黎作為，馮小志，黎 容，鄔永娟，侯曉燕

0引言

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity, ROP)是一種影響早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜血管增殖性疾病。ROP是世界范圍內(nèi)兒童失明的主要原因[1-2]。目前的篩查指南主要基于兩個(gè)危險(xiǎn)因素:出生體質(zhì)量和胎齡[3]。然而大量的研究顯示ROP的發(fā)病可能與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)。本文對(duì)2018-01/2021-01我院行新生兒眼底篩查患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討粵西地區(qū)ROP的發(fā)病率和與ROP相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為臨床篩查及診治提供參考依據(jù)，以便實(shí)現(xiàn)新生兒ROP的早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低ROP的致盲率。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。對(duì)2018-01/2021-01至我院行新生兒眼底篩查資料進(jìn)行分析。共納入161例新生兒；胎齡27.9～40.3周；出生體質(zhì)量0.8～3.4kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查指南(2014)》[3]：對(duì)出生體質(zhì)量<2 000g，或出生孕周<32周的早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量?jī)?，進(jìn)行眼底篩查；(2)對(duì)于臨床上有長(zhǎng)期吸氧史或嚴(yán)重并發(fā)癥的高危患兒，適當(dāng)放寬篩查標(biāo)準(zhǔn)(將有機(jī)械通氣及呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、肺炎、缺血缺氧性腦病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患兒也納入研究)。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、先天性青光眼等其它眼病。根據(jù)新生兒眼底篩查結(jié)果，一眼診斷ROP納入ROP組，雙眼均未發(fā)現(xiàn)ROP則納入非ROP組。本研究通過高州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，對(duì)患者進(jìn)行眼底檢查時(shí)皆經(jīng)過患者監(jiān)護(hù)人同意并予簽字。

1.2方法

1.2.1眼底篩查所有需要篩查的新生兒均由具有豐富檢查經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師采用Retcam Ⅲ進(jìn)行眼底篩查。篩查前1h禁飲、禁食，檢查前新生兒雙眼予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，1滴/次，每10min 1次，約3～4次。瞳孔充分散大后予0.4%鹽酸奧布卡因眼液表面麻醉，用小兒開瞼器開瞼，涂氧氟沙星眼膏后分別檢查新生兒雙眼眼底。檢查方位分別是：視盤、黃斑、顳上、顳側(cè)、顳下、下方、鼻下、鼻側(cè)、鼻上及上方。檢查完畢后予氧氟沙星眼膏涂眼預(yù)防感染。檢查及隨訪時(shí)間參照《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查指南(2014)》[3]。

1.2.2數(shù)據(jù)采集(1)收集新生兒臨床資料：性別，胎數(shù)(單胎、雙胎、三胎)，胎齡，出生體質(zhì)量，出生后1、5、10min Apgar評(píng)分，血紅蛋白，總膽紅素，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，是否有高濃度吸氧、輸血，是否患有呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、肺炎、缺血缺氧性腦病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，是否使用氨茶堿、咖啡因；(2)收集新生兒母親臨床資料：年齡，是否患有妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、胎膜早破，受孕方式(自然、輔助生殖)，產(chǎn)前激素、硫酸鎂使用情況，血紅蛋白，白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

2結(jié)果

2.1一般資料新生兒161例中，ROP組26例(16.1%)、非ROP組135例(83.9%)。其中男92例(57.1%)，女69例(42.9%)。新生兒平均出生體質(zhì)量為1.64±0.42kg，總膽紅素為58.32±41.92μmol/L。母親的平均年齡為28.94±5.89歲，白細(xì)胞平均計(jì)數(shù)為(11.74±4.39)×109/L。母親發(fā)生妊娠期高血壓病有27例(16.8%)。在受孕方式上，自然受孕的有138例(85.7%)，采用輔助生殖的有23例(14.3%)。新生兒及母親的一般資料見表1、2。

表1 ROP組和非ROP組新生兒一般統(tǒng)計(jì)描述及單因素分析

2.2ROP單因素分析ROP組與非ROP組兩組間單因素分析顯示新生兒胎齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-4.722，P<0.001)。兩組間新生兒紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-2.846，P=0.004)。ROP組平均出生體質(zhì)量小于非ROP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.637，P<0.001)。兩組間母親妊娠期高血壓病比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.354，P=0.037)。兩組間母親受孕方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.044，P=0.044)。ROP組母親平均年齡大于非ROP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.112，P=0.036)。其余23項(xiàng)因素：性別，單胎，雙胎，三胎，出生后1、5、10min Apgar評(píng)分，血紅蛋白，總膽紅素，高濃度吸氧、輸血，呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、肺炎、缺血缺氧性腦病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，是否使用氨茶堿、咖啡因，妊娠期糖尿病、胎盤早剝、胎膜早破，產(chǎn)前激素、硫酸鎂使用情況，血紅蛋白，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在ROP組和非ROP組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表2 ROP組和非ROP組母親一般統(tǒng)計(jì)描述及單因素分析

2.3ROP相關(guān)因素Logistic回歸分析根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及單因素分析結(jié)果，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6項(xiàng)自變量(新生兒胎齡、新生兒紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、出生體質(zhì)量、妊娠期高血壓病、受孕方式、母親年齡)納入二分類Logistic回歸分析中。分析結(jié)果顯示胎齡(OR=0.549,95%CI：0.391～0.770，P=0.001)及妊娠期高血壓病(OR=3.947,95%CI：1.049～14.852，P=0.042)、輔助生殖(OR=4.632,95%CI：1.112～19.305，P=0.035)是ROP的影響因素，見表3。

表3 ROP相關(guān)因素Logistic回歸分析

3討論

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是一種血管增殖性視網(wǎng)膜疾病，是早產(chǎn)兒視力下降和失明的主要原因。由于不同地區(qū)對(duì)早產(chǎn)兒的診療水平存在差異，導(dǎo)致各地區(qū)之間ROP發(fā)生率存在差異。總體而言，中低收入國(guó)家ROP的發(fā)生率較高收入國(guó)家高。在印度尼西亞胎齡小于32周的新生兒ROP的發(fā)生率為18%～30%[4]。相比之下，在發(fā)達(dá)國(guó)家ROP的發(fā)生率在胎齡小于32周的嬰兒中約為21.8%[5]。近來印度尼西亞的一項(xiàng)多中心研究顯示在胎齡為28～32周的新生兒中，ROP的發(fā)生率為7%，較之前的發(fā)生率有明顯下降，這可能得益于診療技術(shù)水平的提升[6]。在中國(guó)，不同地區(qū)ROP的發(fā)生率也有所不同。中國(guó)大陸的一項(xiàng)新生兒多中心調(diào)查研究顯示，2010/2012年中國(guó)大陸ROP的發(fā)生率為15.2%[7]。在本研究回顧性分析2018-01/2021-01我院新生兒資料，ROP的發(fā)生率為16.1%，略高于總體水平。這可能與醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)致的極低體質(zhì)量、低胎齡早產(chǎn)兒死亡率降低有關(guān)[8]。隨著我國(guó)危重新生兒救治水平的提高，ROP的檢出率較前可能有所提高，這需要我們對(duì)這些危重兒的眼底篩查加強(qiáng)關(guān)注。

當(dāng)前的研究普遍認(rèn)為低胎齡和低出生體質(zhì)量是ROP的危險(xiǎn)因素，這兩個(gè)因素都與出生時(shí)視網(wǎng)膜神經(jīng)和血管發(fā)育的不成熟程度有關(guān)，因此視網(wǎng)膜易受損傷[9]。我們的研究同樣發(fā)現(xiàn)低胎齡是ROP的危險(xiǎn)因素。雖然在單因素分析中ROP組平均出生體質(zhì)量小于非ROP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在多因素分析中顯示出生體質(zhì)量不是ROP的危險(xiǎn)因素。我們考慮這是因?yàn)槌錾w質(zhì)量與胎齡存在強(qiáng)的相關(guān)性，如果新生兒在母親子宮中發(fā)育時(shí)間受限，那么低出生體質(zhì)量很大程度與低胎齡有關(guān)。所以在進(jìn)行多因素分析后出生體質(zhì)量不再是ROP的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)瑞典的早產(chǎn)兒研究同樣認(rèn)為出生體質(zhì)量不是ROP的危險(xiǎn)因素[10]。一項(xiàng)多中心研究顯示每增加1周胎齡將降低19%的閾值期ROP發(fā)生率[11]。這提示臨床應(yīng)保證孕婦及胎兒安全的前提下，盡量提高胎兒的成熟度，降低早產(chǎn)的發(fā)生率。

新生兒出生后的高濃度給氧是誘導(dǎo)ROP發(fā)生原因之一。在第一階段高濃度氧對(duì)視網(wǎng)膜具有氧毒性作用會(huì)抑制新生兒視網(wǎng)膜血管的發(fā)育，由于視網(wǎng)膜血管發(fā)育異常導(dǎo)致的缺氧將介導(dǎo)視網(wǎng)膜新生血管的增殖[12-13]。對(duì)于低胎齡早產(chǎn)兒而言，與宮內(nèi)環(huán)境相比，即使是室內(nèi)空氣也會(huì)導(dǎo)致高氧，因?yàn)閷m內(nèi)環(huán)境在妊娠后期的平均氧壓小于50mmHg[14]。我們的研究發(fā)現(xiàn)高濃度吸氧在ROP組及非ROP組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)這是因?yàn)椴杉臄?shù)據(jù)沒有考慮到氧濃度、給氧的持續(xù)時(shí)間。目前有大量的研究顯示氧對(duì)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜的毒性作用，關(guān)于如何平衡早產(chǎn)兒早期高氧治療以防止早產(chǎn)兒死亡和低氧治療以防止視網(wǎng)膜血管損傷之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。關(guān)于早產(chǎn)兒給氧濃度及持續(xù)時(shí)間仍是一個(gè)值得探討的問題。

妊娠期高血壓病是一種圍產(chǎn)期疾病與高水平的抗血管生長(zhǎng)因素、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子以及胎盤生長(zhǎng)因子存在密切關(guān)聯(lián)[15-17]。部分研究認(rèn)為妊娠期高血壓病是ROP的危險(xiǎn)因素[18-20]，這與我們的研究發(fā)現(xiàn)一致?？紤]這可能與妊娠期高血壓病母親高水平的抗血管生長(zhǎng)因子導(dǎo)致胎兒視網(wǎng)膜發(fā)育異常有關(guān)。我們的研究發(fā)現(xiàn)輔助生殖技術(shù)是ROP的危險(xiǎn)因素，這與一項(xiàng)Meta分析[21]結(jié)果一致。目前關(guān)于輔助生殖在ROP的作用機(jī)制尚不十分清楚，考慮這可能與多胎妊娠存在一定關(guān)系[2, 21]。

綜上所述，低胎齡、妊娠期高血壓病及輔助生殖技術(shù)是ROP的危險(xiǎn)因素。這提示我們需對(duì)妊娠期高血壓母親加強(qiáng)管理，積極控制血壓，加強(qiáng)因輔助生殖技術(shù)生產(chǎn)及低胎齡的新生兒眼底篩查，以降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。