李慧彬,王婷婷,張延輝,王振海

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院骨一科,黑龍江 牡丹江 157011)

骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為困擾老年患者的重要原因之一,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,骨質(zhì)疏松癥是以全身骨量減少,骨小梁密度降低、骨質(zhì)脆性增加的全身性骨骼疾病,主要表現(xiàn)為全身骨骼的疼痛,重者導(dǎo)致骨折,最常見的則為OVCF[1]。OVCF具有較高的臨床發(fā)病率,多見于絕經(jīng)后的女性和老年男性患者[2],主要癥狀為腰背部疼痛,疼痛一般無神經(jīng)根癥狀,但有時可表現(xiàn)為腹部或肋間疼痛,翻身或活動時為甚,嚴(yán)重影響患者的日常生活。OVCF困擾著大多數(shù)老年人,保守治療需長時間臥床制動,存在下肢靜脈血栓形成、肺部感染、褥瘡形成等并發(fā)癥,不利于患者家屬的護(hù)理,且臥床可以造成骨質(zhì)進(jìn)一步疏松的惡性循環(huán),預(yù)后較差。手術(shù)治療可恢復(fù)椎體高度,給予骨折椎體堅強(qiáng)固定,術(shù)后早期即可下床活動,能有效減輕疼痛,減少并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量。針對老年OVCF,目前臨床常用的手術(shù)方式主要為PVP和PKP,即向病椎內(nèi)填充骨水泥[3],研究表明,椎體成形術(shù)能明顯減輕約75%～90%OVCF患者的疼痛癥狀[4]。下面就介紹一下兩者的相關(guān)問題。

1 PVP及PKP的發(fā)展

1984年法國神經(jīng)放射醫(yī)生Galibert和Deramong為治療椎體血管瘤首先用穿刺針向椎體內(nèi)注射骨水泥,取得良好的臨床效果,并將該手術(shù)方式命名為經(jīng)皮椎體成形術(shù)[5]。1990年Deramong首次將經(jīng)PVP應(yīng)用于治療OVCF并獲得了滿意的止痛及椎體強(qiáng)化效果,開創(chuàng)了治療此類骨折的新道路。1994年Wong和Reiley等在PVP的基礎(chǔ)上,設(shè)計球囊,開創(chuàng)了PKP,使椎體高度恢復(fù)進(jìn)一步改善,并逐漸開始應(yīng)用于臨床[6]。直到1999年P(guān)VP才被我國應(yīng)用,由東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院放射科專家滕皋軍主任醫(yī)師在國內(nèi)率先開展,此后在PVP全國范圍內(nèi)廣泛開展。PVP與PKP在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者時無絕對禁忌癥,但其相對禁忌癥主要包括患者凝血功能障礙、身體或局部急性感染、合并較多疾病不能耐受手術(shù)、椎弓根或椎體后緣骨折、椎體骨折伴有神經(jīng)癥狀、椎體壓縮程度大于椎體高度的四分之三等[7]。

2 PVP與PKP的止痛作用機(jī)制

目前針對PVP與PKP的止痛作用機(jī)制尚未完全明確,可能與以下因素有關(guān)(主要包括力學(xué)的、熱學(xué)的及化學(xué)的因素)：(1)病椎在注入骨水泥后,椎體硬度和強(qiáng)度恢復(fù),骨水泥與骨小梁之間形成緊密的微觀絞索,消除了微動[8]。(2)甲基丙烯酸甲酯單體(PMMA)有對病椎周圍神經(jīng)末稍有細(xì)胞毒性作用。(3)PMMA在聚合過程中產(chǎn)生高熱,可使病椎周圍神經(jīng)末梢及炎性因子失活[9]。(4)穿刺使病椎內(nèi)淤血向外滲出,可適當(dāng)降低病椎內(nèi)壓,也可能是止痛的原因之一。

3 PVP及PKP的發(fā)展現(xiàn)狀

3.1 PVP經(jīng)過多年的發(fā)展,PVP已經(jīng)成為各醫(yī)院的常規(guī)手術(shù),即使各基層縣醫(yī)院也普遍開展,其主要分為單側(cè)椎弓根穿刺與雙側(cè)椎弓根穿刺,兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。單側(cè)穿刺注射骨水泥：骨水泥分布不對稱,彌散程度欠佳,病椎雙側(cè)強(qiáng)度不對稱,易造成非穿刺側(cè)骨折或塌陷,但手術(shù)時間較短,熟練者可快速完成手術(shù),并且術(shù)者和患者接受射線較少。雙側(cè)穿刺入路可確保骨水泥對稱分布于椎體內(nèi),進(jìn)而提高椎體穩(wěn)定度,但其手術(shù)時間較長。有研究表明兩者只是在彌散程度上有明顯區(qū)別,其在止痛效果及術(shù)后椎體回復(fù)情況無明顯差別,但是單側(cè)穿刺注射骨水泥手術(shù)時間更短,術(shù)者及患者接受更少的射線,因此在臨床工作中,要根據(jù)患者的自體情況及術(shù)者的偏好選擇合適的方式[10]。PVP僅通過體位復(fù)位直接向椎體內(nèi)注射骨水泥,雖然對椎體骨折患者起到較好的止痛效果,但其對椎體高度的恢復(fù)有限,因此逐步出現(xiàn)了PKP[11]。

3.2 PKP與PVP相比優(yōu)點(diǎn)：除減少或消除疼痛外,還更好的恢復(fù)椎體高度,改善或預(yù)防脊柱后凸畸形,且骨水泥滲漏的發(fā)生率明顯降低[12]。PKP在治療OVCF時,通過球囊的撐開作用使椎體高度更進(jìn)一步得到恢復(fù),因此術(shù)后患者脊柱的crobb 角較PVP改善明顯,尤其是保守治療一段時間后又采取手術(shù)治療的患者。目前主要包括球囊系統(tǒng)與網(wǎng)袋系統(tǒng),前者通過球囊的撐開作用,形成病椎中央的空腔區(qū),增大病椎周圍的骨小梁密度,可起到阻止骨水泥向椎體外滲漏的作用,但是由于骨小梁受壓致密,阻礙了骨水泥與之交叉連接,導(dǎo)致微觀絞索減少,因此對抗剪切力能力下降,可能造成病椎再次骨折[3,13]；而網(wǎng)袋系統(tǒng)則由于網(wǎng)袋存在較小的網(wǎng)眼結(jié)構(gòu),既能保證注射骨水泥壓力較低時不向椎體外滲漏,又能保證灌注壓力達(dá)到一定程度時骨水泥可通過網(wǎng)眼外溢到周圍骨小梁間隙內(nèi),與之形成致密的微觀絞索,達(dá)到加固椎體的作用,因而對抗剪切力也較球囊系統(tǒng)更為強(qiáng)大,且能有效減少骨水泥的滲漏并在一定程度上恢復(fù)椎體高度,但是由于網(wǎng)袋的存在,其彌散程度相比稍差[14]。與PVP相比,患者的花費(fèi)要多,然而,有研究發(fā)現(xiàn),PVP與PKP在治療OVCF時,其術(shù)后第一天VAS疼痛評分及患者滿意度無明顯差異,但在椎體后凸改善程度及椎體高度恢復(fù)方面,PKP較PVP效果更明顯[7]。

4 PVP及PKP的并發(fā)癥分析

隨著PVP與PKP臨床應(yīng)用的不斷增加,其手術(shù)并發(fā)癥也逐漸引起臨床工作者的重視,其常見并發(fā)癥如下。

4.1 神經(jīng)損傷Majd[15]等人通過對術(shù)后患者的追蹤調(diào)查,發(fā)現(xiàn)部分患者因骨水泥滲漏而產(chǎn)生神經(jīng)損傷癥狀,后經(jīng)過神經(jīng)阻滯癥狀得以緩解。原因分析：神經(jīng)損傷的原因可分為穿刺損傷及骨水泥滲漏造成的損傷。穿刺過程中進(jìn)針角度偏大存在損傷神經(jīng)根的可能,若病椎后緣破裂,骨水泥可向椎管內(nèi)滲漏,造成相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。預(yù)防及處理措施：最初進(jìn)入不多于5mm,進(jìn)針點(diǎn)硬度異常要透視,術(shù)前CT可大致測量椎弓根的寬度以及進(jìn)針角度及深度,做到心中有數(shù)。除此之外,注射骨水泥是要時刻注意骨水泥走向,防止其向椎管內(nèi)滲漏。

4.2 骨水泥滲漏PVP與PKP發(fā)生骨水泥滲漏是最常見的并發(fā)癥,可高達(dá)72.5%,骨折程度越嚴(yán)重,滲漏風(fēng)險越大[16]。骨水泥可沿著靜脈竇、骨折裂縫及椎體周圍滋養(yǎng)靜脈向四周滲漏,但大多數(shù)骨水泥滲漏是無癥狀的,但如果滲漏到椎管將是不可逆的災(zāi)難[17]。原因分析：骨水泥滲漏與骨水泥稀薄、注射壓力過高、手術(shù)顯影差不能觀察骨水泥走向等有關(guān)。預(yù)防及處理措施：完善術(shù)前評估,脊柱CT重建能直觀明確的了解病椎后緣是否破裂,如發(fā)現(xiàn)存在后緣破裂,注射骨水泥時需格外小心,邊透視邊注射,時刻注意骨水泥的走向。調(diào)制骨水泥時不能太稀薄,需嚴(yán)格按照比例進(jìn)行調(diào)制,骨水泥太稀薄在高壓注射狀態(tài)下易發(fā)生骨水泥滲漏,將骨水泥調(diào)至拉絲狀,注入椎體后不易發(fā)生滲漏。針對無癥狀的骨水泥滲漏,即骨水泥向椎間盤、椎旁軟組織或椎旁靜脈中滲漏時,無需特殊處理。但是一旦骨水泥向椎管內(nèi)滲漏,需急診切開取出骨水泥,防止更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

4.3 定位錯誤定位錯誤是一個相對低級的錯誤,一旦發(fā)生易引起醫(yī)患糾紛,不好與患者及家屬溝通。原因分析：術(shù)者不夠耐心細(xì)致,有些患者經(jīng)過體位復(fù)位,椎體壓縮并不明顯,此時定位更需認(rèn)真仔細(xì)。預(yù)防及處理措施：術(shù)前一定要完善骨折部位的核磁共振(MRI)檢查,切勿單行X線檢查,就盲目手術(shù),遇見定位不明時,需耐心仔細(xì),觀察相鄰階段的椎體形態(tài),以此作為參考,或透視骶骨、肋骨以此作為參考進(jìn)行定位。

4.4 肺部栓塞Hulme[17]等人報道了肺栓塞的發(fā)生率,PVP肺栓塞的發(fā)生率約0.6%,而PKP肺栓塞的發(fā)生率僅0.01%。原因分析：由于注射骨水泥時壓力過高或骨水泥注射過多造成其向椎旁靜脈內(nèi)滲漏。預(yù)防及處理措施：應(yīng)完善系統(tǒng)的影像學(xué)檢查,需要胸外科醫(yī)生進(jìn)行處理,包括藥物治療和抗凝治療,Romain Naud[18]等人研究顯示利伐沙班抗凝治療6個月可緩解癥狀。

4.5 鄰椎骨折鄰椎骨折約占新發(fā)椎體骨折的30%～60%。原因分析：主要與基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松癥有關(guān),病椎行椎體成型術(shù)后,此椎體硬度相對其他骨質(zhì)疏松的椎體較強(qiáng),因此病椎相鄰椎體較易骨折。國內(nèi)有學(xué)者研究表明臨近椎體骨折的發(fā)生率與骨水泥注射率、骨密度、性別等有密切關(guān)系[19]。預(yù)防及處理措施：術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松治療,可有效降低此并發(fā)癥的發(fā)生率,有研究表明,術(shù)后聯(lián)合雙膦酸鹽類藥物應(yīng)用可提高患者骨密度,減少此并發(fā)癥的發(fā)生率[20]。

4.6 術(shù)后疼痛原因分析：可能與手術(shù)操作過程不細(xì)致,注射骨水泥壓力過高,骨水泥刺激導(dǎo)致的炎性反應(yīng)或穿刺造成的肌肉損傷有關(guān)。處理措施：用非甾體抗炎藥治療,一般2～5 d內(nèi)疼痛即可緩解。

4.7 感染術(shù)后感染可能是術(shù)區(qū)局部傷口感染,也可能是感染經(jīng)穿刺通道擴(kuò)散至椎旁軟組織,進(jìn)而累及椎體、椎間盤甚至椎管等,但由于現(xiàn)在手術(shù)室無菌條件的改進(jìn)及術(shù)者無菌觀念的不斷加深,感染的發(fā)生率極低。原因分析：感染與患者自身的一些條件有關(guān),如患者使用免疫抑制劑,患有糖尿病,自身肥胖,患者身體局部或全身性的感染等均可能造成術(shù)后感染,當(dāng)然無菌操作不嚴(yán)格也是感染的重要原因之一。預(yù)防及處理措施：有學(xué)者使用抗生素骨水泥或骨水泥內(nèi)摻入抗生素,在一定程度上能夠預(yù)防椎體內(nèi)感染,但是最重要的預(yù)防感染的措施為嚴(yán)格無菌操作,術(shù)后適當(dāng)給予抗生素應(yīng)用,以預(yù)防感染。早期感染可給予抗生素應(yīng)用,如不能控制需及時進(jìn)行清創(chuàng),防止感染進(jìn)一步加重。

4.8 肋骨骨折肋骨骨折是相對少見的并發(fā)癥,原因分析：患者本身骨質(zhì)疏松,加之穿刺過程中用力擠壓胸廓,造成肋骨骨折。預(yù)防及處理措施：穿刺過程中使用小錘將穿刺針輕輕敲入,規(guī)范操作,切勿使用暴力。

5 總結(jié)

隨著脊柱3D導(dǎo)航技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)及新的手術(shù)材料及器械的不斷發(fā)展,PVP及PKP的發(fā)展會越來越精準(zhǔn),術(shù)前CT可精確測量椎弓根的寬度,并大致測量進(jìn)針角度及深度,良好的術(shù)前規(guī)劃與良好的骨水泥技術(shù),能有效減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。