曹 昆，海 峰，楊 露，楊 濤，盧世武，王全武

（大連市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116091）

膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）常見(jiàn)的以組織灌注不足、器官功能障礙為特征的嚴(yán)重感染性疾病，且由病原菌感染、慢性基礎(chǔ)疾病等誘發(fā)宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致，患者可表現(xiàn)為呼吸淺速、血壓下降、尿量減少等。膿毒性休克病死率極高，早期液體復(fù)蘇可改善有效循環(huán)血量的不足，提高組織灌注，從而降低病死率，但患者血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，從而使患者的液體復(fù)蘇治療存在一定的難度[1]。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的熱稀釋法成為目前公認(rèn)的測(cè)定心排出量及其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該技術(shù)為侵入性操作，且價(jià)格昂貴、操作較為復(fù)雜，右心置管可引起感染、出血、氣胸等并發(fā)癥，使其臨床應(yīng)用受限[2]。目前，脈搏指示連續(xù)心排血量（PICCO）已被廣泛應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)中，其屬于一種微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)技術(shù)，能夠準(zhǔn)確、連續(xù)檢測(cè)患者心排量、血流動(dòng)力學(xué)及血管外肺水指數(shù)變化，指導(dǎo)患者容量管理，但其具有有創(chuàng)性、價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜等缺點(diǎn)[3]。無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)的新興手段，采用無(wú)創(chuàng)超聲心輸出量檢測(cè)儀（USCOM）進(jìn)行檢測(cè)，不僅能夠檢測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，而且具有操作方便、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，患者和家屬滿(mǎn)意度較高[4]?；诖?，本研究選取120例膿毒性休克患者作為研究對(duì)象，旨在探討USCOM在指導(dǎo)膿毒性休克患者治療中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年1月于大連市第三人民醫(yī)院就診的120例膿毒性休克患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。兩組患者一般基線(xiàn)資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；任何部位的感染包括肺部、尿路、腹部及血行感染引起的序貫器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）[6]急性改變≥2分，且血乳酸水平 ＞2 mmol/L者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肥胖、嚴(yán)重心律失常，患有惡性腫瘤、急性冠脈綜合征、慢性阻塞性肺疾病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、急性肺動(dòng)脈栓塞或急性腦血管病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般基線(xiàn)資料比較(±s)

表1 兩組患者一般基線(xiàn)資料比較(±s)

注：HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；PLT：血小板計(jì)數(shù)；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；Cr：肌酐；CRP：C- 反應(yīng)蛋白；APACHE Ⅱ：急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ。1 mmHg = 0.133 kPa。

項(xiàng)目 對(duì)照組(6 0例) 觀察組(6 0例) χ 2/t值 P值男性 [ 例 (%)]3 2(5 3.3 3) 4 0(6 6.6 7) 2.2 2 2 ＞0.0 5年齡 ( 歲 ) 6 7.4 8±1 2.8 9 6 8.0 0±9.3 7 0.2 5 3 ＞0.0 5 H R( 次 /m i n) 9 7.9 3±1 3.1 5 1 0 0.2 3±2 1.6 8 0.7 0 3 ＞0.0 5 M A P[M(P 25 , P 75),m m H g]6 1.0 0(5 7.1 5, 6 3.0 0) 6 0.0 0(5 5.1 5, 6 2.0 0)1.2 5 1＞0.0 5 p H值 7.2 6±0.1 2 7.2 4±0.0 1 1.2 8 7 ＞0.0 5血氧飽和度(%) 9 1.0 0(8 5.0 0, 9 4.0 0) 8 9.5 0(7 9.0 0, 9 4.7 5)0.9 6 1 ＞0.0 5 W B C(×1 0 9/L) 7.9 6±2.6 5 9.0 5±4.1 6 1.7 1 2 ＞0.0 5 P L T(×1 0 9/L) 8 3.2 0±1 8.8 4 8 1.2 0±1 7.3 8 0.6 0 4 ＞0.0 5 A L T(U/L) 7 6.6 5±9.7 8 7 5.6 5±9.4 5 0.5 7 0 ＞0.0 5 C r[M(P 25，P 75),μ m o l/L]8 1.0 0(5 9.4 5, 1 1 6.5 0) 8 9.5 0(6 0.1 5, 1 5 7.7 5)1.5 2 1 ＞0.0 5 C R P[M(P 25 , P 75),m g/L]1 0 0.5 0(7 0.3 0, 1 2 7.5 0)1 0 0.0 0(9 0.0 0, 1 3 0.0 1)0.0 9 4＞0.0 5入住I C U時(shí)A P A C H E Ⅱ評(píng)分( 分 )1 8.6 7±2.0 8 1 9.2 6±2.2 5 1.4 9 1 ＞0.0 5

1.2 監(jiān)測(cè)與治療方法 所用患者入院后均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：Bene Vision N19）監(jiān)測(cè)，記錄所有患者入住ICU時(shí)的年齡、體質(zhì)量、心率（HR）、血壓，計(jì)算平均動(dòng)脈壓（MAP），并于入住ICU后0.5 h內(nèi)采集患者外周靜脈血10 mL，一部分血樣采用血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)全血白細(xì)胞（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平，另一部分血樣經(jīng)離心（以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min）后，取上層血清，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐（Cr）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平；另采集患者動(dòng)脈血5 mL，采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)pH值、血氧飽和度。入住ICU時(shí)和入住后72 h行急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）[7]評(píng)分，如患者在72 h內(nèi)轉(zhuǎn)入普通科室，則在轉(zhuǎn)科前行APACHE Ⅱ評(píng)分，如在72 h內(nèi)死亡則不再進(jìn)行第二次APACHE II評(píng)分，入住ICU時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分也同記為入住ICU后72 h APACHE Ⅱ評(píng)分。對(duì)照組患者入院2 h內(nèi)行PICCO監(jiān)測(cè)：經(jīng)患者鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置入中心深靜脈導(dǎo)管，并經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管，通過(guò)換能器連接監(jiān)護(hù)儀。觀察組患者采用USCOM進(jìn)行監(jiān)測(cè)：患者取仰臥位，將無(wú)創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測(cè)儀（澳大利亞USCOM有限公司，型號(hào)：USCOM 1A S/N 100239）超聲探頭經(jīng)胸先后置于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈探查部位（主動(dòng)脈血流頻譜探查位于胸骨上窩，肺動(dòng)脈血流頻譜探查位于鎖骨上窩），監(jiān)測(cè)每搏輸出量（SV）、峰值流速（VPK）、紅細(xì)胞分鐘距離（MD）、每搏輸出量變異度（SVV）、外周血管阻力（SVR）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。分別于入住ICU時(shí)及入住后6、24、72 h進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需要隨時(shí)加測(cè)。每位患者每次檢測(cè)時(shí)測(cè)量3次，取平均值。兩組患者均采用6 h集束化復(fù)蘇管理，治療目標(biāo)為中心靜脈壓（CVP）達(dá)8～12 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），MAP＞65 mmHg，尿量＞0.5 mL/（kg·h），不能維持者首先應(yīng)用去甲腎上腺素，必要時(shí)加用多巴酚丁胺維持，并根據(jù)患者病因采取抗感染、糾正酸堿度和電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理等措施。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者入住ICU時(shí)及入住后6、24、72 h的血乳酸及乳酸清除率，采用床旁血?dú)馍治鰞x檢測(cè)血乳酸水平，血乳酸清除率=（血乳酸初始值 -血乳酸復(fù)測(cè)值）/血乳酸初始值×100%。②比較觀察組患者入住ICU時(shí)及入住ICU后 6、24、72 h時(shí) SV、SVV、SVR、VPK、MD的水平。③比較兩組患者主要終點(diǎn)數(shù)據(jù)，包括72 h APACHE Ⅱ評(píng)分（總分71分，15分以上為重癥，分值越高表明患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差）、機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間、入住ICU時(shí)間、多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生率及患者的病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)和第25，75百分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)（Wilcoxon秩和檢驗(yàn)）。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳酸和乳酸清除率 與入住ICU時(shí)比，入住ICU后6、24、72 h兩組患者乳酸值均呈顯著下降趨勢(shì)，且入住ICU后72 h觀察組患者的乳酸值顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），但入住ICU時(shí)及入住ICU后6、24 h時(shí)，兩組患者乳酸值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），入住ICU后6、24、72 h兩組患者乳酸清除率均顯著升高，且入住ICU后各時(shí)間點(diǎn)觀察組均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者乳酸和乳酸清除率比較(±s)

表2 兩組患者乳酸和乳酸清除率比較(±s)

注：與入住ICU時(shí)比，*P＜0.05；與入住ICU后6 h比，#P＜0.05；與入住ICU后24 h比，△P＜0.05。

乳酸清除率(%)入住ICU時(shí) 入住ICU后6 h入住ICU后24 h入住ICU后72 h 入住ICU后6 h 入住ICU后24 h 入住ICU后72 h對(duì)照組 60 8.24±3.31 6.11±1.67* 3.56±1.15* 2.89±1.39*#△ 25.85±8.18 56.80±12.14# 64.93±18.17#△觀察組 60 9.27±3.32 5.80±2.50* 3.41±1.46*# 1.76±0.61*#△ 37.43±10.11 63.21±18.08# 81.01±15.10#△t值 1.702 0.799 0.625 5.766 6.897 2.280 5.272 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05乳酸值(mmol/L)組別 例數(shù)

2.2 觀察組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 與入住ICU時(shí)比，觀察組患者入住ICU后6、24、72 h時(shí)SVR均呈逐漸升高趨勢(shì)，入住ICU后6、24、72 h時(shí)觀察組患者SVV水平均顯著低于入住ICU時(shí)，且入住ICU后72 h SVV水平顯著低于入住ICU后24 h，但各時(shí)間點(diǎn)觀察組患者SV、VPK及MD參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 觀察組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表3 觀察組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

注：與入住ICU時(shí)比，*P ＜ 0.05；與入住ICU后6 h比，#P ＜ 0.05；與入住ICU后24 h比，△P ＜ 0.05。SV：每搏輸出量；SVV：每搏輸出量變異度；SVR：外周血管阻力；VPK：峰值流速；MD：紅細(xì)胞分鐘距離。

項(xiàng)目 入住I C U時(shí) 入住I C U后6 h 入住I C U后2 4 h 入住I C U后7 2 h S V(m L) 6 6.7 0±1 0.9 9 6 4.3 5±6.0 3 6 3.9 0±6.1 7 6 5.5 0±6.3 1 S V V(%) 1 7.8 7±4.4 6 1 5.6 7±6.9 5* 1 5.7 2±2.8 0* 1 4.4 0±2.2 0*△S V R[(d·s)/c m 5]1 1 6 9.8 0±8 9.1 1 1 2 5 6.3 7±2 1.1 4* 1 3 6 8.0 7±2 4.5 6*# 1 4 0 8.4 0±8 7.2 4*#△V P K(m/s) 0.8 8±0.1 7 0.9 1±0.1 4 0.9 3±0.1 3 0.9 1±0.1 1 M D(m/m i n) 1 8.8 2±2.0 1 1 9.2 5±1.5 9 1 8.9 2±1.5 7 1 9.0 0±1.3 7

2.3 主要終點(diǎn)數(shù)據(jù) 觀察組患者72 h APACHE Ⅱ評(píng)分顯著低于對(duì)照組，且機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、入住ICU天數(shù)均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），但兩組患者M(jìn)ODS發(fā)生率和病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者主要終點(diǎn)數(shù)據(jù)比較

3 討論

膿毒性休克的本質(zhì)是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，造成組織器官灌注不足和缺氧，進(jìn)而引發(fā)組織細(xì)胞代謝障礙和多器官功能障礙的臨床病理生理過(guò)程。由于膿毒性休克患者血流分布、血管舒縮異常，多數(shù)患者血容量明顯不足，因此以液體復(fù)蘇為核心的循環(huán)管理是改善患者組織灌注的有效手段之一。有研究表明，及時(shí)的液體復(fù)蘇可降低患者的病死率[8]。但膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，如若液體復(fù)蘇過(guò)度可能會(huì)導(dǎo)致或加重全身組織水腫、心力衰竭、腦水腫等多種并發(fā)癥，提高患者病死率，因此，有效、準(zhǔn)確、便捷的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在實(shí)時(shí)調(diào)整膿毒性休克的治療中至關(guān)重要。

目前，臨床常以PICCO檢測(cè)膿毒性休克患者為主，其采用脈搏波形指示的連續(xù)心輸出量檢測(cè)技術(shù)，操作與肺動(dòng)脈導(dǎo)管相比明顯簡(jiǎn)化，僅需一根中心靜脈導(dǎo)管和股動(dòng)脈導(dǎo)管，即可幫助臨床醫(yī)師了解患者循環(huán)狀態(tài)，并針對(duì)性地開(kāi)展循環(huán)支持，但其操作復(fù)雜，不能較快地得到循環(huán)參數(shù)，且價(jià)格昂貴和有創(chuàng)性的特點(diǎn)常不被患者家屬接受[9]。USCOM是將多普勒超聲探頭放置于大動(dòng)脈起始部位合適的位置，利用連續(xù)多普勒超聲原理，經(jīng)皮檢測(cè)主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈的血流頻譜，測(cè)定循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)狀況，可以達(dá)到實(shí)時(shí)測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的目的，具有無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)[10]。有研究證實(shí)，應(yīng)用USCOM檢測(cè)儀和肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)、PICCO檢測(cè)具有良好的一致性，均能反映患者的血流動(dòng)力學(xué)情況[11]。USCOM膿毒性休克患者組織灌注嚴(yán)重不足，機(jī)體嚴(yán)重缺氧，常伴有乳酸代謝紊亂，當(dāng)乳酸清除率降低時(shí)，則提示機(jī)體氧合功能障礙，組織呈低灌注，導(dǎo)致血乳酸濃度增高，因此血乳酸水平可反映細(xì)胞缺氧代謝狀態(tài)和組織灌注不良的程度。本研究中，觀察組患者72 h APACHE Ⅱ評(píng)分顯著低于對(duì)照組，且機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物時(shí)間、入住ICU時(shí)間均顯著短于對(duì)照組；入住ICU后72 h觀察組患者的乳酸值低于對(duì)照組，入住ICU后6、24、72 h觀察組患者乳酸清除率均高于對(duì)照組，提示采用USCOM檢測(cè)指導(dǎo)膿毒性休克患者治療，可縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、入住ICU時(shí)間，提高乳酸清除率，且不增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

應(yīng)用USCOM技術(shù)檢測(cè)SV、VPK、MD、SVV、SVR等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可綜合分析患者容量負(fù)荷、心功能及外周血管阻力情況，膿毒性休克臨床常表現(xiàn)為高排低阻，即SVR降低，而SV、VPK及MD升高或者正常。SV、VPK可反映心臟收縮能力，心肌收縮力越強(qiáng)，搏出量越多，則SV、VPK數(shù)值越大；MD即紅細(xì)胞每分鐘移動(dòng)的距離，可反映血管內(nèi)血流狀況；SVR指小動(dòng)脈和微動(dòng)脈對(duì)血流的阻力情況，可反映心臟后負(fù)荷的情況，其值過(guò)低則表示患者血液循環(huán)系統(tǒng)存在障礙；SVV是預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的一項(xiàng)新指標(biāo)，以心肺交互作用為基本原理，并融合了循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)和呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，可動(dòng)態(tài)反映循環(huán)前負(fù)荷、判斷血管容積情況，體現(xiàn)心臟對(duì)液體治療的敏感性，其中SVV變異程度越大，表明有效容量不足越明顯[12]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)使用USCOM檢測(cè)，可預(yù)測(cè)重癥患者的容量反應(yīng)性，指導(dǎo)重癥患者液體復(fù)蘇[13]。本研究中觀察組患者入住ICU后24 h SVV較入院時(shí)降低，入住ICU后72 h進(jìn)一步降低，提示有效血容量不足得以改善，入住ICU時(shí)SVR較低，符合膿毒性休克高排低阻的特點(diǎn)，經(jīng)治療后觀察組患者入住ICU后6、24、72 h SVR均逐漸升高趨勢(shì)。表明USCOM能夠及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)患者心臟負(fù)荷和容量反應(yīng)性情況進(jìn)行評(píng)估，可作為感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的有效手段，從而更好地指導(dǎo)臨床治療。

綜上，USCOM作為一種無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)技術(shù)，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間及入住ICU時(shí)間，提高乳酸清除率，且不增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，臨床救治效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。