孫夢(mèng)偉,李彩娟,劉 楊,楊婉瑩

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院,黑龍江 牡丹江 157011)

腦卒中是一種急性腦血管疾病,由于腦部血管突然破裂或血管阻塞導(dǎo)致血液回流大腦受阻而引起腦組織損傷的一組疾病,因其有著發(fā)病率、致殘率高等特點(diǎn),逐漸成為威脅人類生命健康的主要疾病之一。隨著醫(yī)療水平的提高,卒中患者死亡率顯著下降,但多數(shù)患者仍存有許多后遺癥及并發(fā)癥[1-2]。其中神經(jīng)源性環(huán)咽肌痙攣在腦卒中并發(fā)癥中占有很高的比例[3],有研究表明[4]腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%,其中由于腦干損傷引起的環(huán)咽肌失弛緩癥發(fā)病率高達(dá)80%,這嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后的生活質(zhì)量。第一時(shí)間評(píng)估此類患者吞咽困難情況便顯得尤為重要,而目前所公認(rèn)評(píng)估吞咽困難的方法如VFSS、哇田飲水試驗(yàn)和功能性經(jīng)口攝食量表等,因其存在電離輻射、受患者體位因素及患者主觀因素影響等特點(diǎn),在日常臨床應(yīng)用中存在一定的局限性。與之相比,超聲作為一種無創(chuàng)、無輻射的檢查手段,可具體測(cè)量患者吞咽時(shí)頸前結(jié)構(gòu)的變化,避免了患者自身的主觀性。同時(shí)擁有高頻探頭的床旁超聲簡單易攜,可客觀評(píng)估出長期臥床、行動(dòng)不便患者吞咽困難的情況。另外在神經(jīng)源性吞咽困難治療方面,對(duì)比以往的有創(chuàng)操作,在超聲引導(dǎo)下行微創(chuàng)治療可最大程度減少因治療而帶來的副損傷。故本文從腦卒中后引起的環(huán)咽肌痙攣所致吞咽困難方面進(jìn)行闡述,同時(shí)使用超聲作為輔助工具,為因此疾病而困擾的患者提供一種新的診療方案。

1 環(huán)咽肌的基本介紹

1.1 環(huán)咽肌解剖及功能介紹人體的咽是指口腔、鼻腔之后食管以上的空腔器官,是飲食和呼吸的共同通道。其中主要負(fù)責(zé)咽腔收縮的肌肉叫做咽縮肌,自上而下分別是咽上縮肌、咽中縮肌和咽下縮肌。咽下縮肌最下橫行肌肉纖維組成環(huán)咽肌[5],該肌肉屬于食管上括約肌(upper esophageal sphincter,UES)的主要組成部分。正常呼吸通氣時(shí),環(huán)咽肌處于收縮狀態(tài),阻止氣體進(jìn)入食管,同時(shí)也有效減少了咽喉返流的發(fā)生,而在吞咽過程中該肌肉又反射性放松從而令食團(tuán)通過[6-7],完成食物從入口到吞咽的一系列過程。

1.2 環(huán)咽肌功能障礙(cricopharyngeal dysfunction,CPD)CPD是由于各種原因引起食管上端括約肌高壓、低壓及松弛異常,引起口咽部食團(tuán)的咽下困難,其中以環(huán)咽肌失弛緩(cricopharyngeal achalasia)為典型的臨床表現(xiàn),作為腦干卒中后常見的并發(fā)癥[8],環(huán)咽肌痙攣是指吞咽時(shí)環(huán)咽肌放松不協(xié)調(diào)或處于高張力狀態(tài),進(jìn)而導(dǎo)致食物難以下咽進(jìn)入食管,同時(shí)也增加了食物殘留、滲漏和誤吸入氣管的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

2 超聲在環(huán)咽肌痙攣評(píng)估上的應(yīng)用

2.1 超聲評(píng)估咽側(cè)壁運(yùn)動(dòng)咽壁自內(nèi)向外,由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜構(gòu)成,其肌層由環(huán)形的咽上、中、下縮肌組成,收縮時(shí)可將食團(tuán)推入食管。腦卒中后使得大腦皮層失去對(duì)咽縮肌的控制,彼此間配合失衡,食團(tuán)難以通過咽下縮肌,使食團(tuán)停滯在咽腔,引起誤吸等一系列并發(fā)癥[10-11],而超聲作為一種無創(chuàng)的檢查技術(shù),可在二維圖像上直觀的評(píng)估咽側(cè)壁的運(yùn)動(dòng)情況。該技術(shù)早在上世紀(jì)九十年代便有國外學(xué)者開展研究,Miller[12]等研究者利用超聲技術(shù)評(píng)估吞咽時(shí)咽側(cè)壁的運(yùn)動(dòng)情況,通過使用M型超聲測(cè)量咽側(cè)壁運(yùn)動(dòng)幅度及運(yùn)動(dòng)時(shí)間,但此項(xiàng)研究僅僅用于觀察正常人的吞咽情況,并未體現(xiàn)腦卒中后患者咽側(cè)壁的運(yùn)動(dòng)變化情況。而在Kim的研究中[13]使用超聲來評(píng)估正常人與腦卒中患者咽側(cè)壁的運(yùn)動(dòng)情況,避免傳統(tǒng)測(cè)壓法及肌電圖僅能檢測(cè)咽部壓力變化而無法直觀顯示解剖結(jié)構(gòu),同時(shí)與吞咽造影檢查相比較,結(jié)果表明吞咽困難患者咽側(cè)壁的運(yùn)動(dòng)平均位移(0.937±0.427) cm小于正常人咽側(cè)壁運(yùn)動(dòng)平均位移(1.309±0.397) cm,并且在超聲和吞咽造影技術(shù)上該指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此,通過超聲顯示咽側(cè)壁的運(yùn)動(dòng)程度來時(shí)實(shí)評(píng)估吞咽困難患者咽縮肌的痙攣程度是一種切實(shí)可行的方法。

2.2 超聲評(píng)估舌骨-甲狀軟骨距離咽部抬高是誘發(fā)環(huán)咽肌松弛的重要因素之一,也是臨床檢查中評(píng)估吞咽功能的常用方法[14]。正常情況下喉咽往往充滿氣體,使用超聲評(píng)價(jià)喉運(yùn)動(dòng)往往會(huì)受到聲影干擾而無法準(zhǔn)確的定量評(píng)估。而Huang等研究者[15]使用超聲定位舌骨及甲狀軟骨強(qiáng)回聲來測(cè)量靜息及吞咽時(shí)二者之間的距離,正常人吞咽時(shí)舌骨-甲狀軟骨的平均距離(1.67±0.18) cm小于卒中后吞咽困難患者吞咽時(shí)二者之間的平均距離(2.26±0.59) cm,兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并計(jì)算出正常人縮短率(47.20±4.90)%顯著高于卒中后吞咽困難患者縮短率(34.00±10.90)%。這一點(diǎn)在Kuhl等人的研究中也得到證實(shí)[16],使用超聲測(cè)量兩組人群靜息及吞咽時(shí)的舌骨-甲狀軟骨的距離,計(jì)算正常人縮短率(61.00±3.00)%大于吞咽困難患者縮短率(42.00±10.00)%,最后觀測(cè)甲狀軟骨和舌骨來輕松測(cè)量喉嚨的抬高水平。在最新的國內(nèi)研究中,黃格朗等研究者[17]使用超聲來測(cè)量舌骨-甲狀軟骨距離,得出結(jié)局測(cè)量指標(biāo)驗(yàn)證了上述結(jié)論,同時(shí)分析超聲所得結(jié)局指標(biāo)與吞咽功能造影(VFSS)評(píng)分的相關(guān)性,通過相關(guān)性分析證明該測(cè)值與 VFSS評(píng)分無明顯差異。通過以上研究表明經(jīng)超聲顯示腦卒中患者吞咽時(shí)舌骨到甲狀軟骨距離及縮短率減少,進(jìn)而使喉咽抬高受限,誘發(fā)環(huán)咽肌松弛的刺激減低。因此,該指標(biāo)可間接診斷卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致的吞咽困難。

3 超聲在環(huán)咽肌痙攣治療上的應(yīng)用

3.1 超聲引導(dǎo)肉毒素治療環(huán)咽肌痙攣肉毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素,具有麻痹神經(jīng)肌肉的功能,從而起到松解肌肉痙攣的目的[18]。依據(jù)其功能肉毒素在多方面領(lǐng)域都有所應(yīng)用,其中最常見是治療面部痙攣及緩解神經(jīng)痛等[19-20]?？紤]到其毒副作用,故需準(zhǔn)確的將肉毒素注射到相應(yīng)環(huán)咽肌區(qū)域,從而做到最大程度減少醫(yī)源性損傷。相比常規(guī)體表定位及傳統(tǒng)CT定位,超聲具有無輻射、可視化等優(yōu)點(diǎn)。正如溫紅梅、馬超等研究者[21-22]所開展的研究,經(jīng)超聲聯(lián)合球囊定位環(huán)咽肌并通過彩色多普勒顯示目標(biāo)區(qū)域周圍血管和神經(jīng)走行,確認(rèn)合適進(jìn)針路徑并對(duì)該肌肉注射肉毒素,從而解除該肌肉的痙攣,達(dá)到緩解吞咽困難癥狀的結(jié)果。試驗(yàn)結(jié)果表明患者治療1～2周后功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale,FOIS)分級(jí)提高,環(huán)咽肌開放程度改善且與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,類似研究在國外也有學(xué)者開展[23]。經(jīng)超聲引導(dǎo)肉毒素治療神經(jīng)源性環(huán)咽肌痙攣在安全性和可重復(fù)性方面均經(jīng)得起驗(yàn)證。

3.2 超聲引導(dǎo)氣囊擴(kuò)張治療環(huán)咽肌痙攣球囊導(dǎo)尿管是一種常用的醫(yī)療器材,主要用于急、慢性尿潴留及術(shù)后無法自行排尿的患者,隨著醫(yī)療水平進(jìn)步,球囊導(dǎo)尿管也逐漸應(yīng)用在其他領(lǐng)域,其中之一便是使用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張神經(jīng)源性環(huán)咽肌痙攣[24]。該技術(shù)早在本世紀(jì)初便有國內(nèi)外學(xué)者開始研究,經(jīng)過十多年研究發(fā)展,該技術(shù)已逐漸成為卒中后治療吞咽困難的常規(guī)手段,通過在患者用力吞咽時(shí)牽拉球囊,以機(jī)械擴(kuò)張的方式來緩解環(huán)咽肌痙攣,經(jīng)過多次重復(fù)練習(xí),改善患者吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性,重新建立吞咽反射的神經(jīng)通路[25]。但由于每次擴(kuò)張都需要盲穿,且每次擴(kuò)張完畢都需重新將導(dǎo)尿管拔出再行插入,不可避免增加了誤入氣道的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)醫(yī)生提拉球囊時(shí)完全憑借主觀感覺,缺乏一定的客觀性,而使用超聲聯(lián)合球囊擴(kuò)張不僅可以直觀動(dòng)態(tài)顯示球囊經(jīng)過環(huán)咽肌的整個(gè)過程,時(shí)實(shí)觀察環(huán)咽肌痙攣的緩解程度且每次操作完不需將導(dǎo)尿管拔出,可重復(fù)操作,降低了誤入氣道的風(fēng)險(xiǎn),縮短了操作時(shí)間,切實(shí)提升了患者的舒適度[26]。相比創(chuàng)傷較大的環(huán)咽肌切開術(shù),此方法具有無創(chuàng)、操作簡單及風(fēng)險(xiǎn)性小等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 超聲評(píng)估電子針灸治療環(huán)咽肌痙攣療效針灸療法是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要部分,目前針灸療法已廣泛運(yùn)用于許多臨床科室的治療,該療法主要通過針刺的方式來刺激體表穴位,通過全身的經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)來調(diào)整氣血和腑臟功能[27]。根據(jù)不同疾病所選擇的針刺穴位及刺針也都不盡相同,例如在治療神經(jīng)源性環(huán)咽肌痙攣中,使用電子針灸可以興奮該肌肉的相關(guān)神經(jīng)纖維,從而緩解肌肉的痙攣程度,改善吞咽困難的癥狀[28]。陸紅梅的研究表明對(duì)神經(jīng)源性吞咽困難患者行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合電子針灸刺激治療,最后患者VFSS評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均有所改善[29]。而在阮傳亮的研究中采用電子針灸治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩,經(jīng)一段時(shí)間治療后使用高頻肌骨超聲觀測(cè)咽側(cè)壁活動(dòng)度來判斷患者吞咽困難的緩解情況,最后試驗(yàn)結(jié)果表明行電子針灸治療后患者咽側(cè)壁運(yùn)動(dòng)幅度明顯提升[30]。在該研究中使用高頻超聲作為一種觀測(cè)指標(biāo),避免X線吞唄造影的輻射性,準(zhǔn)確評(píng)價(jià)治療效果,為評(píng)價(jià)腦卒中患者吞咽困難治療的預(yù)后情況提供了一種新方式。

4 問題與展望

隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步,超聲也逐漸融入到更多領(lǐng)域,超聲成像因其有著方便、快捷及無輻射等優(yōu)點(diǎn),并且可多次重復(fù)檢查,在日常臨床工作中廣為應(yīng)用,尤其是高頻的肌骨超聲,對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的分辨率顯著提升,能夠清晰淺表肌肉、軟組織及神經(jīng)的病變,無論是在超聲的介入引導(dǎo)還是治療評(píng)估上都發(fā)揮著重要作用。隨著心腦血管疾病發(fā)病率逐年提高,由腦卒中引發(fā)環(huán)咽肌痙攣所致吞咽困難的患者也越發(fā)增多,針對(duì)該疾病的診療方法也是多種多樣,而超聲作為一種無創(chuàng)、可視的評(píng)估手段在此方面也發(fā)揮了重要作用。早在上世紀(jì)末,便有國外學(xué)者使用高頻超聲來測(cè)量咽側(cè)壁運(yùn)動(dòng)幅度及運(yùn)動(dòng)時(shí)間,但本研究僅測(cè)量了正常人數(shù)值[13]。Kim等研究者在此研究的基礎(chǔ)上測(cè)量出腦卒中后吞咽困難患者咽側(cè)壁運(yùn)動(dòng)情況明顯小于正常人,結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查可推斷出部分患者腦卒中后支配頸前肌群的相應(yīng)神經(jīng)元受損,患者頸前肌群運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)致使整體吞咽困難障礙。正如Huang、Kuhl等研究者通過使用高頻超聲測(cè)量腦卒中后吞咽困難患者及正常人靜息及吞咽時(shí)的舌骨-甲狀軟骨距離并計(jì)算二者之間縮短率,結(jié)果顯示前者縮短率大于后者,這一結(jié)果也正好證實(shí)了上述推論。同時(shí)溫紅梅、馬超等研究者[22-23]使用高頻超聲來取代體表定位及CT定位等方式,實(shí)時(shí)可靠的為下一步臨床介入治療作好鋪墊,使微創(chuàng)治療真正做到無創(chuàng)、可視。綜上所述,在本篇文章中介紹了高頻超聲在卒中后環(huán)咽肌痙攣的應(yīng)用價(jià)值,為其診斷及治療提供了一種新思路,使“可視化診療”成為可能。

但由于頸部細(xì)微結(jié)構(gòu)較多,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜難辨,故往往需要超聲醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)來進(jìn)行操作及評(píng)估,使得高頻超聲在此疾病中體現(xiàn)出其應(yīng)用價(jià)值。