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        臨床藥師:從幕后到臺前

        2021-12-06 11:24:50苑蘇文
        中國新聞周刊 2021年44期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)院

        積水潭醫(yī)院回龍觀院區(qū)寬敞的門診大廳里,有10個(gè)敞開的藥窗,患者聚集在窗前,叫號后,一手交處方,一手拿藥。窗口是藥房的主體,在最初的設(shè)計(jì)里,藥房或許沒有考慮分發(fā)藥物之外的功能。但現(xiàn)在,藥房的盡頭打開了一扇門,上面寫著“用藥咨詢中心”的字樣,兩名藥師離開分發(fā)藥物的大軍,坐在桌前免費(fèi)出診。

        10月17日下午的三個(gè)小時(shí)里,積水潭醫(yī)院的主管藥師李全志共接待了12名病人。研究生畢業(yè)后,李全志在這張桌子前工作了10年,他不滿足于機(jī)械地培訓(xùn)患者如何正確用藥,更希望能探索分析病因,優(yōu)化患者的用藥方案?!拔椰F(xiàn)在出的是藥學(xué)門診?!彼f,“藥物咨詢只是其中一部分?!?/p>

        10月13日,國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范5項(xiàng)規(guī)范的通知》(下稱《規(guī)范》),對藥師在藥學(xué)門診、藥物重整、用藥教育、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、居家藥學(xué)5個(gè)方面的服務(wù)作出規(guī)范,這是首次明確藥師的工作職責(zé)。

        但這或許只是起步,由于從業(yè)人員不足,沒有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),藥學(xué)門診在中國的醫(yī)院依舊未被廣泛認(rèn)可。中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會主任委員、北京積水潭醫(yī)院藥學(xué)部主任甄健存參與起草了上述規(guī)范,她告訴《中國新聞周刊》,從2005年受原衛(wèi)生部委托開始培養(yǎng)臨床藥師以來,中國醫(yī)院協(xié)會共培訓(xùn)了17089名臨床藥師,主要集中在發(fā)達(dá)地區(qū)的三甲醫(yī)院?!爸袊l(fā)展不均衡,希望這些規(guī)范成為一把尺子,讓各地都能達(dá)到60分”。

        藥學(xué)門診做什么?

        藥學(xué)門診在中國并不普及,即使在發(fā)展水平較高的三甲醫(yī)院也算少數(shù)。據(jù)《2019中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》,全國三甲醫(yī)院共有 1442家。2021年5月發(fā)表在《中國藥學(xué)》雜志的論文《全國三甲醫(yī)院藥學(xué)門診開設(shè)情況網(wǎng)上調(diào)查》(下稱《藥學(xué)門診調(diào)查》),調(diào)查了其中1395家,結(jié)果發(fā)現(xiàn),其中開設(shè)藥學(xué)門診的醫(yī)院僅有172 家,占比12. 97% 。

        與臨床醫(yī)師不同,藥師屬于醫(yī)技人員,但李全志進(jìn)入醫(yī)院后,仍獲得了兩年規(guī)范化培訓(xùn)的機(jī)會。規(guī)培結(jié)束后,他選擇待在內(nèi)分泌科。每周三下午一點(diǎn)半到四點(diǎn)半,他與一名內(nèi)分泌科專家出聯(lián)合門診,前去找他咨詢的患者,都是在專家處問診之后被推薦而來。

        10月17日下午,三個(gè)小時(shí)里,李全志接共待了12名患者,他們的病情分為三類:糖尿病、哮喘或慢阻肺,還有骨質(zhì)疏松。糖尿病患者中,有人對換新藥有疑問,有人對突然要加藥感到擔(dān)心,仔細(xì)詢問飲食控制方法,還有病情嚴(yán)重的,拿著各類胰島素注射劑前來咨詢?nèi)绾未钆洹C鎸ο蚵璺位颊?,主要培?xùn)他們使用含有激素的吸入劑,并提醒吸完漱口,防止激素傷害口腔黏膜。而骨質(zhì)疏松患者的某類藥物,服用后需要直立,否則可能損傷食道,這些都需特別提醒。

        11月17日,積水潭醫(yī)院回龍觀院區(qū)主管藥師李全志給患者講解慢阻肺吸入式藥物的使用方法。本版攝影/本刊記者苑蘇文

        在積水潭醫(yī)院回龍觀院區(qū)一層藥房末端,一扇小鐵門也敞開著,寫著“用藥咨詢中心”字祥的塑料板貼在門上,墻上掛有錦旗,里面有兩名藥師免費(fèi)出診。

        除了講解藥物的用法,在與每名患者面對面的平均十五分鐘時(shí)間里,李全志還詢問他們的病史,翻看化驗(yàn)單,為患者出謀劃策——補(bǔ)充因接診病人太多而時(shí)間有限的醫(yī)生們無法給予的關(guān)注。

        糖尿病人管理是李全志的專長。一名七旬老人拿著在某二級醫(yī)院開的胰島素前來問診,在二級醫(yī)院,心內(nèi)科醫(yī)生給他開了20支某品牌胰島素,但李全志看到盒子,發(fā)現(xiàn)這是一種針對年輕人使用的預(yù)混胰島素,并不適合老年人。老人告訴記者,此前,“小李大夫”給他推薦了兩種胰島素搭配,他使用后血糖一直穩(wěn)定。后來,其中一種藥用完了,他就去家門口的二級醫(yī)院開藥,沒想到醫(yī)生開錯(cuò)了藥。

        “現(xiàn)在市面上的胰島素品牌很多,醫(yī)生搞不清楚很正常?!崩钊敬蜷_電腦,展示他總結(jié)的四種胰島素種類,每種胰島素又分別有三四種型號,起效時(shí)間、峰值時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間都不一樣,他根據(jù)這些數(shù)據(jù),幫助病人計(jì)算用藥、用餐和運(yùn)動的時(shí)間。

        不出診的日子里,李全志給醫(yī)生的跨學(xué)科用藥出主意。“我了解呼吸道的藥肯定比消化科大夫了解得多?!彼@樣打比方。“如果沒有我這個(gè)崗位,醫(yī)生遇到其他學(xué)科的藥,可能要請其他科醫(yī)生會診,但是有臨床藥師在,基礎(chǔ)的跨學(xué)科用藥問題就能解決。”

        李全志指出,國外研究顯示,臨床藥師參與 2 型糖尿病的慢病管理,可以使干預(yù)組患者比對照組患者的糖化血紅蛋白多降低 1.7%。國內(nèi)的研究這一數(shù)字則為1.1%。而根據(jù)他自己在2014年的研究,三個(gè)月干預(yù)后,干預(yù)組糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率為81%,而對照組為42%。

        國內(nèi)藥師可參加相關(guān)培訓(xùn)并獲得臨床藥師認(rèn)證證書。甄健存介紹,如今的臨床藥師培訓(xùn)分為全科和???,??茖W(xué)制一年,分為20個(gè)專業(yè),有的專業(yè)以藥物為核心,比如抗感染藥物、抗凝、抗腫瘤用藥、腸內(nèi)和腸外營養(yǎng);有的專業(yè)從疾病出發(fā)的,比如心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸科;還有的以人群劃分,比如婦產(chǎn)科,兒科等,“這20個(gè)專業(yè)基本上覆蓋臨床所有的專業(yè)的需求,不過目前沒有任何法規(guī)規(guī)定藥師要經(jīng)過培訓(xùn)才能上臨床,有一些未經(jīng)培訓(xùn)的資歷較老的藥師如今也在臨床工作,我們稱作‘老人老辦法,新人新辦法?!?/p>

        據(jù)《藥學(xué)門診調(diào)查》,藥學(xué)門診在各地發(fā)展存在明顯差異,這可能與當(dāng)?shù)嘏R床藥學(xué)的發(fā)展水平和政府的重視度有關(guān)。在較發(fā)達(dá)的廣東、北京、浙江、江蘇和上海,開設(shè)藥學(xué)門診的三甲醫(yī)院數(shù)量占該地區(qū)三甲醫(yī)院總數(shù)的18.94% ,而在西部和中部地區(qū),這個(gè)數(shù)據(jù)分別只有8.81%和6.75%。

        甄健存指出,“醫(yī)生的主責(zé)是診斷,是精醫(yī)懂藥,藥師的主責(zé)是藥物治療,是精藥懂醫(yī)。同時(shí)病人被治療后,又有很多病理、生理和心理上的需求,醫(yī)生和藥師應(yīng)當(dāng)以團(tuán)隊(duì)的方式服務(wù)病人,各自發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢,才能得到最好的結(jié)果?!?h3>臨床藥師是做什么的

        臨床藥師的一大作用,是提高合理用藥水平。在距離北京近六百公里的山東省西南部某縣,李紅(化名)是某二級醫(yī)院新成立的“臨床藥學(xué)科”主任,科室包括她在內(nèi)共有三人,除她之外,另外兩人接受了臨床藥師培訓(xùn)。她告訴記者,他們之所以在去年成立臨床藥學(xué)科,主要原因是醫(yī)院在爭取升二甲,而“合理用藥”是評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一。

        她回憶起此前失敗的評審。當(dāng)時(shí)醫(yī)院擴(kuò)建了大樓,采購了好設(shè)備,但評審專家到達(dá)后,只翻了翻病歷,就得出結(jié)論“差得太遠(yuǎn)了”。病歷上記載了這家醫(yī)院給患者開的抗菌藥品,“沒有控制抗菌藥強(qiáng)度的概念?!崩罴t說??咕帪E用會導(dǎo)致耐藥,引起不良反應(yīng),但在李紅供職的醫(yī)院,醫(yī)生時(shí)常兩三種抗菌藥聯(lián)合使用,“特別亂。”她說,成立臨床藥學(xué)后,兩名臨床藥師定期匯總病歷處方,收集不良反應(yīng),查找用藥問題,而她則負(fù)責(zé)給醫(yī)生做用藥培訓(xùn)。

        在臨床上,藥物使用不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象很普遍,帶來的傷害可能是巨大的。在美國藥學(xué)博士的必修課程、權(quán)威著作《藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐方法:以患者為中心的藥物治療管理服務(wù)》中,指出了與藥物相關(guān)的發(fā)病率、死亡率,及其所帶來的高昂費(fèi)用。在1997年,美國與藥物相關(guān)疾病造成的費(fèi)用可能高達(dá)1360億美元。而在可預(yù)防的與藥物相關(guān)的住院問題中,處方問題占比30.6%,依從性問題占比33.3%,以及監(jiān)測問題占比 22.2%。

        美國2003年的一項(xiàng)研究顯示,因藥物不良反應(yīng)和其他藥物相關(guān)的問題使美國醫(yī)療衛(wèi)生成本的增加超過2000億美元。此外,有37%本可避免的用藥錯(cuò)誤屬于劑量錯(cuò)誤,11%屬于藥物過敏或藥物相互作用,22%是在住院期間發(fā)生的,66%是在“醫(yī)療轉(zhuǎn)診”期間發(fā)生的,還有12%是在出院期間發(fā)生的。“配藥錯(cuò)誤是這一問題的一大原因,我們發(fā)現(xiàn)每天約有100次沒有被發(fā)現(xiàn)的配藥錯(cuò)誤?!倍?006年美國一項(xiàng)研究顯示,有10.7%住進(jìn)醫(yī)院的老人可能是因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)造成的。

        為解決這一問題,美國臨床藥師的一項(xiàng)重要工作就是提前審方。該國明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院海鵬醫(yī)療集團(tuán)臨床藥學(xué)教授陸蕓介紹說,在醫(yī)院的電腦系統(tǒng)里,醫(yī)生開具的處方先放入數(shù)據(jù)庫,再經(jīng)由藥師審核后,才能發(fā)藥,“前一個(gè)環(huán)節(jié)不走通,下個(gè)環(huán)節(jié)就走不了?!标懯|回憶,因?yàn)樗帋熑藬?shù)充足,每張?zhí)幏降奶崆皩徍瞬⒉粫档托?。在危急的搶救中,醫(yī)生與藥師組成團(tuán)隊(duì),醫(yī)生口頭開具醫(yī)囑,藥師即時(shí)處理,還能通過特殊渠道取藥?!爱?dāng)然在危重癥搶救時(shí),一切程序都是加快的”。

        陸蕓告訴《中國新聞周刊》,早在1990年代,美國還沒有藥學(xué)門診的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),但藥學(xué)博士那時(shí)候就很受住院部醫(yī)生的歡迎。當(dāng)時(shí),美國住院病人的醫(yī)保政策是“按病種打包付費(fèi)”(DRG),藥師可以將藥效發(fā)揮到最好,并控制藥物毒副作用,還能減少藥物消耗,節(jié)省成本?!昂苊黠@的一個(gè)例子是,如果藥師去度假了,醫(yī)生找不到藥物治療參謀,病區(qū)的藥費(fèi)一下子就上去了,醫(yī)院發(fā)現(xiàn)能降低消耗,就給了聘用臨床藥師的動力?!?/p>

        中國于2002年提出要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建立臨床藥師制度。隨著醫(yī)改深入,臨床藥師的重要性開始凸顯。2017年的“藥品零加成”政策出臺,令醫(yī)院的成本控制問題變得急迫。甄健存就指出,多于一半的醫(yī)保費(fèi)用都花在藥物上面,醫(yī)??刭M(fèi)的關(guān)鍵,就是讓藥師管控合理用藥,節(jié)省費(fèi)用。

        2018年7月10日,國家衛(wèi)生健康委員會等三部門聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》,提出“藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人”,并要求“所有處方(包括門診處方和病區(qū)醫(yī)囑單)均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié),未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配”。

        但問題是,由于中國地域廣闊,醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平差距大,藥師極度稀缺,眼下還無法做到人工提前審核處方。甄健存說,目前在北京的大多數(shù)三甲醫(yī)院開具處方時(shí),由軟件審核,在這之后會開展處方點(diǎn)評。

        甄健存是北京市醫(yī)管中心區(qū)域性處方點(diǎn)評牽頭人,同時(shí)也牽頭全國處方點(diǎn)評檢測。她說,從2014年開始,她每年召集四五十名專家,進(jìn)行兩次集中處方點(diǎn)評,即把各個(gè)醫(yī)院的處方收集起來,清洗數(shù)據(jù)后形成白處方,再對其內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評。北京市醫(yī)管中心將處方合格率納入到了醫(yī)院的績效考核指標(biāo)。

        一位參與處方點(diǎn)評的專家透露說,就他看過的處方來看,問題處方率在12%~16%,每個(gè)處方還可能有多個(gè)問題。在最初的處方點(diǎn)評當(dāng)中,更多的是普遍性和基本的不規(guī)范問題,到后來則是更具體的問題?!氨热缫恍┽t(yī)生只寫注射,沒有寫應(yīng)該怎么注射,是皮下注射、皮內(nèi)注射還是靜脈注射?靜脈注射是推注還是滴注?”

        稀缺的藥學(xué)人才與未被承認(rèn)的價(jià)值

        早在2000年,陸蕓就把臨床藥師的理念介紹到中國。她回憶,當(dāng)時(shí)她感覺中美之間差距有20年,但她看到近年來中國臨床藥學(xué)迅速地成長和進(jìn)步,“這個(gè)差距在迅速地縮小”。

        但從業(yè)人員上仍有巨大的差距。陸蕓說,她曾測算出中國和美國臨床藥師人數(shù)平均相差近百倍。她以自己供職的醫(yī)院舉例,這所明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院有460~480個(gè)床位,臨床藥師有100多人,其中住院部有約50人,門診有約20人,流動崗位約20人。

        積水潭醫(yī)院共有床位1700余張,藥學(xué)門診掛號量在北京市排第一位,但臨床藥師數(shù)量仍與陸蕓的醫(yī)院差距巨大。甄健存告訴記者,她管理的藥學(xué)部共有84人,其中21人為經(jīng)過專門培訓(xùn)的臨床藥師,但這21人分布在不同科室,有人是初級職稱,資質(zhì)不足以出診,比如重癥醫(yī)學(xué)科的臨床藥師沒有門診可出,目前出藥學(xué)門診的只有內(nèi)分泌、心血管、呼吸、消化和神經(jīng)內(nèi)科等?!拔覀冡t(yī)院有三個(gè)院區(qū),能每天都有臨床藥師出診已經(jīng)很難得了。”她說。

        中國臨床藥學(xué)的高端人才仍然稀缺。北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文介紹說,2003年起,北大醫(yī)學(xué)院開始試點(diǎn)臨床藥學(xué)的碩士學(xué)位,培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)碩士,之后又率先進(jìn)行博士試點(diǎn),如今博士已經(jīng)畢業(yè)了兩屆,“加起來十來個(gè)人”。他期待未來這批“星星之火”一樣的博士生,在各個(gè)醫(yī)院建立和推廣起合理用藥體系,但從現(xiàn)實(shí)角度出發(fā),這樣并不容易?!澳阆胂?,為什么叫試點(diǎn)呢?打破原有利益格局才叫試點(diǎn)?!?/p>

        史錄文介紹說,在1990年代,華西醫(yī)科大學(xué)最早開展臨床藥學(xué)專業(yè),開始培養(yǎng)本科生,但辦了幾年中斷了。“因?yàn)楫?dāng)時(shí)國家更重視推進(jìn)和加快藥品的仿制,沒有完全重視合理用藥這個(gè)工作,所以當(dāng)時(shí)培養(yǎng)藥學(xué)人才更偏向傳統(tǒng)的化學(xué)模式,讓他們快速生產(chǎn)這些仿制藥。”從1990年代末開始,才陸續(xù)有中國藥科大學(xué)、天津中醫(yī)藥大學(xué)、大連醫(yī)科大學(xué)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)四所大學(xué)開設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)。

        據(jù)2021年的高校招生目錄,目前有46所高校開設(shè)臨床藥學(xué)本科專業(yè)?!艾F(xiàn)在倡導(dǎo)仿制藥向原研藥轉(zhuǎn)變了,如果藥師沒有臨床經(jīng)驗(yàn),也影響創(chuàng)新藥的發(fā)展?!笔蜂浳恼J(rèn)為,如今中國藥學(xué)人才的培養(yǎng),仍然主要面向制藥工業(yè),“藥學(xué)教育應(yīng)當(dāng)更多培養(yǎng)面向大健康的合理用藥人才,這是國際上的發(fā)展趨勢?!?/p>

        但在眼下,普遍的免費(fèi)門診意味著臨床藥師的勞動價(jià)值未被廣泛認(rèn)可。根據(jù)《藥學(xué)門診調(diào)查》,在設(shè)有藥學(xué)門診的172家三甲醫(yī)院中,21家醫(yī)院的藥學(xué)門診不收取掛號費(fèi)或診療費(fèi),75家醫(yī)院會在特定的藥學(xué)門診收取相應(yīng)的掛號費(fèi)或診療費(fèi),另76家醫(yī)院無法獲知詳細(xì)收費(fèi)信息。目前尚沒有全國性的藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),但一些地方走在了前面。比如在2018 年,廣東省衛(wèi)健委出臺了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和藥品控費(fèi)推動藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的通知》,明確提出要積極推動設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)。甄健存說,藥學(xué)服務(wù)能提高醫(yī)保費(fèi)用的使用效率,節(jié)省醫(yī)保資金,“希望醫(yī)保能對藥學(xué)成本給一個(gè)合理的補(bǔ)償。”

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