賈珊珊，宋炳慧，趙凌泰，張繼東

（齊齊哈爾市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 齊齊哈爾 161005）

胃腸道間質(zhì)瘤是臨床上較為常見的胃腸道腫瘤，其起源于胃腸道間葉組織，多發(fā)于中老年群體，患者臨床多表現(xiàn)為胃腸道出血、吞咽困難、腹痛等。如不及時(shí)治療，隨著病情的加重可發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前，臨床上主要有介入性藥物治療、手術(shù)等不同的治療方式。常規(guī)外科手術(shù)作為主要的治療手段，其可有效切除病灶并延長(zhǎng)生存時(shí)間，但手術(shù)操作過程中可對(duì)患者造成較大范圍的創(chuàng)傷，進(jìn)而不利于患者術(shù)后恢復(fù)[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種新型治療手段，其主要通過在內(nèi)鏡的輔助下將病變的黏膜組織進(jìn)行完整剝離，具有微創(chuàng)、腫物切除效果佳及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)概率低等優(yōu)點(diǎn)，臨床上多用于治療表淺的胃、食管、結(jié)直腸病變[2]。本研究旨在探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤患者免疫功能與胃腸激素水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月至2019年10月齊齊哈爾市第一醫(yī)院收治的100例胃腸道間質(zhì)瘤患者的臨床資料，按照手術(shù)方法的不同將其分為A組（50例）和B組（50例）。A組患者中男性22例，女性28例；年齡33～70歲，平均（56.71±4.50）歲；最大腫瘤直徑0.7～3.3 cm，平均（2.01±0.14） cm；疾病部位：胃底23例，胃體15例，賁門8例，胃竇4例；美國國立衛(wèi)生署（NIH）危險(xiǎn)分級(jí)[3]：極低危29例，低危15例，中危4例，高危2例。B組患者中男性21例，女性29例；年齡32～71歲，平均（56.13±4.21）歲；最大腫瘤直徑0.7～3.4 cm，平均（2.03±0.07） cm；疾病部位：胃底21例，胃體16例，賁門6例，胃竇7例；NIH危險(xiǎn)分級(jí)：極低危30例，低危16例，中危3例，高危1例。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《胃腸道間質(zhì)瘤診斷與治療中國專家共識(shí)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查、術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)者；未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；無手術(shù)禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查顯示為表面潰瘍且邊界模糊者；心、肝、腎等重要器官功能嚴(yán)重障礙者；有既往腫瘤病史者等。本研究在齊齊哈爾市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)下實(shí)施。

1.2 手術(shù)方法 A組患者接受常規(guī)外科手術(shù)治療：術(shù)前12 h禁食，術(shù)前5 h禁水，根據(jù)患者的腫瘤所在部位與生長(zhǎng)情況選擇開放式或腹腔鏡手術(shù)方式，對(duì)于多數(shù)腹腔鏡難以操作的病灶可通過開放式手術(shù)切除[5]。B組患者接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療：術(shù)前12 h禁食，術(shù)前5 h禁水，使用10 mg的地西泮注射液（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021576，規(guī)格：2 mL∶10 mg）進(jìn)行肌肉注射，10 mg鹽酸消旋山茛菪堿注射液（鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057252，規(guī)格：1 mL∶5 mg）與40 mg注射用奧美拉唑鈉（長(zhǎng)春海悅藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054900，規(guī)格：40 mg/支）進(jìn)行靜脈注射，內(nèi)鏡輔助下在病灶的邊界部位作出電凝標(biāo)記并進(jìn)行腎上腺素、甘油果糖等局部注射，順標(biāo)記部位使用剝離刀裝置將黏膜下的病灶部位進(jìn)行充分暴露并剝離，剝離結(jié)束后使用電切裝置順病灶的根部進(jìn)行電切操作，并根據(jù)出血情況使用止血夾進(jìn)行止血操作。術(shù)后進(jìn)行24 h的補(bǔ)液，使用常規(guī)抗生素預(yù)防感染并對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。兩組患者均于術(shù)后連續(xù)隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，主要包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院費(fèi)用。②免疫功能指標(biāo)，分別于術(shù)前、術(shù)后3 d各抽取兩組患者空腹外周靜脈血3 mL，使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周靜脈血CD3+、CD4+及CD8+百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。③胃腸激素水平，血樣采集方法同②，進(jìn)行離心操作（以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min）取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清胃動(dòng)素（MTL）、胃泌素（GAS）水平并比較。④并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、穿孔、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、免疫功能、胃腸激素水平為計(jì)量資料，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) B組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間均顯著短于A組，且住院費(fèi)用顯著少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

住院費(fèi)用(元)A 組 5 0 8 0.2 5±7.5 2 9.4 1±1.8 8 4.2 3±1.0 3 3 5 1 5 4.3 6±8 7 9.3 6 B 組 5 0 4 3.3 0±5.4 7 5.5 0±0.7 0 2.0 7±0.5 2 3 1 2 6 3.0 3±8 3 6.0 3 t值 2 8.0 9 7 1 3.7 8 2 1 3.2 3 7 2 2.6 7 8 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(m i n)住院時(shí)間(d)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(d)

2.2 免疫功能指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者外周靜脈血CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均顯著降低，而B組均顯著高于A組；術(shù)后3 d兩組患者外周靜脈血CD8+百分比均顯著升高，而B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。

組別 例數(shù)C D 3+(%) C D 4+(%) C D 8+(%) C D 4+/C D 8+術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d A 組 5 0 6 9.7 9±5.8 8 6 3.5 3±4.1 3* 3 9.8 1±4.3 8 2 7.6 2±3.4 9* 2 9.9 8±3.2 5 3 5.9 1±4.3 7* 1.3 6±0.2 5 0.7 9±0.0 7*B 組 5 0 7 1.0 4±5.3 0 6 5.2 9±4.0 7* 4 0.0 2±4.3 9 3 3.2 0±4.7 5* 3 0.0 2±3.2 9 3 2.0 9±3.0 8* 1.3 9±0.2 4 1.0 1±0.1 2*t值 1.1 1 7 2.1 4 6 0.2 3 9 6.6 9 4 0.0 6 1 5.0 5 2 0.6 1 2 1 1.1 9 8 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5

2.3 胃腸激素水平 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清MTL、GAS水平均顯著降低，而B組均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者胃腸激素水平比較(±s, pg/mL)

表3 兩組患者胃腸激素水平比較(±s, pg/mL)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。MTL：胃動(dòng)素；GAS：胃泌素。

組別 例數(shù) M T L G A S術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d A組 5 0 1 4 3.9 9±1 3.9 1 7 1.0 3±8.1 3* 3 3 5.0 1±2 0.2 3 2 2 3.0 1±1 2.5 2*B組 5 0 1 4 4.1 2±1 4.6 2 9 3.1 1±9.0 4* 3 3 4.6 9±2 0.1 5 2 6 5.5 1±1 5.1 6*t值 0.0 4 6 1 2.8 4 2 0.0 7 9 1 5.2 8 5 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5

2.4 并發(fā)癥 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤屬于一種胃腸道的惡性腫瘤，其主要呈局限性生長(zhǎng)，可發(fā)生于全消化道，常見病變部位有小腸、胃部、結(jié)直腸等，基因突變、放射性因素、遺傳性疾病等均可誘發(fā)該疾病。目前臨床上主要通過常規(guī)外科手術(shù)進(jìn)行治療，其符合在盡可能保留胃部組織的前提下切除病灶的基本治療原則，但術(shù)后患者的恢復(fù)進(jìn)程較緩慢，預(yù)后效果欠佳[6]。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)作為一種先進(jìn)的微創(chuàng)式內(nèi)鏡技術(shù)，其可在內(nèi)鏡作用下快速找到病灶并對(duì)其形態(tài)大小、邊界等進(jìn)行觀察，可對(duì)不同直徑的腫瘤進(jìn)行治愈性切除，并能夠彌補(bǔ)分片切除造成局部復(fù)發(fā)的不足。通過黏膜下注射氯化鈉溶液使得病灶與肌層組織分離，在病灶邊緣進(jìn)行環(huán)周式切開，能夠使腫瘤與其他黏膜層分離并暴露出腫瘤下部的黏膜下層組織，進(jìn)而可進(jìn)行安全切除；同時(shí)不改變消化道結(jié)構(gòu)，減少對(duì)固有肌層的損傷，且整個(gè)手術(shù)操作時(shí)間較短，術(shù)后患者可在短期內(nèi)逐漸恢復(fù)[7-8]。據(jù)本研究結(jié)果可知，B組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間均顯著短于A組，且住院費(fèi)用顯著少于A組；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)有助于減輕胃腸道間質(zhì)瘤患者手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，且安全性良好。同時(shí)，在內(nèi)鏡直視下操作可對(duì)病灶部位進(jìn)行精準(zhǔn)的定位，根據(jù)病灶部分、大小等制定個(gè)性化治療方案，從而減少對(duì)腹腔臟器的影響，并將病灶徹底切除，可最大限度維持患者機(jī)體正常的生理功能與結(jié)構(gòu)，從而減輕患者因手術(shù)操作而引發(fā)的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，且對(duì)細(xì)胞免疫功能影響較小[9]。據(jù)本研究結(jié)果可知，術(shù)后3 d B組患者外周靜脈血CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均顯著高于A組，外周靜脈血CD8+百分比顯著低于A組，表明內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可減輕對(duì)機(jī)體免疫機(jī)制的損傷，與孫永珍等[10]的研究結(jié)果相符。

血清GAS是一種機(jī)體重要的胃腸功能激素，其水平升高可促進(jìn)胃腸道對(duì)水、電解質(zhì)的運(yùn)輸及正常的胃腸運(yùn)動(dòng)，加快腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)；MTL的主要生理作用是啟動(dòng)消化間期內(nèi)移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波，可直接反映患者術(shù)后胃腸功能[11]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)不需進(jìn)行創(chuàng)傷范圍較大的操作，不易對(duì)患者的胃腸道造成牽拉與擠壓等，進(jìn)而可減輕對(duì)胃腸功能的損傷程度[12]。據(jù)本研究結(jié)果可知，術(shù)后3 d B組患者血清MTL、GAS水平均顯著高于A組，表明內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可有效減輕對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤患者胃腸功能的影響，進(jìn)而促進(jìn)其術(shù)后病情恢復(fù)。

綜上，與常規(guī)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可有效縮短胃腸道間質(zhì)瘤患者的手術(shù)與住院時(shí)間，減少手術(shù)費(fèi)用，同時(shí)可減輕對(duì)其免疫功能與胃腸道激素水平的影響，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，且安全性良好，值得進(jìn)一步臨床推廣。