葉繁鳳，羅桂先，袁燕瓊，陳廣明

（中山市博愛(ài)醫(yī)院新生兒科，廣東 中山 528405）

新生兒缺氧、缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）主要是指新生兒腦部出現(xiàn)部分缺氧、腦血管流量減少等癥狀，從而形成不可逆性腦損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。目前對(duì)于該疾病的治療原則是保證呼吸道順暢、對(duì)癥支持治療、積極控制驚厥、防治腦水腫，其中行機(jī)械通氣是治療的基礎(chǔ)。通過(guò)呼吸機(jī)通氣治療能避免患兒機(jī)體缺氧與二氧化碳蓄積的發(fā)生，為后續(xù)治療打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，但由于機(jī)械通氣操作復(fù)雜，新生兒體質(zhì)偏弱，長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械通氣治療會(huì)產(chǎn)生肺部感染并發(fā)癥[1]。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子有修復(fù)受損神經(jīng)功能的功效，有助于增加自由基清除活性，降低腦部損傷，可在一定程度上促進(jìn)患兒自主呼吸，進(jìn)而縮短患兒呼吸機(jī)治療時(shí)間，能降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。既往有研究表示，在新生兒腦部損傷疾病中行機(jī)械通氣治療，聯(lián)合體位護(hù)理干預(yù)，可有效改善患兒的氧合功能，有助于改善患兒預(yù)后[3]。故本次研究旨在探討鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合體位護(hù)理治療新生兒缺氧、缺血性腦病患兒的效果，分析對(duì)其血?dú)庵笜?biāo)、血流動(dòng)力學(xué)及呼吸動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年9月中山市博愛(ài)醫(yī)院收治的70例新生兒缺氧、缺血性腦病患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（35例）和試驗(yàn)組（35例）。對(duì)照組中男患兒20例，女患兒15例；年齡1～5 d，平均（2.15±0.17） d；孕周 36 ～ 42 周，平均（38.69±1.22）周；體質(zhì)量2.5～4.2 kg，平均（3.31±0.26） kg；分娩類型：陰道分娩19例，剖宮產(chǎn)分娩16例。試驗(yàn)組中男患兒19例，女患兒16例；年齡1～5 d，平均（2.16±0.16） d；孕周36 ～ 43 周，平均（38.73±1.21）周；體質(zhì)量 2.5 ～ 4.3 kg，平均（3.23±0.25） kg；分娩類型：陰道分娩18例，剖宮產(chǎn)17例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；胎齡≥36周者；入組前未接受相關(guān)治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器器官發(fā)育不良者；新生兒母親合并妊娠期并發(fā)癥者；遺傳性與代謝性病變者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，且患兒法定監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患兒給予常規(guī)綜合治療，①呼吸支持，保持患兒呼吸道順暢，接受單純無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療方法，通氣系統(tǒng)設(shè)置模式為無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），采用雙短鼻塞通氣方式，根據(jù)患兒病情設(shè)置呼氣末正壓值、呼吸峰壓值及呼吸頻次值等指標(biāo)，監(jiān)測(cè)患兒的血氧飽和度，根據(jù)其來(lái)調(diào)整吸入氧濃度，吸氣時(shí)間維持在0.5 s左右，密切監(jiān)測(cè)患兒的呼吸頻率，保持在35～50次/min，維持適當(dāng)通氣和氧合。②積極控制腦水腫，每天輸入液體量60～80 mL/kg體質(zhì)量。根據(jù)患兒病情變化，若有必要可給予甘露醇注射液、呋塞米注射液進(jìn)行治療。③控制驚厥，首選苯巴比妥鈉注射液控制驚厥。④糾正酸中毒，維持正常的血糖水平，血糖以維持在4.2～5.6 mmol/L之間。試驗(yàn)組患兒在此治療基礎(chǔ)上應(yīng)用注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子[麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字S20100005，規(guī)格：30 μg（15 000 U）/瓶 ]20 μg/次，1 次 /d，兩組患兒均連續(xù)治療2周。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患兒均接受體位護(hù)理干預(yù)，患兒頭與身體成一直線，軸線翻身。護(hù)理人員需要加強(qiáng)管道檢查，對(duì)易脫落的導(dǎo)管要使用3 M膠布固定，以免出現(xiàn)脫落現(xiàn)象；另外行治療過(guò)程中，需要密切觀察患兒的病情變化，確保患兒血液循環(huán)良好，行鳥(niǎo)巢護(hù)理，新生兒被褥柔軟舒適，減少患兒的應(yīng)激反應(yīng)；協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，給予新生兒蛋白質(zhì)、維生素、微量元素等補(bǔ)充，根據(jù)患兒的饑餓程度和大便情況靈活調(diào)整配方奶喂養(yǎng)總量；喂奶結(jié)束后，四肢呈蛙狀，左側(cè)或右側(cè)臥位注意避免誤吸導(dǎo)致窒息，若發(fā)現(xiàn)有吐奶行為，要及時(shí)清除分泌物；叩背時(shí)五指并攏呈勺狀，叩擊抬手距離3～5 cm，注意控制速度，自下而上，由外到內(nèi)，節(jié)律叩擊；發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。兩組患兒護(hù)理周期均為2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①于治療前后應(yīng)用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組患兒的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、pH值、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）。②于治療前后應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組患兒的心率（HR）變化，另外取橈動(dòng)脈置管對(duì)平均動(dòng)脈壓（MAP）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。③于治療前后應(yīng)用呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)兩組患兒呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，使用氣道阻力與肺順應(yīng)性測(cè)量系統(tǒng)檢查患兒氣道阻力（R）、胸肺順應(yīng)性（TC）水平。④比較兩組患兒治療期間發(fā)生管道脫落、肺出血、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以(±s)、[ 例(%)]表示，分別采用t、χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo) 與治療前比，治療后兩組患兒PaO2、pH值均顯著升高，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，而PaCO2水平顯著降低，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

表1 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) P a O 2(m m H g) p H值 P a C O 2(m m H g)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 3 5 4 7.1 6±2.9 1 7 9.3 7±8.3 9* 7.0 3±0.1 3 7.2 2±0.1 9* 6 6.3 7±6.2 8 6 0.3 7±6.3 7*試驗(yàn)組 3 5 4 7.1 9±2.8 7 8 4.0 6±8.2 1* 7.0 5±0.1 1 7.3 6±0.1 8* 6 6.2 9±6.2 9 5 5.3 6±6.3 1*t值 0.0 4 3 2.3 6 4 0.6 9 5 3.1 6 5 0.0 5 3 3.3 0 6 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 兩組患兒MAP、HR水平治療前后組內(nèi)、組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) M A P(m m H g) H R(次/m i n)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 3 5 7 9.3 8±7.1 1 7 9.4 1±7.1 6 1 2 1.3 9±4.2 8 1 2 0.3 7±4.2 9試驗(yàn)組 3 5 7 9.2 7±7.1 9 7 9.3 3±7.2 1 1 2 2.4 9±4.6 1 1 2 1.2 8±4.3 7 t值 0.0 6 4 0.0 4 7 1.0 3 5 0.8 7 9 P值 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＞0.0 5

2.3 呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 與治療前比，治療后兩組患兒TC水平均顯著升高，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，R水平顯著降低，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患兒呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。R：氣道阻力；TC：胸肺順應(yīng)性。1 cmH2O = 0.098 kPa。

?

2.4 并發(fā)癥 試驗(yàn)組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

HIE出現(xiàn)的主要原因是圍產(chǎn)期窒息，多因?qū)m內(nèi)窒息與娩出過(guò)程窒息所致，可能與母體有妊娠期合并癥有關(guān)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為輕度、中度及重度，患兒有不同程度的呼吸抑制、肌張力低下、驚厥等癥狀發(fā)生。隨著病情的持續(xù)發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)意識(shí)障礙、腦水腫等神經(jīng)功能損傷，影響患兒的生存質(zhì)量和預(yù)后改善情況。臨床針對(duì)該疾病，主要采取“維持”和“對(duì)癥”治療，其中機(jī)械通氣治療是基礎(chǔ)，但考慮到部分患兒氧合功能與血?dú)鉅顩r未能得到很好的改善，需要聯(lián)合其他藥物進(jìn)行治療[5]。

注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子可促進(jìn)患兒神經(jīng)細(xì)胞的增殖和生長(zhǎng)，修復(fù)受損的神經(jīng)脊髓，同時(shí)可阻斷神經(jīng)細(xì)胞死亡，重建神經(jīng)元，進(jìn)而改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能；其與機(jī)械通氣聯(lián)合治療能夠減少因持續(xù)缺氧、缺血給患兒其他臟器器官造成的損傷，利于各臟器功能的恢復(fù)，可加快患兒意識(shí)和肌張力的恢復(fù)，進(jìn)而改善預(yù)后，降低致殘率和致死率[6]。結(jié)合體位護(hù)理干預(yù)，行體位變換，可改變雙側(cè)不平衡的肺內(nèi)滲出液，有助于促進(jìn)肺泡舒張，能夠促使血液和氣體進(jìn)行再分布，進(jìn)而改善患兒的血?dú)庵笜?biāo)[7]。本研究結(jié)果表示，與治療前比，治療后試驗(yàn)組患兒PaO2、pH值顯著高于對(duì)照組，PaCO2顯著低于對(duì)照組，提示鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合機(jī)械通氣輔助治療時(shí)結(jié)合體位護(hù)理干預(yù)，可改善患兒的血?dú)鉅顩r，提高氧合功能。

鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子能透過(guò)血腦屏障，促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增殖與腦神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，糾正因缺氧所導(dǎo)致的腦功能紊亂，有明顯的抗缺氧保護(hù)功能，協(xié)同機(jī)械通氣治療能夠起到互補(bǔ)功效[8]。以往的仰臥體位會(huì)增加痰液堵塞呼吸道的概率，且在治療過(guò)程中，護(hù)理干預(yù)內(nèi)容也主要側(cè)重于治療，易忽略危險(xiǎn)因素如導(dǎo)管脫落、壓瘡等，而試驗(yàn)組患兒在接受治療時(shí)注重體位轉(zhuǎn)變，不同體位交替進(jìn)行能夠避免出現(xiàn)痰液堵塞呼吸道的情況，另外結(jié)合拍打背部，有助于將痰液排出，減輕患兒呼吸困難癥狀；且側(cè)臥體位能夠突出改善肺通氣優(yōu)勢(shì)，減少肺內(nèi)分流，以免出現(xiàn)肺不張等并發(fā)癥，降低治療風(fēng)險(xiǎn)，可有效保證治療效果[9]。此外，無(wú)創(chuàng)正壓通氣模式能夠穩(wěn)定患兒的胸壁活動(dòng)，減少不協(xié)調(diào)活動(dòng)的出現(xiàn)，防止出現(xiàn)氣道塌陷，降低呼吸的阻力，增加功能殘氣量，進(jìn)而能夠有效改善患兒的呼吸指標(biāo)，結(jié)合體位護(hù)理，能夠改變患兒胸膜腔壓力，利用重力作用，能夠減少肺組織壓力，促進(jìn)肺組織復(fù)張，進(jìn)而達(dá)到提高呼吸功能的作用[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患兒TC水平顯著高于對(duì)照組，R顯著低于對(duì)照組，試驗(yàn)組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，但兩組患兒MAP、HR組內(nèi)、組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合機(jī)械通氣輔助治療時(shí)結(jié)合體位治療，能夠改善患者呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保證患兒治療的安全性。

綜上，新生兒缺氧、缺血性腦病行鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合機(jī)械通氣治療時(shí)結(jié)合體位護(hù)理干預(yù)，有助于改善患兒的血?dú)夥治鲋笜?biāo)和呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于改善預(yù)后。