楊惠春，宋學(xué)英，齊紹文，胡長娥

0引言

晶狀體溶解性青光眼(phacolytic glaucoma，PLG)是一種發(fā)生于過熟期白內(nèi)障的繼發(fā)性開角型青光眼，又稱晶狀體蛋白性青光眼，常單眼急性發(fā)病[1]，臨床表現(xiàn)為眼痛、頭痛、視力進(jìn)一步減退及惡心、嘔吐等全身癥狀，類似于閉角型青光眼急性發(fā)作期[2]。PLG是由過熟期白內(nèi)障患者晶狀體囊的細(xì)微裂口釋放晶狀體蛋白質(zhì)沉積之后引發(fā)的炎癥反應(yīng)所引起的，該反應(yīng)會使吞噬細(xì)胞與炎性碎屑充滿前房，阻塞小梁網(wǎng)，升高眼壓，進(jìn)而導(dǎo)致PLG的發(fā)生[3]。白內(nèi)障手術(shù)是治療PLG的有效手段，然而臨床數(shù)據(jù)顯示，PLG患者白內(nèi)障術(shù)后依然存在持續(xù)性高眼壓的癥狀，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4]。為此，本研究通過對行白內(nèi)障手術(shù)的PLG患者臨床資料進(jìn)行對比分析，篩選PLG患者術(shù)后持續(xù)高眼壓的危險(xiǎn)因素，建立能夠預(yù)測PLG患者術(shù)后高眼壓的列線圖模型，以期提高患者治療預(yù)后，為臨床治療提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。選取2010-01/2020-12于我院接受白內(nèi)障手術(shù)治療的PLG患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年滿18周歲；(2)均為單眼PLG；(3)無精神疾?。?4)首次行白內(nèi)障手術(shù)；(5)研究所需資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)相關(guān)禁忌證；(2)合并自身免疫性疾病：(3)合并心、肺、肝、腎、腸、胃等器官嚴(yán)重?fù)p傷；(4)嚴(yán)重角膜失代償；(5)妊娠期或哺乳期女性。最終共納入研究對象148例148眼。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并批準(zhǔn)，所有研究對象均對本研究知情同意，并簽字確認(rèn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者術(shù)前均予妥布霉素地塞米松滴眼液每日點(diǎn)眼4次，噻嗎心安滴眼液每日滴眼2次，醋甲唑胺片25mg每日口服2次，250mL 20%甘露醇每日靜脈滴注1次。待眼部炎癥得到有效控制，且眼壓降至符合手術(shù)要求后，即行手術(shù)治療。手術(shù)過程中評估患者囊膜與懸韌帶狀況，之后再決定采用小切口非超聲乳化手術(shù)或是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。術(shù)后使用妥布霉素地塞米松眼液與雙氯芬酸鈉眼液點(diǎn)術(shù)眼，逐漸減量至術(shù)后1mo停藥。本研究所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.2.2觀察指標(biāo)記錄所有患者一般資料[年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、慢性病等]及臨床資料(白內(nèi)障晶狀體核硬度分級、高度近視、合并色素膜炎、合并眼外傷、術(shù)中并發(fā)癥等)。白內(nèi)障晶狀體核硬度分級參考Emery分級方法：Ⅰ級，核呈淡灰白色，透明質(zhì)軟；Ⅱ級，核呈黃白色或淡黃色，軟核；Ⅲ級，核呈黃色或淡棕色，中等硬度核；Ⅳ級，核呈深黃色，棕褐色或黑色，硬核。

1.2.3隨訪采用非接觸眼壓計(jì)觀察術(shù)后眼壓情況，術(shù)后第1wk每天檢查1次，第2wk開始每周檢查1次，以眼壓>21mmHg為標(biāo)準(zhǔn)判定高眼壓。所有研究對象的隨訪時(shí)間以出現(xiàn)高眼壓或滿12wk為止。隨訪時(shí)間截止后，根據(jù)是否出現(xiàn)高眼壓，將研究對象分為高眼壓組和非高眼壓組。

2結(jié)果

2.1非高眼壓組與高眼壓組資料對比本研究共納入研究對象148例148眼，其中非高眼壓組126例126眼(85.1%)，高眼壓組22例22眼(14.9%)。兩組年齡、性別、BMI、合并高血壓、術(shù)前眼壓、白內(nèi)障晶狀體核分級、手術(shù)方式的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，合并糖尿病、高度近視、術(shù)前合并色素膜炎、術(shù)前合并眼外傷及術(shù)中并發(fā)癥的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 非高眼壓組與高眼壓組資料對比

2.2PLG患者白內(nèi)障術(shù)后高眼壓的多因素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示合并糖尿病、高度近視、術(shù)前合并色素膜炎、術(shù)前合并眼外傷及術(shù)中并發(fā)癥是PLG患者白內(nèi)障術(shù)后高眼壓的影響因素，見表2。

表2 PLG患者白內(nèi)障術(shù)后高眼壓的多因素Logistic回歸分析

2.3構(gòu)建預(yù)測PLG患者白內(nèi)障術(shù)后高眼壓的列線圖模型將多因素Logistic回歸分析中所篩選出的影響因素納入列線圖模型，預(yù)測PLG患者白內(nèi)障術(shù)后高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)，見圖1。列線圖中各影響因素所對應(yīng)的線段長短表示該因素對PLG患者白內(nèi)障術(shù)后高眼壓預(yù)測能力的大小。根據(jù)患者的實(shí)際情況，定位其各預(yù)測因素對應(yīng)的線段在評分標(biāo)尺上的位置，之后每個(gè)預(yù)測因素會獲得一個(gè)分值，加和各預(yù)測變量的分值，將所得總分定位于總分軸上，所對應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)可反映PLG患者白內(nèi)障術(shù)后高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示各因素對術(shù)后高眼壓的預(yù)測能力由強(qiáng)到弱依次是術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)前合并色素膜炎、合并眼外傷、合并糖尿病、高度近視。

圖1 預(yù)測PLG患者白內(nèi)障術(shù)后高眼壓的列線圖模型。

2.4列線圖模型的準(zhǔn)確度及有效性評價(jià)對本研究建立的列線圖模型的校準(zhǔn)度和有效性進(jìn)行評價(jià)，其校準(zhǔn)圖見圖2。校正指數(shù)C-index為0.928(95%CI：0.889～0.966)，校準(zhǔn)圖中實(shí)際曲線與理想曲線較為貼合，表明列線圖模型對PLG患者白內(nèi)障術(shù)后高眼壓的預(yù)測情況與實(shí)際情況相符。

圖2 預(yù)測PLG患者白內(nèi)障預(yù)測概率術(shù)后高眼壓的列線圖模型校準(zhǔn)圖。

2.5列線圖模型ROC曲線結(jié)果繪制本研究構(gòu)建的列線圖模型預(yù)測PLG患者白內(nèi)障術(shù)后高眼壓的ROC曲線(圖3)。

圖3 列線圖模型預(yù)測PLG患者白內(nèi)障術(shù)后高眼壓的ROC曲線。

計(jì)算ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.906，95%CI：0.890～0.921，表明該模型預(yù)測能力較強(qiáng)。

3討論

本研究對148例行白內(nèi)障手術(shù)的PLG患者進(jìn)行了為期12wk的隨訪，結(jié)果顯示有22例患者出現(xiàn)高眼壓，發(fā)生率為14.9%。采用列線圖模型對PLG患者白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)高眼壓的影響因素進(jìn)行篩選與排序，結(jié)果顯示各因素對術(shù)后高眼壓的預(yù)測能力由強(qiáng)到弱依次是術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)前合并色素膜炎、合并眼外傷、合并糖尿病及高度近視。術(shù)中并發(fā)癥是預(yù)測術(shù)后高眼壓能力最強(qiáng)的影響因素，包括術(shù)中后囊膜破裂、玻璃體脫出、爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血等，其造成高眼壓的原因可能是：(1)延長手術(shù)時(shí)間，加重手術(shù)創(chuàng)傷及其引發(fā)的炎癥，使炎癥細(xì)胞及炎性滲出物增多，堵塞房水排出管道[5]；(2)術(shù)中止血過程對房水排出系統(tǒng)如鞏膜層血管或房水靜脈血管等造成破壞[6]；(3)器械損傷對房角組織造成傷害，導(dǎo)致小梁網(wǎng)水腫，阻止房水排出[7]；(4)手術(shù)操作或人工晶狀體刺激睫狀突上皮細(xì)胞分泌房水量增加[8]。部分患者甚至出現(xiàn)2種以上并發(fā)癥，更是增大了術(shù)后高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前合并色素膜炎、合并眼外傷、合并糖尿病的患者往往存在血-房水屏障受損，導(dǎo)致術(shù)后非感染性炎癥非常嚴(yán)重，可致使小梁網(wǎng)充血、水腫，炎性物質(zhì)堵塞房角，提升高眼壓風(fēng)險(xiǎn)[9]。另外，眼外傷患者還可能存在前房受損，晶狀體移位或房角挫傷，影響房水排出[10]；糖尿病患者還存在：(1)前房角小梁網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞蛻變脫落或消失，之后逐漸纖維增生變硬，加重房水堵塞[11]；(2)葡萄糖代謝異常，轉(zhuǎn)變?yōu)樯嚼娲嘉镔|(zhì)積聚在晶狀體內(nèi)，造成晶狀體纖維腫脹，關(guān)閉前房[12]；(3)眼內(nèi)血管病變，引起血液循環(huán)障礙，造成局部血液灌注不足，影響毛細(xì)血管通透性[13]等情況，均有可能導(dǎo)致高眼壓的發(fā)生。高度近視的PLG患者眼球壁較薄，因此抗壓能力較差，易出現(xiàn)高眼壓[14]；另外高度近視患者對術(shù)后所用的激素類藥物較為敏感，換用其他藥物后眼壓恢復(fù)正常。張超等[15]分析了白內(nèi)障患者1 258例1 318眼相關(guān)資料，認(rèn)為術(shù)中并發(fā)癥、炎癥反應(yīng)、高度近視、陳舊性色素膜炎、眼外傷、合并糖尿病是白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)后高眼壓的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致；馬雄雄等[16]分析了白內(nèi)障患者792例792眼相關(guān)資料，也認(rèn)為合并高度近視、糖尿病、色素膜炎、眼外傷及術(shù)中并發(fā)癥是白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后激素性高眼壓的危險(xiǎn)因素，然而該研究認(rèn)為年齡是術(shù)后激素性高眼壓的保護(hù)因素，推測該結(jié)論與本研究產(chǎn)生差別的原因與分組方式有關(guān)，因此還需更大數(shù)據(jù)的研究加以證實(shí)。

本研究還存在以下缺點(diǎn)需要改進(jìn)：(1)本研究為單中心研究，且納入樣本量較少，研究對象僅限于我院PLG患者；(2)本研究所納入的相關(guān)因素有限，所篩選出的影響因素可能不夠全面。因此希望以后的研究能夠從多中心納入樣本，擴(kuò)大樣本量，分析更多的相關(guān)因素，以進(jìn)一步確定PLG患者白內(nèi)障術(shù)后高眼壓的影響因素。

綜上所述，PLG患者行白內(nèi)障手術(shù)有患高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)，可影響患者預(yù)后。術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)前合并色素膜炎、合并眼外傷、合并糖尿病、高度近視是PLG患者白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后高眼壓的影響因素。基于各因素所構(gòu)建的列線圖模型具有較強(qiáng)的預(yù)測能力，其AUC值為0.906(0.890～0.921)，可有效協(xié)助臨床醫(yī)師為PLG患者制定個(gè)體化的治療方案，提高其預(yù)后水平。