黃素素，陳香萍，羅維嘉，何雪花

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

在危重患者救治中，氣管插管所建立的人工氣道是患者最重要的“生命管”之一，能夠為患者通氣供氧、保護肺功能、改善內(nèi)環(huán)境等提供最佳條件[1]。但由于氣管插管帶給患者不同程度的不適感以及醫(yī)療操作不當?shù)仍?，常導致非計劃性拔?unplanned extubation，UE)的發(fā)生。國外報道氣管插管非計劃性拔管(unplanned endotracheal extubation，UEE)的發(fā)生率在0.4%～24.4%[2]，國內(nèi)為0.7%～22.9%[3]。UEE一旦發(fā)生，常導致患者循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，甚至造成患者窒息死亡[4]。因此，如何識別UEE發(fā)生的影響因素并進行風險評價，保證氣管插管患者的生命安全，已成為護理安全管理中的一項重要課題。本文就UEE的相關(guān)概念、影響因素及相關(guān)風險評價指標體系進行綜述，旨在為臨床開展UEE風險評價工作提供參考。

1 相關(guān)概念界定

UE最早由Coppolo等[5]提出，指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將導管拔除。1998年，Betbese等[6]進一步將UE定義為拔管時機尚未成熟時，患者自行拔除導管以及醫(yī)護人員實施醫(yī)療和護理操作時意外拔管。2011年，Jarachovie等[7]重新對UE做了界定，未再強調(diào)拔管時機是否成熟。UEE是由UE概念延伸而來，是指氣管插管在非計劃時間內(nèi)意外脫落，包括患者無意或故意自行拔除氣管插管，醫(yī)護人員實施各種醫(yī)療操作時意外脫管，以及其他非人為因素導致的意外拔管[7]。

2 UEE相關(guān)影響因素

2.1 患者因素

2.1.1性別

吳見安等[8]調(diào)查顯示，男性患者UEE發(fā)生率為5.2%，是女性患者(2.2%)的2.36倍。葛向煜等[9]通過對23項有關(guān)UEE危險因素的病例對照研究進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)男性患者UEE發(fā)生風險顯著高于女性患者(OR=1.82)。表明性別是UEE發(fā)生風險的重要預測因子。

2.1.2年齡

Preet等[10]對322例ICU氣管插管患者展開回顧性調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)共有34例患者發(fā)生UEE，其中64.71%患者年齡≥40歲。李琴等[11]對445例危重患者氣管插管意外拔管現(xiàn)況進行分析，發(fā)現(xiàn)40～60歲、>60歲的患者分別占到所有UEE患者的28.57%和64.29%。表明中高齡是發(fā)生UEE的危險因素。

2.1.3意識狀態(tài)

Cho等[12]通過Kaplan-Meier檢驗和Cox比例風險模型分析，發(fā)現(xiàn)躁動、譫妄的患者最容易發(fā)生UEE，其相對危險度最高(OR=30.6)。Silva等[13]通過Meta分析，發(fā)現(xiàn)高格拉斯哥昏迷評分的患者容易發(fā)生UEE(OR=1.8)。表明意識水平是發(fā)生UEE的重要預測因素。

2.1.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

Murray等[14]研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜不充分是UEE的主要風險因素。Tanios等[15]通過對3組氣管插管患者實施不同鎮(zhèn)靜策略的干預研究，發(fā)現(xiàn)未使用鎮(zhèn)靜組與間歇使用鎮(zhèn)靜組的UEE發(fā)生率均高于連續(xù)使用鎮(zhèn)靜組，表明鎮(zhèn)靜水平是發(fā)生UEE的重要預測因子。陳英等[16]通過實施標準化鎮(zhèn)痛護理，將UEE發(fā)生率由原來的4.36%降至1.50%，提示疼痛是發(fā)生UEE的危險因素，加強疼痛管理可以有效預防UEE的發(fā)生。

2.1.5機械通氣時間

朱姝芹[17]通過對UEE患者和計劃性拔管患者的機械通氣時間進行比較分析，發(fā)現(xiàn)UEE患者的平均機械通氣時間為(7.8±2.8)d，明顯高于計劃性拔管患者的(3.5±2.2)d。Lee等[18]研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣時間≥5 d是UEE的危險因素(OR=1.52)。表明長時間機械通氣是UEE的風險因素，如何縮短氣管插管患者的機械通氣時間是預防UEE發(fā)生的關(guān)鍵。

2.1.6其他因素

Chuang等[19]研究結(jié)果顯示，患有慢性阻塞性肺疾病、醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸道感染等疾病的患者更容易發(fā)生UEE，這可能與該類疾病患者需長時間留置氣管導管有關(guān)。嚴芳琴等[20]研究表明88.79%氣管插管患者遭受中重度緊張、恐懼、抑郁等精神壓力，這些負面心理問題不僅影響患者對疾病治療的信心，而且顯著降低患者的合作依從性，增加UEE發(fā)生風險。

2.2 醫(yī)護人員因素

2.2.1約束不當

宋秀嬋等[21]研究顯示，發(fā)生UEE不良事件的患者中，高達75%是由于醫(yī)護人員未進行有效約束引起的。而Aw等[22]研究發(fā)現(xiàn)，80%氣管插管患者是在已使用身體約束的情況下發(fā)生UE。目前對于是否使用身體約束還存在爭議，但國內(nèi)外學者普遍認同在結(jié)合評估患者意識狀態(tài)和鎮(zhèn)靜水平的基礎(chǔ)上，正確合理使用身體約束能夠預防UEE的發(fā)生[21,23]。

2.2.2插管與固定方式

葛向煜等[9]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口氣管插管較于經(jīng)鼻氣管插管造成UEE的相對危險度為2.13，這主要與經(jīng)口氣管插管對患者咽喉部刺激大、經(jīng)口氣管插管不易固定、口腔護理難度較大等有關(guān)。胡偉等[24]對傳統(tǒng)膠布加牙墊固定法(對照組)和氣管插管固定器固定法(實驗組)進行對照實驗研究，發(fā)現(xiàn)使用氣管插管固定器能有效預防氣管導管移位和UE(Z=3.50，P<0.01)。

2.2.3拔管時機

Ai等[25]研究發(fā)現(xiàn)拔管延遲是UEE發(fā)生的重要預測因子。在2019年版預防成人經(jīng)口UEE護理專家共識[26]中，專家指出臨床醫(yī)護人員應每日判斷患者的呼吸功能變化，及早識別氣管插管拔管指征并及時撤機，從而減少UEE不良事件的發(fā)生。

2.2.4工作經(jīng)驗及操作技能缺乏

張傳來等[27]對UEE不良事件中的當班護士情況進行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)21例發(fā)生UEE的患者中，85.71%是由ICU工作年限不足5年的護士管理，這可能與低年資護士工作經(jīng)驗不足、缺乏風險意識以及未能正確評估氣管導管風險等有關(guān)。石俊[28]認為醫(yī)護人員操作不當是導致UEE發(fā)生的重要原因。醫(yī)護人員在為患者實施翻身、吸痰、床旁便攜式X線檢查等醫(yī)療護理操作時，常常未留出足夠的安全長度而導致過度牽拉氣管導管，從而發(fā)生UEE不良事件。

2.2.5健康宣教不到位

Aydogan等[29]通過對氣管插管患者的健康教育情況進行分析，發(fā)現(xiàn)在68例UEE事件中，高達45例(66.18%)患者及家屬不清楚氣管插管維護注意事項，15例(22.06%)為部分了解，僅有8例(11.76%)為非常了解。張琳等[30]研究顯示，應用健康教育路徑能有效增強健康宣教效果，提高患者的依從性，從而減少UEE不良護理事件的發(fā)生。提示健康宣教不到位是導致UEE發(fā)生的重要原因，如何提高健康宣教有效性是臨床預防UEE的中心環(huán)節(jié)。

2.3 導管因素

2.3.1氣管導管型號及材質(zhì)

Lin等[31]研究表明，氣管導管管徑>8.0 mm或<7.0 mm是發(fā)生UEE的危險因素。分析其原因可能為當導管管徑過細時，容易造成氣管導管脫管；當導管管徑過粗時，則容易造成患者不耐受而自行拔管。此外，韓艷等[32]發(fā)現(xiàn)含有螺旋式加強絲或不銹鋼絲的氣管導管，容易受患者牙齒擠壓而變形變窄，從而導致人工氣道堵塞，引發(fā)患者自行拔管。

2.3.2氣囊漏氣或充氣不足

當氣管插管氣囊出現(xiàn)漏氣或充氣不足等安全隱患時，容易造成氣管導管移位甚至發(fā)生UEE。毛麗潔等[33]研究顯示，91例UEE中，1例由于長時間置管導致氣囊漏氣引發(fā)UEE，2例由于氣囊充氣不足等問題而發(fā)生UEE，表明氣囊漏氣或充氣不足是UEE發(fā)生的潛在風險因素。

2.4 其他因素

杜紅霞等[34]研究認為夜班、交接班、撤機階段、鎮(zhèn)靜藥減量階段等均是UEE發(fā)生的高危時間段，這可能與高危時間段護理人力資源不足、患者意識狀態(tài)異常等有關(guān)。此外Cho等[12]研究發(fā)現(xiàn)，當ICU護士照顧2例以上危重患者時，更容易發(fā)生UEE。

3 UEE風險評價指標體系研究現(xiàn)狀

目前有關(guān)UEE風險評價指標體系的研究尚處于起步階段。2015年，張曉靜等[35]通過臨床實踐調(diào)研等方法，共篩選出5個UE核心評價指標，分別為意識、精神、情緒狀態(tài)，有無約束，舒適度，固定方式和健康宣教。該風險評價指標體系對每個核心指標的內(nèi)涵和評價標準做了具體界定，對臨床具有一定指導作用，但該體系僅從患者因素方面考慮相關(guān)風險評價指標，缺乏系統(tǒng)性和全面性。Song等[36]在患者因素的基礎(chǔ)上，增加了護理人員因素，構(gòu)建了包含2個一級指標和16個二級指標的“ICU患者UE風險評價指標體系”，該體系進一步完善UE風險評價，但尚未考慮組織管理等因素對UE的影響。金環(huán)等[37]通過對35名臨床專家進行2輪Delphi專家函詢，構(gòu)建了“UE風險評價指標體系”，并結(jié)合決策試驗與評價實驗室方法對各風險評價指標的影響度、被影響度、中心度和原因度進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)操作方法等10個因素為原因因素；撤機拔管等9個因素為結(jié)果因素，但研究尚未對各風險評價指標進行權(quán)重值測算。2020年，黃素素等[38]通過Delphi專家函詢法等構(gòu)建了“成年氣管插管患者UE風險評價指標體系”，該體系從患者因素、家屬因素、醫(yī)護人員因素、導管因素和系統(tǒng)因素5個方面，系統(tǒng)全面地評價UEE風險，且研究對5個一級指標和13個二級指標分別進行權(quán)重值測算，系統(tǒng)科學地對UEE風險評價進行量化，對臨床實踐具有重要指導意義。

4 結(jié)語

UEE發(fā)生的影響因素包括患者因素、醫(yī)護人員因素、導管因素等，有關(guān)UEE風險評價指標體系主要從患者、家屬、醫(yī)護人員、導管和系統(tǒng)等方面進行風險評價。但目前UEE風險評價指標體系存在評價指標不具體、風險評價尚未量化等問題，需要研究人員進一步對UEE風險評價指標體系中各指標的測量方法和標準值進行界定，研制UEE相關(guān)風險評價量表并進行信效度檢驗，且開展UEE風險評價指標體系的實測研究，為科學評價UEE風險水平，提高臨床護理管理質(zhì)量提供參考依據(jù)。