陸 屹

（無(wú)錫市第八人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 無(wú)錫 214011）

胎兒在母體內(nèi)的異常發(fā)育或者發(fā)育遲緩，臨床上稱之為發(fā)育障礙，若經(jīng)確診發(fā)育障礙的胎兒未經(jīng)干預(yù)而出生，則稱之為出生缺陷。目前，出生缺陷在臨床上的發(fā)生率為5.6%左右，而胎兒自身的染色體核型異常是誘發(fā)出生缺陷的關(guān)鍵因素[1]。隨著近年來(lái)優(yōu)生優(yōu)育理念的普及，產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期介入各項(xiàng)產(chǎn)前檢查，可對(duì)胎兒的染色體情況開(kāi)展遺傳物質(zhì)剖析，及早發(fā)現(xiàn)、干預(yù)染色體畸變胎兒，從而有效提高胎兒出生存活率與人口質(zhì)量[2]。針對(duì)胎兒染色體畸變的檢查，目前主要采取羊膜腔穿刺取樣、臍帶血采集、絨毛活檢等方式，但此類檢查措施均為創(chuàng)傷性操作，若操作不當(dāng)，易引起胎兒死亡、流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，因此不能將上述檢查視為常規(guī)性檢查[3]。超聲檢查大多是從胎兒在宮腔內(nèi)的外觀輪廓畸形及“軟指標(biāo)”作為染色體畸變的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)，可有效對(duì)胎兒染色體畸變進(jìn)行篩查及預(yù)測(cè)，且由于其具有經(jīng)濟(jì)、便捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前臨床常用的胎兒畸變的篩查方式[4]。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠早期階段的頸項(xiàng)透明層（NT）厚度增厚，則表明胎兒的染色體可能存在結(jié)構(gòu)異常的危險(xiǎn)性，且該特異性較妊娠中期階段的血清學(xué)篩查更具特異性[5]?；诖耍狙芯恐荚谶M(jìn)一步分析NT厚度增厚與胎兒染色體畸變之間的關(guān)聯(lián)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年10月無(wú)錫市第八人民醫(yī)院接診的106例行超聲胎兒NT厚度檢查的孕婦作為研究對(duì)象，對(duì)所有孕婦開(kāi)展胎兒NT篩查，并通過(guò)產(chǎn)前診斷介入方法對(duì)胎兒染色體核型進(jìn)行鑒別。孕婦年齡20～41歲，平均（36.32±1.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17～26 kg/m2，平均（22.14±3.85） kg/m2；檢測(cè)孕周11+3～13+2周，平均（12.13±0.57）周；胎兒頂臀長(zhǎng)44～83 mm，平均（65.36±4.89） mm。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《產(chǎn)前遺傳病診斷》[6]中妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；NT ≥2.5 mm的孕婦；單胎妊娠者，既往未伴有不良妊娠史；在孕婦分娩前能與醫(yī)務(wù)人員保持通話聯(lián)系者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有心血管疾病、肝腎功能不全等疾病；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者；患有癲癇、中風(fēng)等精神類疾??；孕婦或配偶染色體易位、倒位者等。研究經(jīng)無(wú)錫市第八人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且孕婦及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 NT篩查方法與NT增厚的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 使用四維彩超機(jī)（美國(guó)通用電氣公司，型號(hào)：Voluson E8）、彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：Resona 7S）作為檢查設(shè)備，上述設(shè)備的經(jīng)腹部檢測(cè)超聲探頭與儀器設(shè)置參數(shù)均一致，探頭的頻率介于2～5 MHz。根據(jù)英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)（FMF）[7]制定的胎兒NT厚度測(cè)量規(guī)范和準(zhǔn)則進(jìn)行檢查：①胎兒的頭臂長(zhǎng)（RCL）介于45～84 mm；②孕婦在檢查時(shí)取仰臥體位，超聲所截取的胎兒圖像是在胎兒自然屈曲狀態(tài)下的正中矢狀切面；③利用影像設(shè)備的放大功能，將胎兒頭部與上胸處予以放大，使其占據(jù)整個(gè)圖像的75%范圍；④對(duì)胎兒的羊膜與皮膚進(jìn)行辨別；⑤對(duì)胎兒頸部軟組織與皮膚之間的半透膜組織的厚度進(jìn)行測(cè)量；⑥在檢查操作過(guò)程中，標(biāo)尺的橫線要與NT厚度的界限相疊加；⑦對(duì)患者展開(kāi)3次檢查，并選擇數(shù)值最高的記錄。在妊娠期11～13+6周的階段，若胎兒NT ≥2.5mm，則判定為NT增厚；需要求孕婦予以胎兒染色體核型分析，在妊娠中期階段再次開(kāi)展超聲檢查，以排除胎兒存在畸形的可能。

1.2.2 產(chǎn)前診斷介入方法 根據(jù)孕婦的生理狀況選擇如下幾類方法進(jìn)行介入診斷。①穿刺取絨毛組織：在妊娠期11～14周，經(jīng)超聲引導(dǎo)行腹部穿刺取胎兒絨毛組織予以送檢。②穿刺取羊水：在妊娠期18～24周，經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)穿刺羊膜腔取20 mL羊水予以送檢。③穿刺取臍帶血：在妊娠期24～32周，在腹部超聲引導(dǎo)下穿刺臍帶取2 mL臍帶血予以送檢。

1.2.3 胎兒染色體核型分析方法 采取G顯帶320條帶染色和熒光原位雜交（FISH）方法對(duì)胎兒染色體核型展開(kāi)分析。FISH方法：取5 mL羊水進(jìn)行FISH分析，常規(guī)樣本玻片制備，經(jīng)過(guò)預(yù)處理、變性、探針變形及雜交、玻片洗滌、復(fù)染后，暗處放置20 min后，在Olympus BX-51正置熒光顯微鏡下觀察，通過(guò)FITC/TRITC/DEAC三色濾光片觀察不同顏色的熒光信號(hào)。GLP探針：同時(shí)出現(xiàn)2綠2紅信號(hào)為13及21二倍體；GSP探針：若同時(shí)出現(xiàn)2藍(lán)1綠1紅記為18二倍體和XY，若同時(shí)出現(xiàn)2藍(lán)2綠為18二倍體和XX。羊水細(xì)胞核型分析方法：首先進(jìn)行羊水細(xì)胞培養(yǎng)，然后制備染色體，G顯帶，并根據(jù)人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制（ISCN）2009版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核型分析和描述[8]。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)各孕婦NT厚度，并統(tǒng)計(jì)胎兒染色體核型異常者的異常類型。②統(tǒng)計(jì)并比較不同NT厚度孕婦的胎兒染色體核型異常率。③對(duì)胎兒的染色體核型異常情況與NT厚度、孕婦年齡、胎兒畸形發(fā)生率、胎兒性別等因素展開(kāi)關(guān)聯(lián)性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多組間比較采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NT厚度與染色體核型分析結(jié)果 106例孕婦經(jīng)介入性產(chǎn)前診斷檢查以及胎兒染色體核型分析，其中19例胎兒（NT ≥3.0 mm）出現(xiàn)染色體核型異常，染色體核型異常檢出率為17.92%（19/106）。染色體核型異常分別為：13三體2例（10.53%）、18三體1例（5.26%）、21三體 10例（52.63%）、45，X 1例（5.26%）、47，XXX 5例（26.32%），見(jiàn)表1。

表1 19例染色體核型異常胎兒NT厚度與染色體核型分析結(jié)果

2.2 NT厚度與胎兒染色體核型異常的關(guān)聯(lián)性分析 隨著NT厚度的增加，染色體核型異常率也逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 NT厚度與胎兒染色體核型異常檢的關(guān)聯(lián)性分析

2.3 胎兒染色體核型異常與NT厚度、孕婦年齡、胎兒畸形及胎兒性別的關(guān)系 正常染色體核型組的NT厚度低于異常染色體核型組，且分娩年齡＜35歲、胎兒性別為男性、胎兒無(wú)畸形的占比均高于異常染色體核型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 胎兒染色體核型與NT厚度、孕婦年齡、胎兒畸形及胎兒性別的關(guān)系[ 例(%)]

3 討論

NT厚度是指胎兒頸部皮下所存在的無(wú)回聲帶，其位于皮膚高回聲帶、深部軟組織高回聲帶的中間，NT厚度通常是妊娠早期超聲影像檢查的重要指標(biāo)。在胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育階段，胎兒頸部位置的頸靜脈竇與頸部淋巴管在母體妊娠10～14周階段會(huì)出現(xiàn)相連通的表現(xiàn)，頸部位置可出現(xiàn)少許淋巴液積蓄，胎兒可出現(xiàn)淋巴液與靜脈血短暫性回流異常，經(jīng)超聲影像檢查可出現(xiàn)短暫性頸部透明帶[9-10]。若胎兒出現(xiàn)染色體核型異常，將影響胎兒在母體內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育，頸部靜脈竇與頸部淋巴管的液體流通出現(xiàn)延后致使頸部淋巴液無(wú)法順利回流，使液體相對(duì)較多地積蓄在頸部，導(dǎo)致NT增厚[11]。有學(xué)者指出，NT數(shù)值增厚是臨床上借助超聲影像來(lái)評(píng)估胎兒外觀體征的重要指標(biāo)[12]。

有研究指出，在孕婦妊娠11～13+6周階段，NT增厚的胎兒中，12%胎兒會(huì)出現(xiàn)一定程度的發(fā)育異常，包括頸部透明層增加，且隨著NT數(shù)值的增加，其畸形異常度將更嚴(yán)重[13]。NT增厚除可作為胎兒染色體核型異常與否判斷指征外，同時(shí)還具有評(píng)估胎兒是否存在解剖形態(tài)學(xué)畸形或者死胎的價(jià)值[14]。因此，在孕婦妊娠周期11～13+6周階段，通過(guò)NT篩查能有效評(píng)判出胎兒是否存在高風(fēng)險(xiǎn)因子，以便在后續(xù)的產(chǎn)前疾病與胎兒畸形篩查中做出參考性診斷。目前，國(guó)外已將NT ≥3.0 mm視為胎兒染色體核型異常篩查的主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[15]，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究對(duì)106例孕婦進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷檢查，并對(duì)胎兒染色體核型展開(kāi)分析，其中19例胎兒（NT ≥3.0 mm）出現(xiàn)染色體核型異常，其中21三體染色體核型異常所占比例最高，與馬瑩等[16]的研究結(jié)果基本相符。本研究中，隨著NT厚度的增加，胎兒出現(xiàn)染色體核型異常的風(fēng)險(xiǎn)概率也隨之升高，表明胎兒NT厚度與染色體核型異常的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，NT篩查可作為孕婦妊娠早期胎兒染色體核型異常篩查的主要手段之一，同時(shí)可作為孕婦開(kāi)展介入式產(chǎn)前篩查的主要指征。但NT厚度介于2.5～2.9 mm時(shí)胎兒未出現(xiàn)染色體核型異常，這可能與本研究納入的樣本量相對(duì)較少有關(guān)，因此，上述的研究數(shù)值能否作為判定處于該NT數(shù)值范圍內(nèi)的胎兒是否會(huì)出現(xiàn)染色體核型異常的標(biāo)準(zhǔn)還需進(jìn)一步進(jìn)行研究。

相關(guān)研究表明，高齡孕婦是出現(xiàn)胎兒染色體核型異常的危險(xiǎn)群體，不僅妊娠期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，胎兒染色體風(fēng)險(xiǎn)也將增加，因此需重視產(chǎn)前篩查和診斷，但由于高齡孕婦經(jīng)唐氏篩查顯示假陰性的概率相對(duì)較高，因此易造成臨床誤診[17]。有研究顯示，若對(duì)高齡孕婦直接實(shí)施介入性產(chǎn)前診斷檢查，可能存在一定的危險(xiǎn)性，若由此導(dǎo)致產(chǎn)婦流產(chǎn)，可能對(duì)再次妊娠產(chǎn)生負(fù)面影響[18]。胎兒NT增厚是孕中期篩查胎兒染色體核型異常較為敏感的指標(biāo)，大量研究報(bào)道，胎兒NT增厚且并發(fā)其他解剖結(jié)構(gòu)畸形時(shí)，其并發(fā)染色體核型異常的危險(xiǎn)性將有所遞增[19-20]。因此，對(duì)于高齡孕婦進(jìn)行超聲NT篩查，是一項(xiàng)相對(duì)安全、可行的產(chǎn)前篩查方案，對(duì)胎兒NT值較高者進(jìn)行胎兒染色體分析對(duì)減少缺陷新生兒的出生具有積極的臨床價(jià)值，但關(guān)于女性胎兒的染色體核型異常檢出率高于男性胎兒這一結(jié)果并未深入研究，未來(lái)還需進(jìn)一步進(jìn)行探討。最后，及時(shí)開(kāi)展介入性產(chǎn)前診斷予以進(jìn)一步篩查，還需在孕婦妊娠20～24周階段予以胎兒畸形B超檢查，做好圍產(chǎn)期篩查保健工作，以有效減少新生兒發(fā)育不良或新生兒缺陷事件的發(fā)生。

綜上，超聲檢查作為胎兒NT篩查的有效手段，對(duì)高齡孕婦具有積極的產(chǎn)前診斷價(jià)值，對(duì)于妊娠周期介于11～13+6周，且NT ≥2.5 mm孕婦，需要求產(chǎn)婦接受胎兒染色體檢查，以便進(jìn)一步明確診斷，規(guī)避新生兒發(fā)育不良或者缺陷事件的發(fā)生。但本研究納入的樣本量相對(duì)較少，未來(lái)還需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的臨床研究。