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，從而選擇敏感抗生素抗感染，以取得治療效果[8]。纖維支氣管鏡輔助治療重癥VAP，其技術(shù)優(yōu)勢(shì)包括：無(wú)創(chuàng)，診斷和治療過(guò)程中，均在可視條件下完成，不會(huì)對(duì)氣道和肺部造成創(chuàng)傷；安全，VAP多見于老年、體質(zhì)較差的患者，使用纖維支氣管鏡治療，對(duì)患者造成的刺激小，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步保護(hù)患者的安全；可重復(fù)操作，在纖維支氣管鏡下清理分泌物或灌洗，可根據(jù)患者的實(shí)際情況多次重復(fù)進(jìn)行，這一點(diǎn)是外科手術(shù)無(wú)法比擬的[9-10]。此外，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔助使用纖維支氣管鏡，可根據(jù)感染指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果，判斷患者的病情變化，從而調(diào)整治療方案，加快患者的恢復(fù)速度[11]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者臨床總有效率高于對(duì)照組；機(jī)械通氣、感染控制及住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組；WBC、血清CRP、PCT水平均低于對(duì)照組，提示纖維支氣管鏡輔助治療重癥VAP療效確切，其能縮短患者治療時(shí)間，有助于控制感染。

PaO2為反映機(jī)體缺氧敏感指標(biāo)，主要判斷機(jī)體是否缺氧及其程度，其水平降低，患者缺氧嚴(yán)重，病情加重；PaCO2水平升高，肺通氣量減少，呼吸功能減退，二氧化碳在體內(nèi)積聚，促進(jìn)重癥VAP病情惡化；pH值分析的是酸堿性的強(qiáng)弱程度，其水平與重癥VAP病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[12-13]。使用纖維支氣管鏡輔助治療，通過(guò)電子纖維的光源可直接觀察患者肺內(nèi)的病理情況，監(jiān)測(cè)到肺組織是否有炎癥，并判斷炎癥的嚴(yán)重程度；同時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)的新生物，抽吸患者的呼吸道分泌物，從而緩解氣道阻塞情況，肺部通氣換氣功能改善，呼吸道保持暢通狀態(tài)，肺通氣量增加、缺氧狀態(tài)緩解，血?dú)庵笜?biāo)逐漸恢復(fù)正常水平[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者PaCO2水平均低于對(duì)照組；pH值、PaO2水平高于對(duì)照組，提示纖維支氣管鏡輔助治療重癥VAP，能進(jìn)一步改善患者血?dú)庵笜?biāo)，療效確切。

綜上，纖維支氣管鏡輔助治療重癥VAP療效確切，其能縮短患者治療時(shí)間，有助于控制感染，進(jìn)一步改善血?dú)庵笜?biāo)，值得推廣應(yīng)用。