葉衛(wèi)國(guó)，林 瑤，朱明麗

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

混合性結(jié)締組織病 (MCTD)是一種以血清抗核抗體和抗U1小核糖核蛋白抗體(抗U1-nRNP抗體)高效價(jià)為特征的自身免疫性疾病，其主要特點(diǎn)為具有類似于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及多發(fā)性肌炎/皮肌炎等的臨床混合性表現(xiàn)[1-2]。有報(bào)道，MCTD中10%～30%患者可出現(xiàn)心臟受累，導(dǎo)致右心室肥厚、右心房增大和室間傳導(dǎo)損害等[3]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心源性休克。體外膜肺氧合(ECMO)是近年重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展極為迅速的一項(xiàng)治療手段，其原理是通過(guò)離心泵將血液引到專用管道，經(jīng)膜肺氧合再將血液灌入體內(nèi)，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間替代肺功能和/或心功能，以達(dá)到促進(jìn)患者對(duì)于傳統(tǒng)治療方法無(wú)效的急性可逆性呼吸衰竭和/或循環(huán)衰竭恢復(fù)的目的[4]。2019 年11月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治1例MCTD合并心肌炎心源性休克患者，予行ECMO聯(lián)合血漿置換(PE)治療，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，34歲。因“發(fā)熱乏力2 d，加重伴胸悶1 d”于2019年11月2日晚間入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科?；颊弋a(chǎn)后3個(gè)月余，哺乳期有間斷咳嗽，10月30日晨出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.7 ℃，11月1日出現(xiàn)胸悶、氣急，11月2日晨入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查肌鈣蛋白I為14.56 ng/ml；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，下壁、V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；心臟超聲：右心增大，活動(dòng)減弱，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)25%；治療期平均動(dòng)脈壓(MAP)35～45 mmHg。結(jié)合各項(xiàng)檢查及臨床表現(xiàn)考慮心源性休克，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療，效果不佳，聯(lián)系浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ECMO團(tuán)隊(duì)，予緊急建立靜動(dòng)脈體外膜肺氧合(V-A ECMO)，為進(jìn)一步明確診斷及治療，ECMO建立后由120急送浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科。入科后予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣治療；ECMO維持全身灌注；IABP提升心肌灌注及減輕左心室后負(fù)荷；左西孟旦強(qiáng)心適當(dāng)增加心肌收縮力，左卡尼汀營(yíng)養(yǎng)心肌，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減輕心臟水腫，哌拉西林他唑巴坦和達(dá)托霉素控制感染，并完善相關(guān)病原學(xué)檢查，烏司他丁改善微循環(huán)，同時(shí)輔以護(hù)肝、護(hù)胃、化痰等治療；行連續(xù)腎臟替代療法(CRRT) 治療，減輕容量負(fù)荷，糾正酸中毒。為明確診斷， 11月5日行肺動(dòng)脈CT血管造影(CTPA)和冠狀動(dòng)脈造影，排除了肺栓塞和心肌梗死；11月6日實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果顯示，柯薩奇病毒IgM 陽(yáng)性，自身抗體示：結(jié)合抗體1∶320，抗U1-nRNP抗體陽(yáng)性，干燥綜合征AB兩類抗體(抗SS-A抗體，抗SS-B抗體)均陽(yáng)性，補(bǔ)體C3(免疫散射比濁法測(cè)定)0.383 g/L，補(bǔ)體C4 0.082 g/L，抗核抗體(抗Sm抗體)陰性?；颊呒韧懈稍锞C合征病史8年，結(jié)合MCTD診斷及治療指南[5]，全院多學(xué)科診療(MDT)討論考慮患者目前為MCTD活動(dòng)期致慢性心肌損傷，合并感染等急性誘因所致心肌炎，最終導(dǎo)致心源性休克。為此，ECMO治療同時(shí)，11月6日調(diào)整注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療用量，輔以靜脈用丙種免疫球蛋白治療，為了清除產(chǎn)生免疫病理的抗原、抗體、免疫復(fù)合物以及各種炎性介質(zhì)等，遂行PE治療。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的治療及護(hù)理，11月8日患者自主尿量達(dá)2 500 ml/d，無(wú)嚴(yán)重酸堿失衡，予停用CRRT；11月12日在ECMO治療235 h測(cè)LVEF為45%，心功能恢復(fù)良好，予撤離ECMO；11月13日在機(jī)械通氣治療11 d后撤離有創(chuàng)性呼吸機(jī)治療；11月14日IABP輔助12 d后撤離IABP治療；11月20日在PE治療7次、使用甲潑尼龍琥珀酸鈉和丙種免疫球蛋白治療2周后復(fù)查補(bǔ)體C3為0.634 g/L、補(bǔ)體C4為0.168 g/L，心臟超聲顯示LVEF為51%，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科繼續(xù)治療?；颊邇?nèi)分泌科治療8 d，生命體征穩(wěn)定，復(fù)測(cè)LVEF為51%，復(fù)查補(bǔ)體C3為0.789 g/L、 補(bǔ)體C4為0.376 g/L，11月29日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 密切監(jiān)測(cè)病情及血流動(dòng)力學(xué)變化

2.1.1做好意識(shí)的評(píng)估

患者ECMO治療期間雖需給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，但因發(fā)病期間存在低血壓及低灌注情況，易導(dǎo)致腦灌注不足，誘發(fā)患者意識(shí)改變，甚至昏迷。因此，定時(shí)評(píng)估患者意識(shí)及瞳孔情況，關(guān)注腦氧供、腦氧耗及腦功能恢復(fù)，持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)，按醫(yī)囑予丙戊酸鈉抗癲癇，同時(shí)關(guān)注瞳孔情況，警惕腦出血等發(fā)生。本例患者治療期間雙瞳孔大小無(wú)異常，對(duì)光反射正常；腦電圖持續(xù)監(jiān)測(cè)24 h顯示無(wú)腦低氧表現(xiàn)；入院第2天晨停鎮(zhèn)靜劑行喚醒試驗(yàn)，評(píng)估意識(shí)無(wú)異常；丙戊酸鈉使用24 h后停用，整個(gè)治療期間患者無(wú)抽搐情況。

2.1.2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)情況

本例患者ECMO建立后，血流動(dòng)力學(xué)極度不穩(wěn)定，心臟一度處于蠕動(dòng)狀態(tài)，LVEF為15%，加上ECMO逆向血流作用與患者自身心臟僅存的微小的前向血流相互效應(yīng)，使得患者自主脈壓差<5 mmHg，基本為平流血流灌注，因此做好患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是關(guān)鍵。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、心律、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、MAP、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、血乳酸值等指標(biāo)。為保證臟器灌注，通過(guò)調(diào)節(jié)ECMO轉(zhuǎn)速維持流量在4.5 L/min，使用去甲腎上腺素適當(dāng)提高外周血管張力，維持MAP在70～80 mmHg；為增加心肌灌注、降低左心室后負(fù)荷、變平流血流灌注為搏動(dòng)性血流灌注，繼續(xù)予IABP治療；因考慮患者左心功能差，適當(dāng)增加心肌收縮力而又不增加耗氧，予左西孟旦強(qiáng)心治療，同時(shí)聯(lián)合艾司洛爾控制心室率在80～100 次/min；每半小時(shí)記錄生命體征及ECMO轉(zhuǎn)速、流量等；記錄每小時(shí)尿量，計(jì)算4 h出入量，通過(guò)輸液泵控制輸液速度以及CRRT治療進(jìn)行精細(xì)化液體管理；每日行床旁心臟超聲，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化。本例患者在11月12日(ECMO治療230 h)后心功能明顯改善，血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，未使用血管活性藥物情況下MAP達(dá)80 mmHg，自主脈壓差達(dá)30 mmHg，予下調(diào)ECMO流量至2.5 L/min，為ECMO下機(jī)做好了充分準(zhǔn)備。當(dāng)日傍晚，ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)235 h后成功撤機(jī)，撤機(jī)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和譫妄的管理與實(shí)施

2.2.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的實(shí)施

為減輕患者對(duì)病情的恐懼焦慮以及各類導(dǎo)管帶給患者的疼痛及不適感，根據(jù)中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2018)[6]采用程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)患者行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理。按醫(yī)囑予瑞芬太尼及力月西鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，維持鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表 (RASS)[7]評(píng)分白天0～-1分，夜間-2～-3分，維持行為疼痛量表(BPS)[8]評(píng)分≤3分。對(duì)患者實(shí)時(shí)使用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)，控制BIS值在65～80，根據(jù)BIS值隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑用量。本例患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間未出現(xiàn)極度躁動(dòng)或鎮(zhèn)靜過(guò)深或由鎮(zhèn)靜劑引起的嚴(yán)重低血壓等情況。

2.2.2譫妄的評(píng)估

本例患者ECMO治療及機(jī)械通氣期間配合度較好，停鎮(zhèn)靜劑拔除氣管插管次日，出現(xiàn)不配合治療情況。因此，通過(guò)ICU意識(shí)模糊法(CAM-ICU)[9]對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性的譫妄篩查，初步考慮患者由鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物蓄積及日夜顛倒引起的輕度譫妄情況，通過(guò)減輕環(huán)境中嘈雜的聲音、協(xié)助患者建立白天黑夜概念等來(lái)幫助患者更好地休息，以提高患者的舒適度。本例患者經(jīng)上述處理，氣管插管拔除第3天譫妄癥狀明顯緩解。

2.3 ECMO管理及并發(fā)癥的預(yù)防

2.3.1做好ECMO管道固定及儀器運(yùn)行監(jiān)測(cè)

建立ECMO管道定時(shí)巡查單，妥善固定ECMO管道，置管處予3-0外科縫線固定，置管下方襯墊無(wú)菌紗布，防止發(fā)生壓力性損傷。同時(shí)，予3M膠布將管道固定于大腿內(nèi)側(cè)，避免管道扭曲、打折，每日床邊X線胸片評(píng)估ECMO置管位置。ECMO儀器運(yùn)行監(jiān)測(cè)及參數(shù)的調(diào)節(jié)是ECMO運(yùn)行期間所需要關(guān)注的重要環(huán)節(jié)[10]。本例患者ECMO儀器使用的是CARDIOHELP離心泵，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ECMO轉(zhuǎn)速、流量、引血端壓力(PV)、回血端壓力(PA)、血紅蛋白、ScvO2等值。每小時(shí)監(jiān)測(cè)及記錄以上參數(shù)，觀察轉(zhuǎn)速與流量是否相匹配，引血端負(fù)值是否過(guò)大等情況。本例患者在ECMO治療第3天晚間，ECMO儀器PV負(fù)值過(guò)大報(bào)警，同時(shí)引血端管路抖管明顯，考慮血容量不夠，予快速補(bǔ)充琥珀明膠液250 ml后好轉(zhuǎn)。

2.3.2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理ECMO相關(guān)并發(fā)癥

2.3.2.1 抗凝相關(guān)并發(fā)癥

ECMO治療需行全身肝素抗凝，既要避免各部位出血，也要防止膜肺血栓形成。護(hù)理重點(diǎn)是嚴(yán)格控制活化凝血時(shí)間(ACT)，無(wú)相關(guān)部位或器官出血時(shí)維持ACT在180～200 s，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)目標(biāo)值60～80 s。本例患者ACT控制穩(wěn)定的難點(diǎn)在于行ECMO同時(shí)每日行PE治療，第1次行PE結(jié)束后2 h，ACT從192 s降至137 s，而且加大肝素用量后4 h內(nèi)仍較難維持在180～200 s水平，分析可能是由于PE時(shí)大量新鮮血漿進(jìn)入體內(nèi)，而肝素用量未相應(yīng)增大所造成。后6次PE治療開(kāi)始時(shí)即刻增大肝素用量，增加肝素2～4 mg/h，PE結(jié)束時(shí)肝素速率調(diào)整至原先水平，ACT均能穩(wěn)定于180～200 s水平。本例患者經(jīng)上述處理后，整個(gè)治療階段ECMO置管處偶有滲血情況，加強(qiáng)換藥及局部壓迫后置管處滲血好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)呼吸道、消化道等器官出血情況。

2.3.2.2 下肢缺血及血栓形成

下肢缺血是ECMO治療并發(fā)癥中除出血外較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[11]。在ECMO置管側(cè)下肢血液供應(yīng)及靜脈血液回流將受到不同程度的影響，即引起末端肢體缺血，表現(xiàn)為足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)筋膜間隔綜合征導(dǎo)致肢體缺血性壞死。其發(fā)生的主要原因?yàn)镋CMO引血管與灌注管口徑過(guò)大，插管方式不正確，血栓形成等。故ECMO上機(jī)后，至少每小時(shí)評(píng)估患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)，下肢皮膚溫度、顏色，有無(wú)腫脹等情況。本例患者心源性休克，床旁B超評(píng)估血管條件后留置21 Fr引血管、17 Fr灌注管，ECMO上機(jī)后轉(zhuǎn)速3 100轉(zhuǎn)/min情況下，PV-67 mmHg，PA 98 mmHg，流量達(dá)4.5 L/min，評(píng)估雙下肢動(dòng)靜脈搏動(dòng)尚可；而在ECMO運(yùn)行4 h，護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者左下肢皮膚溫度低、末梢出現(xiàn)花斑狀，立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生床旁預(yù)留置左側(cè)股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注管，因B超評(píng)估血管條件差，請(qǐng)血管外科行左下肢局部切開(kāi)留置股淺動(dòng)脈灌注管，左下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，缺血癥狀改善。ECMO下機(jī)第3天，本例患者主訴左側(cè)肢體輕度麻木感，行血管CTA檢查：左側(cè)髂股動(dòng)脈閉塞，予局麻下行左側(cè)股動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)，術(shù)后輔以甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，患者肢體麻木感消失，活動(dòng)度良好。

2.3.2.3 感染

本例患者M(jìn)CTD活動(dòng)期，需大劑量激素沖擊治療，機(jī)體免疫力低下，另外各類侵入性管道多，ECMO機(jī)、IABP機(jī)、呼吸機(jī)等使用均是感染的高危因素。因此，患者實(shí)行保護(hù)性隔離，專人管理，加強(qiáng)手衛(wèi)生；及時(shí)觀察置管部位有無(wú)滲出情況；觀察患者體溫變化，監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑合理使用抗生素；改善患者全身狀況，予以營(yíng)養(yǎng)支持治療，提高患者機(jī)體免疫力。本例患者入院時(shí)即出現(xiàn)雙肺感染情況，予抗生素及振動(dòng)排痰、霧化吸入等治療后好轉(zhuǎn)。

2.4 PE的護(hù)理

為減少侵入性導(dǎo)管數(shù)，患者行PE治療，血管通路直接連接在ECMO環(huán)路上，PE引血端通過(guò)預(yù)先留置好的三通連接在膜肺后的ECMO回血端處，PE回血端連接在膜肺前端的三通處。PE治療需醫(yī)護(hù)共同配合，整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，連接時(shí)需要雙人操作。因PE血管通路連接在ECMO環(huán)路上，導(dǎo)致PE的PV為正值(傳統(tǒng)治療血管通路連接在靜脈置管處,PE的PV為負(fù)值)，故上機(jī)前醫(yī)生先設(shè)置好PE治療參數(shù)及重設(shè)機(jī)器報(bào)警范圍。醫(yī)護(hù)共同確認(rèn)ECMO及PE管路連接方式無(wú)誤及連接處緊密無(wú)氣泡，先啟動(dòng)PE治療機(jī)器，再打開(kāi)三通閥門，引血過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，防止一過(guò)性低血壓情況。因PE需要大量(每次約1 500 ml)異體血漿，易發(fā)生輸血等不良反應(yīng)，因此PE過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，注意患者的面色，尿量、尿色變化，有無(wú)溶血癥狀等，同時(shí)重視患者的主訴，如心慌、瘙癢等，警惕血漿變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生[12]。本例患者7次PE過(guò)程均未發(fā)生低血壓、血漿相關(guān)變態(tài)反應(yīng)、溶血等不良反應(yīng)。

3 小結(jié)

MCTD起病隱匿，病情復(fù)雜多樣，缺乏特異性，誤診率較高，常合并心肌炎、心包炎、心力衰竭、心源性休克等心臟相關(guān)性癥狀，在發(fā)生嚴(yán)重心源性休克而傳統(tǒng)治療手段無(wú)效時(shí)，為維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可實(shí)施ECMO治療，以維持重要臟器灌注。明確診斷后及時(shí)結(jié)合激素、免疫抑制劑或行PE治療。護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情及血流動(dòng)力學(xué)變化，做好患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄管理，重視ECMO治療的管理及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，做好PE的護(hù)理，以促進(jìn)患者康復(fù)。