黃素素，陳香萍，羅維嘉，何雪花

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

在危重患者救治中，氣管插管所建立的人工氣道是患者最重要的“生命管”之一，能夠?yàn)榛颊咄夤┭?、保護(hù)肺功能、改善內(nèi)環(huán)境等提供最佳條件[1]。但由于氣管插管帶給患者不同程度的不適感以及醫(yī)療操作不當(dāng)?shù)仍?，常?dǎo)致非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation，UE)的發(fā)生。國(guó)外報(bào)道氣管插管非計(jì)劃性拔管(unplanned endotracheal extubation，UEE)的發(fā)生率在0.4%～24.4%[2]，國(guó)內(nèi)為0.7%～22.9%[3]。UEE一旦發(fā)生，常導(dǎo)致患者循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，甚至造成患者窒息死亡[4]。因此，如何識(shí)別UEE發(fā)生的影響因素并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，保證氣管插管患者的生命安全，已成為護(hù)理安全管理中的一項(xiàng)重要課題。本文就UEE的相關(guān)概念、影響因素及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行綜述，旨在為臨床開(kāi)展UEE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工作提供參考。

1 相關(guān)概念界定

UE最早由Coppolo等[5]提出，指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除。1998年，Betbese等[6]進(jìn)一步將UE定義為拔管時(shí)機(jī)尚未成熟時(shí)，患者自行拔除導(dǎo)管以及醫(yī)護(hù)人員實(shí)施醫(yī)療和護(hù)理操作時(shí)意外拔管。2011年，Jarachovie等[7]重新對(duì)UE做了界定，未再?gòu)?qiáng)調(diào)拔管時(shí)機(jī)是否成熟。UEE是由UE概念延伸而來(lái)，是指氣管插管在非計(jì)劃時(shí)間內(nèi)意外脫落，包括患者無(wú)意或故意自行拔除氣管插管，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施各種醫(yī)療操作時(shí)意外脫管，以及其他非人為因素導(dǎo)致的意外拔管[7]。

2 UEE相關(guān)影響因素

2.1 患者因素

2.1.1性別

吳見(jiàn)安等[8]調(diào)查顯示，男性患者UEE發(fā)生率為5.2%，是女性患者(2.2%)的2.36倍。葛向煜等[9]通過(guò)對(duì)23項(xiàng)有關(guān)UEE危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)男性患者UEE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于女性患者(OR=1.82)。表明性別是UEE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)因子。

2.1.2年齡

Preet等[10]對(duì)322例ICU氣管插管患者展開(kāi)回顧性調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)共有34例患者發(fā)生UEE，其中64.71%患者年齡≥40歲。李琴等[11]對(duì)445例危重患者氣管插管意外拔管現(xiàn)況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)40～60歲、>60歲的患者分別占到所有UEE患者的28.57%和64.29%。表明中高齡是發(fā)生UEE的危險(xiǎn)因素。

2.1.3意識(shí)狀態(tài)

Cho等[12]通過(guò)Kaplan-Meier檢驗(yàn)和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析，發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄的患者最容易發(fā)生UEE，其相對(duì)危險(xiǎn)度最高(OR=30.6)。Silva等[13]通過(guò)Meta分析，發(fā)現(xiàn)高格拉斯哥昏迷評(píng)分的患者容易發(fā)生UEE(OR=1.8)。表明意識(shí)水平是發(fā)生UEE的重要預(yù)測(cè)因素。

2.1.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

Murray等[14]研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜不充分是UEE的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。Tanios等[15]通過(guò)對(duì)3組氣管插管患者實(shí)施不同鎮(zhèn)靜策略的干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)未使用鎮(zhèn)靜組與間歇使用鎮(zhèn)靜組的UEE發(fā)生率均高于連續(xù)使用鎮(zhèn)靜組，表明鎮(zhèn)靜水平是發(fā)生UEE的重要預(yù)測(cè)因子。陳英等[16]通過(guò)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛護(hù)理，將UEE發(fā)生率由原來(lái)的4.36%降至1.50%，提示疼痛是發(fā)生UEE的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)疼痛管理可以有效預(yù)防UEE的發(fā)生。

2.1.5機(jī)械通氣時(shí)間

朱姝芹[17]通過(guò)對(duì)UEE患者和計(jì)劃性拔管患者的機(jī)械通氣時(shí)間進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)UEE患者的平均機(jī)械通氣時(shí)間為(7.8±2.8)d，明顯高于計(jì)劃性拔管患者的(3.5±2.2)d。Lee等[18]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d是UEE的危險(xiǎn)因素(OR=1.52)。表明長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣是UEE的風(fēng)險(xiǎn)因素，如何縮短氣管插管患者的機(jī)械通氣時(shí)間是預(yù)防UEE發(fā)生的關(guān)鍵。

2.1.6其他因素

Chuang等[19]研究結(jié)果顯示，患有慢性阻塞性肺疾病、醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸道感染等疾病的患者更容易發(fā)生UEE，這可能與該類疾病患者需長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管有關(guān)。嚴(yán)芳琴等[20]研究表明88.79%氣管插管患者遭受中重度緊張、恐懼、抑郁等精神壓力，這些負(fù)面心理問(wèn)題不僅影響患者對(duì)疾病治療的信心，而且顯著降低患者的合作依從性，增加UEE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 醫(yī)護(hù)人員因素

2.2.1約束不當(dāng)

宋秀嬋等[21]研究顯示，發(fā)生UEE不良事件的患者中，高達(dá)75%是由于醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行有效約束引起的。而Aw等[22]研究發(fā)現(xiàn)，80%氣管插管患者是在已使用身體約束的情況下發(fā)生UE。目前對(duì)于是否使用身體約束還存在爭(zhēng)議，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)同在結(jié)合評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)和鎮(zhèn)靜水平的基礎(chǔ)上，正確合理使用身體約束能夠預(yù)防UEE的發(fā)生[21,23]。

2.2.2插管與固定方式

葛向煜等[9]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口氣管插管較于經(jīng)鼻氣管插管造成UEE的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.13，這主要與經(jīng)口氣管插管對(duì)患者咽喉部刺激大、經(jīng)口氣管插管不易固定、口腔護(hù)理難度較大等有關(guān)。胡偉等[24]對(duì)傳統(tǒng)膠布加牙墊固定法(對(duì)照組)和氣管插管固定器固定法(實(shí)驗(yàn)組)進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)使用氣管插管固定器能有效預(yù)防氣管導(dǎo)管移位和UE(Z=3.50，P<0.01)。

2.2.3拔管時(shí)機(jī)

Ai等[25]研究發(fā)現(xiàn)拔管延遲是UEE發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因子。在2019年版預(yù)防成人經(jīng)口UEE護(hù)理專家共識(shí)[26]中，專家指出臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每日判斷患者的呼吸功能變化，及早識(shí)別氣管插管拔管指征并及時(shí)撤機(jī)，從而減少UEE不良事件的發(fā)生。

2.2.4工作經(jīng)驗(yàn)及操作技能缺乏

張傳來(lái)等[27]對(duì)UEE不良事件中的當(dāng)班護(hù)士情況進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)21例發(fā)生UEE的患者中，85.71%是由ICU工作年限不足5年的護(hù)士管理，這可能與低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)以及未能正確評(píng)估氣管導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)等有關(guān)。石俊[28]認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)是導(dǎo)致UEE發(fā)生的重要原因。醫(yī)護(hù)人員在為患者實(shí)施翻身、吸痰、床旁便攜式X線檢查等醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)，常常未留出足夠的安全長(zhǎng)度而導(dǎo)致過(guò)度牽拉氣管導(dǎo)管，從而發(fā)生UEE不良事件。

2.2.5健康宣教不到位

Aydogan等[29]通過(guò)對(duì)氣管插管患者的健康教育情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在68例UEE事件中，高達(dá)45例(66.18%)患者及家屬不清楚氣管插管維護(hù)注意事項(xiàng)，15例(22.06%)為部分了解，僅有8例(11.76%)為非常了解。張琳等[30]研究顯示，應(yīng)用健康教育路徑能有效增強(qiáng)健康宣教效果，提高患者的依從性，從而減少UEE不良護(hù)理事件的發(fā)生。提示健康宣教不到位是導(dǎo)致UEE發(fā)生的重要原因，如何提高健康宣教有效性是臨床預(yù)防UEE的中心環(huán)節(jié)。

2.3 導(dǎo)管因素

2.3.1氣管導(dǎo)管型號(hào)及材質(zhì)

Lin等[31]研究表明，氣管導(dǎo)管管徑>8.0 mm或<7.0 mm是發(fā)生UEE的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為當(dāng)導(dǎo)管管徑過(guò)細(xì)時(shí)，容易造成氣管導(dǎo)管脫管；當(dāng)導(dǎo)管管徑過(guò)粗時(shí)，則容易造成患者不耐受而自行拔管。此外，韓艷等[32]發(fā)現(xiàn)含有螺旋式加強(qiáng)絲或不銹鋼絲的氣管導(dǎo)管，容易受患者牙齒擠壓而變形變窄，從而導(dǎo)致人工氣道堵塞，引發(fā)患者自行拔管。

2.3.2氣囊漏氣或充氣不足

當(dāng)氣管插管氣囊出現(xiàn)漏氣或充氣不足等安全隱患時(shí)，容易造成氣管導(dǎo)管移位甚至發(fā)生UEE。毛麗潔等[33]研究顯示，91例UEE中，1例由于長(zhǎng)時(shí)間置管導(dǎo)致氣囊漏氣引發(fā)UEE，2例由于氣囊充氣不足等問(wèn)題而發(fā)生UEE，表明氣囊漏氣或充氣不足是UEE發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.4 其他因素

杜紅霞等[34]研究認(rèn)為夜班、交接班、撤機(jī)階段、鎮(zhèn)靜藥減量階段等均是UEE發(fā)生的高危時(shí)間段，這可能與高危時(shí)間段護(hù)理人力資源不足、患者意識(shí)狀態(tài)異常等有關(guān)。此外Cho等[12]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ICU護(hù)士照顧2例以上危重患者時(shí)，更容易發(fā)生UEE。

3 UEE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究現(xiàn)狀

目前有關(guān)UEE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究尚處于起步階段。2015年，張曉靜等[35]通過(guò)臨床實(shí)踐調(diào)研等方法，共篩選出5個(gè)UE核心評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別為意識(shí)、精神、情緒狀態(tài)，有無(wú)約束，舒適度，固定方式和健康宣教。該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系對(duì)每個(gè)核心指標(biāo)的內(nèi)涵和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)做了具體界定，對(duì)臨床具有一定指導(dǎo)作用，但該體系僅從患者因素方面考慮相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏系統(tǒng)性和全面性。Song等[36]在患者因素的基礎(chǔ)上，增加了護(hù)理人員因素，構(gòu)建了包含2個(gè)一級(jí)指標(biāo)和16個(gè)二級(jí)指標(biāo)的“ICU患者UE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”，該體系進(jìn)一步完善UE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，但尚未考慮組織管理等因素對(duì)UE的影響。金環(huán)等[37]通過(guò)對(duì)35名臨床專家進(jìn)行2輪Delphi專家函詢，構(gòu)建了“UE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”，并結(jié)合決策試驗(yàn)與評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室方法對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的影響度、被影響度、中心度和原因度進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)操作方法等10個(gè)因素為原因因素；撤機(jī)拔管等9個(gè)因素為結(jié)果因素，但研究尚未對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重值測(cè)算。2020年，黃素素等[38]通過(guò)Delphi專家函詢法等構(gòu)建了“成年氣管插管患者UE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”，該體系從患者因素、家屬因素、醫(yī)護(hù)人員因素、導(dǎo)管因素和系統(tǒng)因素5個(gè)方面，系統(tǒng)全面地評(píng)價(jià)UEE風(fēng)險(xiǎn)，且研究對(duì)5個(gè)一級(jí)指標(biāo)和13個(gè)二級(jí)指標(biāo)分別進(jìn)行權(quán)重值測(cè)算，系統(tǒng)科學(xué)地對(duì)UEE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)進(jìn)行量化，對(duì)臨床實(shí)踐具有重要指導(dǎo)意義。

4 結(jié)語(yǔ)

UEE發(fā)生的影響因素包括患者因素、醫(yī)護(hù)人員因素、導(dǎo)管因素等，有關(guān)UEE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系主要從患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員、導(dǎo)管和系統(tǒng)等方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。但目前UEE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系存在評(píng)價(jià)指標(biāo)不具體、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)尚未量化等問(wèn)題，需要研究人員進(jìn)一步對(duì)UEE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中各指標(biāo)的測(cè)量方法和標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行界定，研制UEE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)量表并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，且開(kāi)展UEE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)測(cè)研究，為科學(xué)評(píng)價(jià)UEE風(fēng)險(xiǎn)水平，提高臨床護(hù)理管理質(zhì)量提供參考依據(jù)。